从非升论治升麻的历史沿革

从非升论治升麻的历史沿革

升麻是临床上常用的药物。这是三叶草科植物的几种植物，它们具有升麻、大麻和普通根的特点。兴安升麻、柴胡、肯定叶麻、高羊茅或三叶草科胡克（turcz.）的干燥根。现代中药学认为升麻味辛,性微甘、微寒,归肺、脾、胃、大肠经,将升麻的功效归纳为解表透疹、清热解毒、升举阳气。升麻作为药物使用首载于《神农本草经》,临床沿用至今已有2000多年历史,对其功效的认识存在一个历史演变的过程。1大麻广告的历史发展1.1升麻功效成分考秦汉时期的《神农本草经》将升麻列为中品,谓升麻“味甘、平。解百毒,杀百精老物殃鬼,辟温疫、瘴气、邪气、蛊毒。”说明当时升麻已作为清解温热毒邪之药而应用,并未提出其升举阳气之功。与之同时代的张仲景之《伤寒论》与《金匮要略》中用升麻为主药者共3方。如升麻鳖甲汤(升麻二两,当归一两,蜀椒一两,甘草半两,雄黄半两,炙鳖甲一片),治“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血”;又以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒方,治“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。”阴阳毒皆为感受时邪疫毒所致,升麻在方中发挥的作用皆以清热解毒为主,与《神农本草经》对升麻功效的认识是一致的。从魏晋南北朝到唐代,对升麻功效的认识仍以清热解毒为主。本草方面,魏晋时期的《名医别录》谓其“味苦,微寒,无毒。主解毒入口皆吐出,中恶腹痛,时气毒疠,头痛寒热,风肿诸毒,喉痛口疮。”唐·甄权《药性论》称升麻“主治小儿风惊痫,时气热疾,能治口齿风蛪肿疼,牙根浮烂恶臭,热毒脓血,除心肺风毒热,壅闭不通,口疮烦闷,疗痈肿豌豆疮”,并提出具体的外用方法“水煎绵沾拭疮上”。临床应用方面,升麻发挥清热解毒之功,既有内服,亦有外用。如葛洪《肘后方》用升麻蜜煎,时时饮之,或水煎,绵沾拭洗之,治“天行发斑疮,头面及身,须灾周匝,状如火疮,皆戴白浆,……此恶毒之气所为。”唐·孙思邈《千金要方》载升麻膏(升麻、白薇、漏芦、连翘、芒硝、黄芩、蛇衔、枳实、栀子、蒴藋,先用水浸半日,再以猪膏煎,令水气尽,去渣膏成),敷患处,治丹毒、热疮。宋代,由升麻所组方剂更为丰富,所治病证亦较广泛。官修大型方书《圣惠方》《圣济总录》《太平惠民和剂局方》所载方剂用升麻者颇多,但升麻在方中发挥的功效总以清热解毒为主,如《圣惠方》载升麻散(升麻、葛根、前胡、牙硝、麦冬、大腹皮、黄芩、知母、赤芍、炙甘草、玄参、犀角屑)治“伤寒,身体疼痛,头面如火,心胸烦躁,背膊壅闷,不思饮食。”值得注意的是,宋代医家已认识到升麻的透疹之功,开始将升麻用于麻疹的治疗。代表方当首推《太平惠民和剂局方》升麻葛根汤(升麻、葛根、芍药、甘草),该方功能解肌透疹,治“大人、小儿时气温疫,头痛发热,肢体烦疼,及疮疹已发及未发。”升麻既可解肌透疹,又能清热解毒,与葛根相配,轻扬升散,通行肌表内外,对疹毒欲透未透,病势向外者,能因势利导,故为透达疹毒的常用组合。1.2现代中医家对升麻进行认识金元医家特别是以张元素为代表的易水学派医家,受宋代理学“格物致知”思潮的影响,大兴药物奏效原理探求之风,以药物形、色、气、味、体为主干,利用气化、运气和阴阳五行学说,建立了一整套法象药理模式,并发扬药物气味厚薄理论,首倡升降浮沉、归经学说。张元素所著《医学启源》设“药类法象”专篇,提出“药有气味厚薄,升降浮沉主治之法,各各不同”,后分“风升生”、“热浮长”、“湿化成”、“燥降收”、“寒沉藏”五大部分详述各味药物的性味、功用、主治。升麻载于“风升生”部分,说明此药具有发散、升举之性。并从归经的角度,明确指出升麻为“足阳明胃、足太阴脾引经药”,强调“若补其脾胃,非此为引用不能补”,说明认识到升麻升举脾胃阳气之效。同时又提出“若得葱白、香芷之类,亦能走手阳明、太阳,能解肌肉间热,此手足阳明经伤风之药也”,明确归纳出升麻的解肌发表之功,亦为现代《中药学》教材将升麻列为解表药提供了依据。《医学启源》将升麻的功效归纳为四点,曰“其用有四:手足阳明引经一也,升阳于至阴之下二也,阳明经分头痛三也,去风邪在皮肤及至高之上四也。”虽有四点,但总不离升阳与解表两大方面,而其中又更突出其升举脾胃阳气之功,这在张元素的高徒——李东垣所创制的新方中得到充分的体现,补中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、陈皮、柴胡、升麻)即为其代表。