从朱丹溪医案探析朱氏辨治特色

从朱丹溪医案探析朱氏辨治特色

朱丹溪，元代富源人，也被称为丹溪先生。他是金元的四大英雄之一。他既得河间之传,又融合了易水学派和攻邪学派的思想,虽有养阴派之称,他博采刘完素、张元素、张从正、李杲等名家之所长而熔为一炉,形成自己独特的学术主张和治病方法,开创了内伤杂病治疗的新局面。丹溪著有《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补遗》《丹溪心法》等传世著作,现谨就所载医案,探析其临证诊治特色,以飧读者。1健脾和通养药,调和阴病阴病纵观朱丹溪著作《格致余论》《金匮钩玄》《脉因证治》等所载之医案,不难发现朱氏用药极为精炼,方多五六味药物,且喜用单方治病,如青皮汤治疗奶岩、以田螺治噤口痢等。对于脾胃虚弱患者,朱氏擅用人参白术两药培补脾土之本,以滋气血生化之源,疗效颇佳。以下两案,丹溪用药简练,效验如神即可窥见。如“又一妇人年三十六”案中,患者“自七八经断,八月小腹下有块偏左,如掌大……夜发热”,朱丹溪初诊谓其脾胃气虚,至夜发热,小腹兼有痞块,予以白术健脾益气、陈皮理气开胃,外用三圣膏消积化痞,数剂后痞渐消、热稍退;二诊加木香理气解郁,桃仁祛瘀生新,尽此剂而病除。又如“一男子年三十岁”案,患者“因酒发热”,嗜食酒品,湿热之邪内生积聚,久致痰热,朱氏以青黛、瓜蒌仁、姜汁清热化痰开胃,每日数匙入口中,三日便愈。参、术两味为补气药中尤善培土滋生化之源者也,朱氏识此而灵活用之每每奏效。如“一老人年七十”案中,患者“饮酒作痢,下血淡水脓后,腹痛”,因饮酒导致下痢者,当治其湿邪,但考虑患者年高面白气弱,朱氏用人参、白术为君益气健脾,佐以甘草、滑石、槟榔、木香,下保和丸二十五丸,调理月余痊愈。又如“一人年二十余”案,患者“发热头痛,妄言见鬼,医与小柴胡汤十余贴而热愈甚”,本案本为虚寒病误服寒凉,现病热愈甚,其形肥,朱氏以正虚辨治,用人参、白术为君,茯苓、芍药为臣,黄芪为佐,加附子一片为使,“得大汗而愈”。2以疏肝补脾、疏肝利减《素问·五脏别论》云:“凡治病必察其下,适其脉,观其志意与其病也。”中医治病尤重体质因素,它是决定治疗方法的决定性因素之一。叶天士言:“凡治病,先论体质,形色脉象,以病乃外加于身也。”朱丹溪在临证施治过程中,善于利用体质因素,处方用药独具特点。以下四案,朱氏熟识体质异同,正合《内经》“因人制宜”之旨。如“又一邻人”案中,患者“年三十余,性狡而躁,素患下疳疮…夏初患自利,膈上微闷”,患者“性狡而躁”即为肝气素盛,胆火内伏之体质,朱氏治以当归龙荟丸去麝通闭泄热,四贴之后利减。肝盛气虚之体,应以疏肝补脾为要,如“东阳陈兄”案中,患者“露筋骨,体稍长,体虚而劳,头痛甚”,患者体瘦形长为肝盛气虚之体质,朱氏予以人参、白术、川芎、陈皮等药培土生金,佐以疏肝。又与小柴胡汤加减,五六贴而安。胖瘦之形,最易暴露内在疾病之根本,如“永康吕亲”案中,患者“形瘦色黑,平生喜酒……忽十日,大恶寒发战”,朱氏以黄芪一物与干葛汤煎服之,表实热散,次日清晨即安。本案患者形瘦色黑,色黑即是气阴俱不足之体质,喜酒则湿热内蕴。