医院管理学-医院质量管理（二）完整版

医疗服务质量管理(续)

质量管理

医院管理学

内容医院质量管理理论、医疗服务质量管理常用的方法、提高医疗质量的具体措施、医院质量管理发展趋势

现代医院质量管理

1.全面质量管理（TQC）“十字规范”：“三全”、“三级”、“四严”、“四大支柱”

“三全”规范：全员质量管理、全过程质量管理、全部工作的全面质量管理

“三级”规范：基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理；

“四严”规范：质量管理组织的严密性、质量管理制度的严肃性、医疗技术操作的严格性、临床思维的严谨性；“四大支柱”：标准化、质量教育、质量控制小组活动、质量管理工作循环体系（戴明环即PDCA环）。

现代医院质量管理（续）2、持续质量改进（ContinualQualityImprovement,CQI）

上世纪20年代关国学者Shewhart首先提出了医疗服务持续性质量提高(ContinuousQualiW

LnprovemenL,CQI)的概念。80年代初,CQI应用于医疗服务质量管理，取得了较好效果。

CQI是在全面质量管理（TQC）基础上发展起来的，以内部顾客（员工）和外部顾客（消费者）的需求为动力，采用持续地针对具体过程问题进行质量改进。与TQC相比，它更关注过程管理和环节质量控制。

原理：对系统内、外问题进行不断监测、评估，从而找到自我完善的途径。

现代医院质量管理（续）3、循证医学

中心思想是负责、明确、明智的利用最好的证据来确定每个病人的诊治，其目的是把最新研究成果与临床实践相结合。

实施循证医学将加速低廉有效的医疗卫生决策的推广、淘汰现行医疗决策中的无效干预措施，防止新的无效的决策进入医疗实践，从而不断增加医学实践中的有效措施的比例，充分利用有限的卫生资源，提高医疗卫生服务的质量和效率。吃生泥鳅鸡血疗法

丹麦根据Cochrane系统评价结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定；四川大学华西医院运用循证医学对药品及单病种医疗质量和费用进行管理，在慢性胆囊炎伴结石和急性阑尾炎手术病人的管理监控中，在医疗质量没有下降的前提下，病人的单病种平均费用分别下降了1100元和200元。

现代医院质量管理（续）4、发展临床路径：

临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

临床路径具有以下四个要素：（1）其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;（2）路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，（3）路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；（4）其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）

（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、

结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块

者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，

请妇科会诊。

（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病

等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充

分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病

编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治

疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1天，所必须的检查项目。1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光

片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285

号）选择用药；2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3.如手术时间超过4小时，加用1次；4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院当天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。（九）术后住院恢复≤7天。1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4.术后复查血常规。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

（十一）有无变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日：≤7天时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：Ⅰ级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导16病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师签名

时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处17重点医嘱长期医嘱：Ⅱ级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：Ⅲ级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师签名

现代医院质量管理（续）5、六西格玛管理

西格玛（Σ，σ）是希腊文的字母，是用来衡量一个总数里标准误差的统计单位。

其含义引申后是指：一般企业的瑕疵率大约是3到4个西格玛，以4西格玛而言，相当于每一百万个机会里，有6210次误差。如果企业不断追求品质改进，达到6西格玛的程度，绩效就几近于完美地达成顾客要求，在一百万个机会里，只找得出3.4个瑕疪。

如±1Sigma为68%的合格率，±2Sigma为95%的合格率，±3Sigma便达到了99.73%的合格率，而六西格玛它的水平为99.99966%的合格率，也就是每百万次出错机会中只出现3.4个错误。

六西格玛管理20世纪90年代中期被通用电器公司成功地从一种质量管理方法演变成高度有效的企业流程设计、改造和优化的方法体系，既而成为世界上众多追求管理卓越的跨国企业最重要的战略举措和管理哲学。在我国，至今六西格玛管理已经广泛应用于四川大学华西医院、上海市第一医院、浙江省台州市人民医院，并取得较好效果。

现代医院质量管理（续）6、顾客满意度测评

据统计，在不满意的顾客中，只有4％会正式提出投诉，但其中大约有90％感到不满意的顾客不再光顾那家医院。从数字上看，每有1名通过口头或书面直接向医院提出投诉的顾客，就会约有26名保持沉默但感到不满的顾客。更重要的是，这26名顾客每人都会对另外10～20名亲朋好友宣传这家医院的恶名，造成消极影响，而这10名（取最小值）亲朋好友中约有33％的人会把这一坏消息再传递给其他20个人，犹如雪球越滚越大，这样：1＝26×10十0．33×10×20＝326，即每一名投诉的顾客背后，有326个潜在顾客对医院的不满，使他们有可能转向竞争对手。