补中益气汤功能补中益气、升阳举陷,乃是治疗脾虚气陷及气虚发热证的常用方剂,后世医家均突出升麻、柴胡在方中的升阳举陷作用,如明·李时珍《本草纲目》谓:“升麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋虚弱,元气虚馁及劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也”,清·罗美《古今名医方论》曰:“胃中清气下沉,用升麻、柴胡气之轻而味之薄者,引胃气以上腾,复其本位,便能升浮以行生长之令矣。”黄芪与升麻、柴胡相配,已成为补气升阳的经典药对,李东垣所创益胃汤、升阳汤、升阳顺气汤等均用此药对,同时对后世医家对补气升阳法的运用亦产生了巨大的影响。但凡治疗气虚清阳不升证候之方,多宗补中益气汤立意或由该方加减衍化而成。明·张介宾治疗气虚下陷,血崩血脱,亡阳垂危之证的举元煎,即由黄芪、人参、白术、甘草、升麻、柴胡组成;清·张锡纯用治胸中大气下陷的升陷汤,亦仿补中益气汤之义,重用黄芪配伍升麻、柴胡以升大气之陷,再合知母之凉润以制黄芪之温,配桔梗以载药上达胸中。升麻升举阳气之功在明清时期进一步得以确认,李时珍《本草纲目》释升麻名为“其叶似麻,其性上升”。1.3关于升麻功效的认识诚如前述,从秦汉到唐宋的漫长过程中,医家对升麻功效的认识总以清热解毒立论,《神农本草经》虽谓其“味甘、平”,但时隔不久的《名医别录》即又称其“味苦,微寒”。随着金元医家提出升麻具有升举阳气的功效后,对其性味的认识也悄然发生变化。《医学启源》引《主治秘要》语:“性温味辛,气味俱薄,浮而升,阳也”,对升麻药性的认识已开始由凉向温转化。而至清代,随着温病学派的兴起,对升麻可谓已到如畏洪水猛兽的境地。清代温病大家吴鞠通在《温病条辨》中,多次提到对温病的治疗应慎用或忌用升麻。如对温病发疹,提到前人“喜用柴、升,取其升发之义”,但“不知温病多见于春夏发生之候,天地之气,有升无降,岂用再以升药升之乎?且经谓‘冬不藏精,春必病温’,是温病之人,下焦精气久已不固,安庸再升其少阳之气,使下竭上厥乎?”又如以普济消毒饮去柴胡、升麻治疗大头瘟,提出“去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也,说者谓其引经,亦甚愚矣!凡药不能直走本经者,方用引经药作引,此方皆系轻药,总走上焦,开天气,肃肺气,岂须用升、柴直升经气耶?”吴鞠通之所以慎用升麻,乃基于其对阴液的顾护。温为阳邪,最易化燥,“留得一分津液,即有一分生机”,因此他特别强调温病始终以救阴精为主,确立了养阴清热的基本大法。若滥用升提发散之品,会造成对阴液的耗伤。由此可见,以吴鞠通为代表的温病医家畏用升麻,也是基于金元医家对升麻升举阳气和解表发散功效的认识,并将其作为治疗温病出现不良反应的依据。综上所述,医家对升麻功效的认识有一个古今演变的过程,而在演变的过程中又出现了对立面,甚至可以用从“消防员”到“纵火犯”的蜕变来比喻。从秦汉到唐宋,对升麻功效的认识以清热解毒为主,以“非升”立论,此时升麻扮演的是“消防员”角色;金元以降,对升麻功效的认识突出其能升举阳气;而到清代,温病医家已畏惧升麻的升提发散之性,认为升麻会加重热势的扩散,会造成阴液的耗伤,此时的升麻可谓已沦为“纵火犯”了。2麻醉剂的历史发展2.1升麻功效的药代动力学研究中药是在中医药理论指导下认识和使用的药物,方药现代研究也离不开中医药理论的指导,离不开传统对中药药性功效的认识。现代研究已揭示出升麻根茎含升麻碱、水杨酸、咖啡酸、阿魏酸、鞣质等;兴安升麻根茎含升麻苦味素、升麻醇、升麻醇木糖苷、北升麻醇、异阿魏酸、升麻素等。药理实验表明,升麻的抗菌作用为其清热解毒的内在机理;扩血管、促血循、加大散热作用与其解表作用一致;对胃肠道、子宫平滑肌有兴奋、收缩作用与其升阳举陷功效相吻合。但是,古代医家在论述某些问题时却存在着不同的观点,甚至是对立的观点。以升麻为例,其药性究竟为寒凉,还是温热,或是平性,都是悬而未决的疑案。对具体中药药性的确定也是方药研究中亟待解决的问题。又如古今医家提出剂量、炮制是影响升麻功效发挥方向的重要因素,清代《得配本草》谓升麻“多用则散,少用则升,蜜炙使不骤升。”现代亦有不少医家根据自己的临床经验,提出升麻升举阳气应用小剂量,用3～6g;解表则应加大剂量,可用至15g以上。这些经验多为医家的临床经验总结,固然值得借鉴,但亦有不少经验存在矛盾之处,这也是方药研究亟应解决的问题,解决方法值得探索,如结合开展多中心大样本临床研究等。2.2传统功效是对中药传统经验的补充以及完善通过讨论升麻功效的历史演变,我们不难发现古人对升麻功效的认识并不是一步到位的。这也提示我们,在方药现代研究中,可能会发现某些中药新的功效,这些功效可能与传统认识不尽一致,我们不能因为不一致就去否定它,而应当象我们的先辈那样,有一种开放的心态,只要对解决临床问题有益,那么这些功效就是对