又如“浦江义门郑兄”案,患者“秋间大发热,口渴……视其形肥,面赤带白”,其人形肥面色乃是气虚之体,寒凉下迫,无阳失其所而上越,故见面赤、脉浮洪。朱氏以黄芪白术汤治之,益气散寒,半月而安。3“清”字,固护气《格致余论》中云:“夫邪所客必因正气之虚,然后邪得而客之。”朱氏提倡“攻击宜详审,正气须保护”,反对滥用攻击之法。《金匮钩玄》中云:“血者,神气也。持之则存,失之则亡,是知血盛则形盛,血弱则形衰。”朱氏临证广泛应用四君、四物加减,补益脾胃,养血益气。四君、四物为补气、养血之祖方,朱氏随证化裁,处处固护正气。如“一人患泄泻”案,患者出现“手足如冰,身如火……”之症,手足如冰为脾肾虚寒所致,身如火为阴寒内盛逼阳于外。朱氏据证以四君子汤益气健脾,佐以姜、附温里回阳,芍药、泽泻敛阴止泻,数贴而愈。又如“一人好色有四妾”案,患者“中风,四肢麻木无力,半身不遂”,四肢麻木无力为脾气虚,好色多欲则相火易亢致肾阴耗伤。朱氏以四物汤补血调血为主,加人参、白术、黄芪等益气生津。又如“一人患中风满身如刺疼”案,患者麻为血虚,木为痰阻,刺痛为血燥而生风。“治风先治血,血行风自灭”,朱氏用四物汤补血养阴,佐以荆芥、防风、蝉蜕、蔓荆子等祛风之品,十几剂后痛减身安。又有“一人患泄泻”案中,患者“四肢强直,昏不知人,呼不回顾……”,肢强、神昏不知人乃脾虚累及心阳,心阳不振。朱氏以四君子汤培土益气,加木香、乌药温脾理气,干姜、附子温阳散寒,服数贴而愈。4分阴、阳经并病朱氏擅长从经络辨证疾病,区分六阴、六阳经之不同,再寻其发病之根源经脉,循经论治。如将疟疾分为少阴疟、厥阴疟、太阴疟治之,治疗妇人乳痈时用青皮疏厥阴之滞、石膏清阳明之热。刘完素言:“病热甚而反觉自冷,此为病热,实非寒也。”从朱丹溪医案可以看出其治病必求于本,如遇恶寒、恶热,不从表面现象论治,而细审虚实分阴阳。仲景创六经辨证之法,朱氏承而用之,兼分阴、阳经之异。如“又一李兄年四十余”案,患者“面稍白,神甚劳,忽胁下生一红肿如桃”,有医认为太阳经多血少气,用流气散、十宣散杂投,朱氏诊之曰:“此阴中之阴也……虽曰多血,气运不到”,故患者面白、神疲乏力,宜与滋补之品益气养血。又如“又邻鲍六年二十余”案,患者“患血痢,用涩药取效,后患痛风……”朱氏认为此乃恶血入经络证,血热凝滞经络,久不治将致偏枯,予以四物汤加桃仁、红花、牛膝等补血活血、舒经通络,又配以针刺委中穴,令出黑血近三合而安。病有真热假寒、真寒假热,又有寒热错杂之类,朱氏擅从表象探本质,辨虚实分阴阳。如“进士周本道年逾三十”案,患者得“恶寒病”,旁医令其服附子数日而病甚,朱氏诊其脉弦而似缓,恶寒非寒,用江茶入姜汁、香油少许,周即减绵大半,又曰“燥热已多,血伤亦深,须淡食以养胃”。又如“又司丞叔”案,患者“平生脚自踝以下常觉热,冬不可加绵于上……”,朱氏视之,知其恶热非真热也,乃阴气耗散,阳无所附,浮越于外,告诫其曰:“此足三阴之虚,宜早断欲事,以补养气血”,其却笑而不顾,年五十时患痿而死。5阴为名,善泻相火朱丹溪理论上博采《内经》、仲景、河间、洁古、子和、东垣等众家之长,力倡“相火论”“阳有余阴不足论”。虽以滋阴为名,善于泻相火、补真阴,但在