尺骨冠突骨折及合并桡骨小头粉碎骨折时肘关节稳定性的研究

尺骨冠突骨折及合并桡骨小头粉碎骨折时肘关节稳定性的研究

尺骨冠突骨折多合并小腿骨骨碎头骨折。肘关节后外侧旋转不稳定是最常见的不稳定机制。1材料和方法1.1iii型样品成年防腐尸体标本8具(男性4具,女性4具,骨密度值相近);自凝牙托粉(II型)1000g,自凝牙托水1000ml(上海市珊瑚化工厂)。CSS-44020万能力学试验机(长春市实验机研究所生产);CRX线机(德国西门子公司生产);双能X线骨密度仪(DPX型美国Lunar公司生产)。1.2实验方法1.2.1疾病诊断障碍选取骨密度值相近的上肢标本16个,经X线片证实无风湿、结核、肿瘤、骨折、畸形等。剥离上肢所有的皮肤、肌肉和筋膜,完整保留肘关节囊、内外侧副韧带、环状韧带及尺、桡骨间膜,近端距肘关节25cm左右处锯断肱骨,远端自掌腕关节处离断解脱,保留腕骨与标本相连。1.2.2冠突骨折、iii型冠突骨折强度尺骨冠突骨折均按Regan和Morrey的分类,I型冠突尖骨折、II型冠突骨折受累<50%和Ⅲ型冠突骨折受累>50%。桡骨小头粉碎骨折是按Mason对桡骨小头骨折分类的延伸,即III型骨折属粉碎骨折,骨凿锤击制成。1.2.3外翻位移ld50将16个标本随机分成4组,用调制好的牙托粉将标本两端插入模具中固定,尺桡骨成中立位。将标本伸直侧位自由放置于生物力学机上,关节轴与水平面垂直,肱骨外髁向上,于肱骨外髁处以10mm/min速度垂直向下载荷。由于加压至40N(牛顿)时力—位移曲线呈平直或下滑趋势,故记录载荷至35N肘外翻位移。第1组,每个标本依次按照桡骨小头无骨折,冠突无骨折、I型骨折、II型骨折、Ⅲ型骨折类型的顺序制作;第2组,按照桡骨小头粉碎骨折,余同前。以上每一步骤均重复测量3次外翻位移。将标本竖直固定于生物力学机,尺桡骨向下,肘关节伸直位,以10°/min的速度做肘外旋扭转。由于扭矩在8Nm(牛顿米)时扭矩—转角曲线呈平直或下滑趋势,故记录7.5Nm时肘关节的转角。第3组,每个标本依次按照桡骨小头无骨折,冠突无骨折、I型骨折、Ⅱ型骨折、Ⅲ型骨折的顺序制作;第4组,按照桡骨小头粉碎骨折,余同前。以上每一步骤均重复测量3次外旋角。2骨折伴骨折的外翻位移比较实验所得数据用Stata7.0软件进行统计分析,肘外翻组之间进行比较,外旋组之间进行比较,各组方差齐。用单因素方差分析对成组设计进行显著性检验,两组计量资料之间采用t检验进行显著性检验,a=0.01,P<0.01为差异具有显著性意义。冠状突无骨折、I型骨折、Ⅱ型骨折时肘关节伸直外翻位移各组间有逐渐增大趋势,且桡骨小头粉碎骨折伴有冠突无骨折、I型骨折、Ⅱ型骨折较桡骨小头无骨折时外翻位移各组间也有逐渐增大趋势,但经统计学比较各组间并无显著性差异(P>0.01),说明冠突I型骨折、Ⅱ型骨折时肘关节仍是稳定的;Ⅲ型骨折时肘关节伸直外翻位移与I型、Ⅱ型骨折时相比均显著增大,且III型骨折外翻位移在桡骨小头粉碎骨折时较桡骨小头无骨折时也显著增大(P<0.01),说明冠突III型骨折肘关节在外翻位是不稳定的,且合并桡骨小头粉碎骨折时更加不稳定(表1)。冠突无骨折、I型骨折、Ⅱ型骨折时肘关节伸直外旋转角各组间有逐渐增大趋势,且桡骨小头粉碎骨折伴有冠突无骨折、I型骨折、II型骨折较桡骨小头无骨折时外旋转角各组间也有逐渐增大趋势,但经统计学比较各组间并无显著性差异(P>0.01),说明冠突I型骨折、Ⅱ型骨折时肘关节在外旋位仍是稳定的;Ⅲ型骨折时肘关节伸直外旋转角与I型、Ⅱ型骨折时相比均显著增大,且Ⅲ型骨折时外旋转角在桡骨小头粉碎骨折时较桡骨小头无骨折时也显著增大(P<0.01),说明冠突Ⅲ型骨折肘关节在外旋位是不稳定的,且合并桡骨小头粉碎骨折时更加不稳定(表2)。3讨论3.1肘关节损伤与lcl损伤的关系肘关节韧带包括尺侧副韧带(MCL)、桡侧副韧带(LCL)和环状韧带(AL)。MCL损伤将导致肘关节外翻不稳定,LCL损伤则引起肘关节后外侧旋转不稳定。毛宾尧认为,桡骨小头是对抗外翻仅次于MCL的结构,且有对抗后外侧旋转不稳定的作用。实验结果提示,冠状突对维持肘关节稳定性十分重要,至少保留冠状突高度的50%肘关节才能保持功能状态。3.2结果分析3.2.1mcl不同结构的骨折对肘外翻稳定性的影响冠突I型骨折区即冠突尖并无关节囊附着,Ⅱ型骨折区是肘关节囊前方的附着点,而III型骨折区为肱肌和MCL前束的止点。因此,I型、Ⅱ型骨折不影响肘关节的稳定性,Ⅲ型骨折时因MCL前束被破坏,肘外翻稳定性明显降低。当MCL薄弱或撕裂时,肱桡关节具有明显对抗外翻应力作用,是仅次于MCL的结构。因此,在桡骨小头粉碎骨折伴有冠突I、Ⅱ型骨折时因MCL完整所以肘关节外翻位仍是稳定的,但较桡骨小头无骨折时外翻位移有增大趋势,Ⅲ型骨折因肘内侧副韧带(MCL)前束被破坏而更加不稳定。3.2.2外旋角度的影响LCL源自肱骨外上髁外下方,其部分纤维止于AL,部分纤维止于尺骨冠突外下方,AL起止点均在尺骨冠状突的下方。冠状突I型骨折、Ⅱ型骨折时,LCL和AL在冠突的止点完整,故对外旋稳定性影响不大,Ⅲ型骨折时冠突严重破坏,LCL和AL的止点断裂,故外旋角度增大而不稳定。桡骨小头具有对抗后外侧旋转不稳定的作用,因此合并桡骨小头粉碎骨折时外旋位更加不稳定。3.3内外侧副韧带损伤的修复及预防赵友明等认为,在其它组织无损伤时,单纯桡骨小头切除是安全的;合并MCL损伤时,可在有效修补韧带的同时作单纯头切除,必要时行假体置换,合并MCL损伤和前臂骨间膜均最好作假体置换。DaphneM等实验结果提示,桡骨小头切除改变了肘部的运动学特性并增加了松弛度,桡骨小头成型术或置换术后能够恢复肘关节稳定性,但必须同时修复内外侧副韧带。本实验可看出:在单纯冠突骨折情况下,I型、Ⅱ型骨折时肘关节在伸直外翻位及在伸直外旋位是稳定的,应以保守治疗为主,Ⅲ型骨折时不稳