血液净化治疗处方的选择-血滤器完整版

血液净化治疗处方的选择----血滤器肾脏替代治疗（RRT)的发展Abel,1913 Kolff,

1945 Teschan,

1950sFirstdialysisofFirstdialysisinDailydialysis

inanimal human Korean

warSince

1960sChronic,intermittenthemodialysis(IHD)(

24hrsq.w.10-16hrs

b.i.w.- 4-6hrst.i.w.

)Daily

dialysis?Kramer,

1977First

CRRT(CAVH)1994AutomatedCRRTCRRT

orSLEDD?肾脏替代治疗的要素膜和滤器的选择血管通路机器与治疗模式抗凝透析液/置换液体其他替代治疗处方：时机，剂量，疗程，脱水量与脱水率非替代治疗处方：药物，护理，营养，心理blood

inblood

outdialysateindialysateoutOutsidethe

Fiber(effluent)Insidethe

Fiber(blood)CrossSectionhollowfiber

membraneThehaemofilter,otherwiseknownas‘thekidney’,isthe‘heart’ofthehaemofiltration

process.Dirkes

2000:583选择滤器的重要参数膜种类膜面积筛选系数超滤量临床循证医学依据理想的滤过膜理想的透析膜应该与血管内皮非常接近，但目前还不能达到这一目标，但应有良好的生物相容性对溶质有高清除率，对水有适当的超滤率不允许相对分子质量超过60000的物质通过，如血流中的红细胞、蛋白质和透析液中的细菌、病毒等；无特异药物、细胞因子、激素吸附无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源耐压强度达6．67kPa能耐蒸汽消毒或消毒药浸泡透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺、不释放环氧乙烷医生需要的滤过器1.

溶质清除小,中和大溶质低/最少白蛋白丢失容许清除细胞素和脓毒症的介体2. 高血液生物相容性没有补体激活不会恶化脓毒症比较长的滤过器寿命––较少激活凝血因子较少使用抗凝药??? 3. 没有红细胞溶解避免破坏红细胞? 4. 没有

药物反应安全用于任何药物处方? 5.? 6. 便宜!!!膜的种类纤维膜:再生纤维素膜：铜氨纤维素膜、皂化纤维素膜、粘胶纤维素膜纤维素膜衍生物：醋酸纤维素膜，血仿膜合成膜:聚砜膜

Polysulfone(PS)聚酰胺膜

Polyamide

(PA)聚丙烯腈

Polyacrylonitrile(PAN)聚甲基丙烯酸甲酯膜Polymethylmethacrylate

(PMMA)AmericanJournalofKidneyDisease,Vol35,NO5(May),2000:pp980-991血滤器的质量传递的基本原则对流与滤过膜两侧的压力差,血流的血细胞比容 ,不同外液方式血液滤过器的性能弥散与透析血液流率半透膜传质阻力血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差吸附及灌流对流与滤过超滤弥散与透析吸

附选择滤器的重要参数膜种类膜面积筛选系数超滤量临床循证医学依据透析器面积根据透析膜面积

有大中小之分大1.8M2以上中1.0-1.8M2之间小1.0M2以下选择滤器的重要参数膜种类膜面积筛选系数超滤量临床循证医学依据膜的筛选系数IL-620000IL-1,IL-8,

TNF-aMolecularweightscut-offs <30000>IL-6,

TNF-αIL-1,

IL-8ClinicalpresentationSepsisSIRSSEPTIC SHOCKBiologic

sequelaeMonocyte

activationTNF-

IL-1ßIL-6IL-8PAFiNOSCOX2IL-1

raIL-10sTNFr-1/11TGF-

IL-4PROINFLAMMATORYPROINFLAMMATORYANTI-INFLAMMATORYANTI-INFLAMMATORY+CELLHYPORESPONSIVENESS/

IMMUNOPARALYSISTNF-

IL-1ßIL-6IL-8PAFiNOSCOX2IL-1

raIL-10sTNFr-1/11TGF-

IL-4Monocyte

deactivationSIRS 的进展对流清除分子量与截留系数MEDIATOR MW

(Daltons) SIEVING COEFFICIENTAA

metabolites+/-6000.5-0.9Bradykinin+/-1100Endothelin+/-2,5000.19C3a/C5a+/-11,0000.11-0.77MDS+/-600-30,000Endotoxin>

