延迟复苏烧伤创面处理的临床研究

延迟复苏烧伤创面处理的临床研究

根据以往的研究，烧伤延迟康复患者的感染和内脏器官并发症的发生率很高。感染和内脏器官并发症是目前烧伤的三个原因之一，这与伤口的治疗密切相关。因此,如何正确处理烧伤创面是提高延迟复苏烧伤患者治愈率的关键所在。1995年以后,我们采取一系列新的烧伤创面处理方法与措施,提高延迟复苏烧伤治愈率,降低了烧伤患者的残废率,提高了患者的生活质量,取得较佳的临床效果。1数据和方法1.1病例选择及分组1990-01～2001-12,收治超过50%TBSA的患者98例,其中延迟复苏者72例(73.5%)。男42例,女30例。年龄19～51岁,平均37.8±23.6岁。烧伤面积为52%～98%TBSA,平均(69.8±22.3)%TBSA,Ⅲ度烧伤面积为12%～95%TBSA,平均(58.2±27.8)%TBSA。86.1%(62/72)合并不同程度的吸入性损伤。依据不同时期治疗措施不同,将病例分为1990-01～1994-12(常规组)和1995-01～2001-12(综合组)两组。两组在年龄、性别、烧伤面积、入院时间、开始正规液体复苏时间无显著性差异,见表1。1.2外包市相转移的可选用的液体复苏性表1综合组在总结常规组成功救治烧伤病例的基础上,重点实施了以下的创面处理措施和技术:①在有效液体复苏同时,进行早期甚至休克期削(切)痂;②外用碱性成纤维生长因子(bFGF)或表皮生长因子(EGF);③积极保护头皮及处理已烧伤的头皮;④湿性敷料覆盖创面;⑤皮下注射重组人生长因子(rh-GH)等一系列措施和方法。1.3综合组中bf、egf、rh-gh对深度粘连愈合的影响①两组不同深度烧伤创面(深Ⅱ度、浅Ⅱ度、浅Ⅲ度)及供皮区的愈合时间。②综合组中bFGF、EGF、rh-GH对深Ⅱ度创面愈合的影响。③入院即刻、伤后(Postburndays,PBD)第1、2、7、14天定时采血,以放射免疫法测定血清的肿瘤坏死因子(TNF)水平。1.4统计处理对所有数据均以Excel建立数据库,采用SPSS10.0进行统计学处理。数据以ˉx±s表示。2结果2.1两组疗效比较综合组供皮区、植皮区、深(浅)Ⅱ度创面愈合时间及创面愈合时间较常规组缩短,治愈率上升(P<0.01～0.05),见表2。而各主要内脏器官特别是心、肺、胃肠、肾脏并发症的发生率和脓毒症发生率明显下降(P<0.01～0.05),见表3。2.2bfgf、egf和rh-gh对ii级伤口愈合的影响综合组深Ⅱ度及浅Ⅱ度创面愈合时间明显短于常规组(P<0.01～0.05),以深Ⅱ度更为明显,见表4。2.3比较两组血浆tnf综合组各时相点TNF均低于常规组(P<0.01～0.05),见表5。3深度创伤宫腔内皮损伤的防治早期削痂在严重深度烧伤治疗中的重要性和可行性已被许多研究所证实。浅Ⅱ度创面处理原则主要是避免创面加深和创面感染,促进创面早日愈合。目前,对Ⅲ度烧伤的处理已认同,但对深Ⅱ度烧伤创面的手术时机观点不一,我们的观点是在血流动力学基本稳定时,对深Ⅱ度偏深的创面及早行削痂植皮术,对深Ⅱ度偏浅的创面行削痂术并覆盖异体(种)皮,促进烧伤创面愈合,避免深度创面经过溶痂期和大量炎症介质的释放,引起全身性炎症反应(SIR)或创面感染。创面愈合是个复杂有序的生物学过程,生长因子在组织修复中起重要作用。本研究提示,外源性EGF、bFGF、rh-GH能促进不同深度烧伤创面及供皮区愈合,特别对深Ⅱ度创面作用更为显著,与文献报道相似。陆树良等研究表明,深Ⅱ度创面延迟削痂创面坏死组织持续存在,可使创面局部IL-8水平明显升高,局部产生过强炎症反应,致残留的皮肤附件被破坏,创面坏死组织向深层推进,创面愈合延迟。伤后早期削痂可促进深Ⅱ度烧伤创面局部释放EGF、bFGF、PDGF等生长因子表达水平增加,创面提前愈合。Davis等比较伤后24h与96h实施削痂手术对深Ⅱ度烫伤创面上皮化率的影响,发现伤后24h实施手术者,于伤后第7天创面上皮化率75%,而96h手术组则为22%。业已证明,早期去除创面坏死组织可降低血液中TNF、IL-1、IL-6等前炎症介质和LPS、ET的水平,从而促进内脏器官功能的修复,降低全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、多脏器功能不全(MOD)等并发症的发生率。临床观察到早期削痂术后患者尿量明显增加,创面局部炎症反应和水肿减轻,从而认为,早期削痂可防治深Ⅱ度烧伤创面进行性加深。因此,合理处理深Ⅱ度创面,尽早去除坏死组织,对防治烧伤创面进行性加深,改善创面愈合质量具有重要意义。利用极为有限的自体皮源修复较大面积的深度烧伤创面是烧伤创面修复的另一难点,我们进行了综合评估和积极探索,先后以多种不同植皮方式修复创面。早期单纯以邮票状植皮,创面愈合时间普遍较长,后发展到综合利用网状自体皮、自体皮与异体皮混植、异体或异种皮嵌植自体皮、自体微粒皮移植术等多种植皮方式,充分利用了供皮源,近年开展了同种或异体无细胞真皮基质移植。术中尽量即时移植自体皮,部分病人因病情较为危重无法承受较长时间的手术,故先暂以异体皮覆盖创面,待病情平稳后再更植为自体皮。同时,应用整形观点进行创面修复,患者的生活质量较前期救治的病例普遍提高。认识到头部供皮的重要性,充分利用包括头部或足部在内的每块可利用的供皮区。头皮作为“天然皮库”,在严重烧伤治疗中的作用越来越大,已有单纯以头部供皮成功修复特大面积Ⅲ度烧伤创面的报道,严重烧伤患者往往头部未能幸免,如何保护头皮及处理烧伤的头皮和促进头皮的愈合已成为临床研究的一个重要课题。我们认为,提高供皮面积、缩短供皮周期及加速供皮周转率的主要策略有:(1)湿性敷料、生长因子(EGF、bFGF