顾客满意度测定的主要内容：

（1）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平；

（2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教；

常见“忌语”怎么连自己的病都讲不清呀！太罗嗦了，你到底想说什么？

你是医生，还是我是医生，到底听谁的？

该讲的我都讲了，你自己看着办吧。这个字一定要签，否则没人敢为你开刀。

建立新型医患关系

社会环境-医患关系

（3）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和用药的合理性；

（4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施；

（5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。

7.目前医疗质量管理问题总结（1）现象医疗纠纷大幅增加判定为医疗事故（医疗缺陷）数量增多赔付额迅速上升公众就医的安全感下降社会满意度和声誉不佳

（2）问题主要表现在：

①质量管理保障体系未完全建立和健全

一般环节质量控制与管理工作由医务、

感管、护理等职能部门兼管。医疗环节质量检查次数和频率都不足有的只是侧重终末质量的检查。

②服务理念没有从根本上确立，质量意识淡薄

信息不对称，所以病人直接感受到的不是医疗效果，

而是医疗服务。因此，医院目前最需要解决的也就是提高服务质量。

另外，有些医务人员过分追求经济效益，淡化了医疗质

量意识，给病人用进口药、高档药、过分检查等教育全体员工确立正确的服务理念

③医疗核心制度落实不到位制度的建立健全容易，难点在制度的落实上。从质量督查可

看到，大部分问题归根结底还是制度落实不了的问题。

外省某烧伤科病房曾作过检测，医护人员手携带绿脓杆菌者为25.9%，大肠杆菌者为22.2%，金黄色葡萄球菌者为14.8%。

30%～50%的院内感染，是通过手在患者中传播的一般洗手(六步洗手法）医务人员手卫生规范手卫生30六步洗手法图解

④环节质量管理工作薄弱，质控不到位如:手术病例术前没有科主任或副高职称以上的上级医师查看病人，没有对开展手术进行确认;手术病例术前或术后无麻醉师访视，有关制度贯彻不到位。诊断依据不足，有些病例缺乏鉴别诊断，主管医师对各项主要诊断的症状描述太简单，诊断层次不清晰，未能体现诊断的依据;部分病例诊疗计划未体现个体化，普遍过于简单公式化;

⑤医务人员“三基”知识不够扎实

在对门急诊医师的考核及对临床医疗环节管理检查中暴露出来的问题，很多是基于医务人员“三基”知识不过硬所引起的。在检查病例诊疗质量时，也发现有个别病例是由于医生的专业基本知识不足而延误了病人的诊治。

案例一、南京老人被医生忘在检测仪内

3小时自己挣扎爬出

2010年11月03日入住南京下关一家医院的病人老刘因为身患脑梗塞，被医生推进了磁共振室，做核磁共振的检查。哪知一个简单的身体检查，竟耗时三个多小时，直到晚上接近九点，磁共振室医护人员关灯准备下班了，老刘才察觉不对劲，挣扎着从机器里爬了出来。原来，一项正常的检查只需要40分钟左右，之所以被关了这么久，竟是医生一时疏忽，将他忘在了机器里。

案例二、四川省某县第二人民医院

产妇死于手术台事件

产妇蒋晓燕，30岁，足月孕，2008年8月31日下午3点入某县第二人民医院待产，18点实施剖宫产手术，23：40死于手术台。县法院9月5日裁决医院赔偿34万元。医院9月8日将相关情况和相关责任人处理情况向县卫生局进行书面报告.

该产妇入院待产尚未发作，家属请求手术便于将来小孩上学年龄合适。在不属于剖宫产急诊手术，家属有口头请求但无书面请求，且术前许多检查结果未出，也没有按产科手术常规要求备血的情况下，医院实施急诊手术。手术第一次关腹后，发生产妇大出血，医师再次开腹手术，产妇最后死于手术台。据麻醉医师、器械护士等交代，产妇从入手术室到死亡，共被开腹三次。

外科、骨科、妇产科、内科是重大医疗过失行为和医疗事故的高发科室和防范重点某研究对962例重大医疗过失行为和医疗事故分析发现，例数过百、构成比达十分位数的专业科室分别是：外科246例(25.57%)骨科208例(21.62%)妇产科188例(19.54%)内科170例(17.67%)

:医疗服务质量管理常

用的方法（一）流程图

通过图示的方法将医院各项工作程序和医疗服务的完整过程表示出来。

流程图例38患者到达挂号6分钟就诊6分钟等候交费8分钟候诊40分钟收费6分钟取药10分钟等候化验16分钟等候检查20分钟等候医生治疗12分钟治疗15分钟化验6分钟检查10分钟患者离院图6-3医院门诊医疗服务流程

流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下几点：

1.明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。

2.决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？）

3.明确流程图的要素（谁提供投入？谁使用？要作哪些决策？产出是什么？）

4.反映过程的真实情况，而不是理想状态。

医疗服务质量管理常用的方法

（二）排列图/巴雷特图/帕累托图（Paretochart）即主次因素排列图，是找出影响医疗服务质量存在主要问题的一种方法。把累计百分数分为三类：0-80%为A类，是主要因素，即关键因素；累计百分数在80%-90%的为B类，是次要因素；累计百分数在90%-100%的为C类，为一般因素。

医疗服务质量管理常用的方法排列图反映了“关键的少数和次要的多数”的观点。在影响质量的因素中，少数一些关键问题重复发生，成为管理者迫切需要解决的问题。排列图就是寻找少数关键因素的方法。

20%与80%

医疗服务质量管理常用的方法

排列图绘制的步骤如下：（1）收集一定时期的质量数据（2）把收集的数据按原因分层，并计算各种原因（质量项目）重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，作整理表。

（3）绘制排列图。直方形高度表示不同因素频数多少，由左向右按大小依次排列于横坐标上。帕累托图线是在各因素的直方形上方的累加百分率打点的连线。（4）寻找少数关键因素，采取措施：在纵坐标频率的80%和90%处画横线，图分为A、B、C三区。落入A区的因素即为关键因素。

医疗服务质量管理常用的方法

医疗服务质量管理常用的方法

（三）分层图（分类图）通过一定的调查研究方法，收集必要的定性和定量质量数据，按照不同目的加以分类，把性质相同、在同一条件下搜集到的质量数据归纳在一起。这样，可使各类数据反映的事实更明确、突出，便于找出问题，对症下药。

医疗服务质量管理常用的方法

常用的分类法有：

（1）按不同时间、不同班次分类；（2）按不同工作人员分类；（3）按使用设备分类；（4）按不同诊疗操作程序分类；（5）按原材料分类；（6）按不同的服务对象分类等。

医疗服务质量管理常用的方法

（四）因果分析图又叫鱼骨图（fishbonediagram)或