106LPS+/-67,000TNFmonomer+/-17,0000-0.2TNFtrimer+/-54,000IL-1+/-17,5000.07-0.42IL-6+/-22,000IL-8+/-8,0000.48IL-10+/-18,0000INF

+/-20,000选择滤器的重要参数膜种类膜面积筛选系数超滤量临床循证医学依据低通量膜高通量膜超滤系数≥20

mL

／(h·mmH2)尿素清除率>100

mL／minB2一微球蛋白清除率>20mL／min超通量透析膜相对于高通量透析膜有更高的对流和内滤过能力，能更有效清除低分子质量蛋白如糖基化终末产物、羰基化终末产物、同型半胱氨酸和B

2一微球蛋白超通量膜超滤系数>

60

mL／(h·mmHg)，故也称蛋白漏出膜。因此，不仅有中分子尿毒症毒素被超滤出，同时也存在血浆中白蛋白通过透析膜丢失。该膜对小分子蛋白和小的蛋白结合溶质，如同型半胱氨酸、晚期糖基化终产物均有较好的清除作用，但白蛋白的丢失较高通量膜更多。同时该膜的大孔径能允许细菌产物从透析液进入血液中，因此建议使用超纯透析液超通量膜合成膜血滤器的改良工艺重点调节透析膜表面微观不均匀性透析膜表面涂层：改善透析膜生物相容性。引入生物活性物质到材料表面：抑制血液凝固，减少肝素用量，膜表面负电量减小，生物相容性提高。提高透析膜表面亲水性：提高透析膜表面的亲水性，可取得良好的抗血栓性能。其中表面接枝聚环乙烷侧链证明是一种有效的方法。PAES

膜-

材质人工合成膜材:–聚芳乙醚砜

(PAES)–聚乙烯吡咯烷酮

(PVP)三层不对称结构–内皮层薄–支撑性的中间层海绵状结构–带有非常大孔道的外层SkinFingers50

micronsSupportLayerSpongy

OuterLayer聚砜膜：Ultraflux

系列减少壁厚度–增加扩散清除增加内腔–较少剪切压力–较少凝血–较低肝素要求220

µm 35

µm不对称膜结构F-系列(慢性肾衰竭)Ultraflux(急性肾衰竭)内壁厚度

(µm)4035内腔

(µm)200220Cut-off分子量的切断~30.000

DaltonSC

白蛋白筛数<

0.002材料FreseniusPolysulfone包装Dry例：滤器说明书血液滤过器Ultraflux

AVUltraflux

AV400S600SUltrafluxAV

1000SUltraflux

系列:

过滤流量高水的渗透性面积(m2)填充容量(mL)最大的滤过流量在TMP=70

mmHgAV 400S0.75521400

mL/hAV 600S1.41002800

mL/hAV1000S1.81303640

mL/hFilterspecification容许滤过流量:

最大在

20%

的有效血流量以避免红血球溶解3种AV

-

过滤器最大的跨膜压是

600mmHg.建议最长使用时间为

48小时因为吸附能力将会减少.选择过滤器依照你想得到的滤过流量

和有效血流量Ultraflux

系列的选择Ultraflux

系列的生物相容性newDr.A.Erlenkötter-

Biokompatibilitätslabor滤器凝血机制CONTACT

PHASEXIIactivationXI IXTHROMBINfibrinogenprothrombinXaVaVIIIaCa++plateletsCLOTTISSUE FACTORTF:VIIamonocytes/platelets/macrophagesFIBRINOLYSISACTIVATIONFIBRINOLYSIS

INHIBITIONNATURALANTICOAGULANTS(APC,ATIII)XPhospholipidsurfaceCa++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++No

HeparinSystemically HeparinizedNO

surface

-no heparinNO surface-

heparinizedComplimentsof

Dr.

Gail Annich,Universityof

MichiganAN69膜

（丙烯腈和甲基丙烯磺酸钠共聚物）–M60–M100AN69

ST膜

（表面处理剂：聚乙烯亚胺）–ST60–ST

100–ST

150*AN69膜AN69/ST

过滤器说明灭菌：EtO（环氧乙烷）最大TMP:

450

mmHg

/60

kPa纤维壁厚度：50mm纤维直径：240mm筛滤系数：–尿素、肌酐、维生素B12

=

1–菊粉

=

0.95–肌红蛋白

=

0.55–白蛋白

=<0.01超滤系数：–

M60/ST60

= 15ml/h/mmHg–M100/ST100=25

ml/h/mmHg–ST150=

37.5ml/h/mmHgAN69膜

–

人工合成膜材由以下物质合成:聚丙烯腈甲基丙烯磺酸钠亲水性本质(吸入水)

给予膜材的很高的弥散渗透性能CH3-CH2-CH-CH2-C-CN

CH2SO3Na具有同质性的水凝胶结构分子几乎可以到达所有用于

吸附的聚合物连接链，使AN69可提供整体的大量的吸附容量。AN69膜

–

人工合成膜材AN69

膜

–

多孔性均匀多孔

–

低阻力孔的尺寸:–平均直径：

29Å–最大直径：

55ÅIgG160Å160000

DUrea5.5Å60

DPore29ÅMembraneImagefrom

1埃=1x

10-10m人的头发直径

~

500,000ÅAN69

膜

–

电生化特性AN69:

是一种带负电荷的膜材，-100mV由于水凝胶的本质，AN69膜表现为低电阻系数和高离子负载量–AN69:

促进推动离子的交叉移动Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995AN69

膜

–

吸附性能水凝胶结构

–有更高的吸附容量吸附过敏毒素、细胞毒素和酶的能力。Hydrogel

Membrane“AN69清除细胞因子的主要机制是通过吸附作用”较高的UFR经常更换滤器“AN69可同时把肿瘤坏死因子(TNF)和白介素1细胞因子粘合到膜上”“AN69对白介素1的筛选系数出奇的高”AN69

膜

–

生物相容性非常小的白细胞减少极低的补体激活Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995AN69

膜

–

生物相容性使用

AN69膜时血小板减少情况降至最低。Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995PolysulfoneRegeneratedCelluloseCelluloseAcetateAN69-23%-31%-15%-9%0-10-20-30AN69

膜

–

蛋白丢失AN69

膜较少蛋白丢失。Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995滤器凝血机制CONTACT

PHASEXIIactivationXI IXTHROMBINfibrinogenprothrombinXaVaVIIIaCa++plateletsCLOTTISSUE FACTORTF:VIIamonocytes/platelets/macrophagesFIBRINOLYSISACTIVATIONFIBRINOLYSIS

INHIBITIONNATURALANTICOAGULANTS(APC,ATIII)XPhospholipidsurfaceCa++Ca++Ca++Ca++Ca++Ca++血浆激肽释放酶动力学激活的因素:血液被稀释：

pH

<7.6预防方法：用碳酸氢盐钠溶液代替盐水预冲血液滤过器在治疗首几分钟内延迟透析液的循环Tournier,M.Delauney.TheAN69Dialysis

Membrane;1995表面处理

–聚乙烯亚胺

(PEI)AN69

membrane-- -- ---

---

--

-

-AN69

STmembrane++++

+++-- -+- -+--+-+-

--+-

-

+-聚乙烯亚胺

(PEI)++加入正电荷离子减少负电荷离子减少接触性相位激活ST

的效果

–

通透性和吸附能力对于

TNF的吸附能力并没有改变。ST

的效果

–

吸附能力AN69S