《黄帝内经》五藏象系统论纲

《黄帝内经》五藏象系统论纲

“藏象”是中医理论体系中一个重要术语。它揭示了中医学的人体认识性，不仅注重“藏”本身，还注重“象”的探索和研究。这些象在医学研究中发挥着重要作用。《黄帝内经》作为中医学奠基之作,不仅确立了“以象测藏”的研究方法,而且构筑了庞大的藏象体系,为后世界定“象”提供了理论基础。综观《黄帝内经》全书,从正面论及五藏之“象”者,主要集中在《素问·金匮真言论》、《素问·藏气法时论》、《素问·宣明五气》、《素问·阴阳应象大论》、《素问·六节藏象论》、《灵枢·九针论》等篇,其他篇章亦有述及。五行与五脏等人体之象及自然之象的关系认识见表1。由表1可以看出,《黄帝内经》把人体之象与自然之象结合起来,构筑了天人一体的藏象功能系统。该系统把纷繁复杂的生命现象用五行加以规范,划分为五个功能体系。每个体系以五脏为中心,联络六腑、五体、五官、五华、五志等,并与自然界五方、五气、五季、五色、五味等相结合,体现了人自身的整体性以及人与自然的统一性,是《黄帝内经》整体思想的集中体现。《黄帝内经》五行藏象系统涉及面很广,包括了体象、神象、脉象、声象、味象、色象、时象、位象等。以体象为例,五脏各有体表联系的器官组织,其精气多少、功能状态如何往往可通过体表组织的形态、功能得以体现。如心开窍于舌,心的功能正常与否可通过舌的色泽、动态反映出来;再如肾其华在发,发的质地、色泽、生长状态是肾中精气充盛与否的外在标志。由此可见,五体之皮肉筋骨脉、五华之毛唇爪发面、五官之鼻口目耳舌,也包括五液之涕涎泪唾汗,皆可视为五藏之“体象”,是五藏精气和机能显露于体表的客观标志。“神象”包括了“五神”和“五志”。“五神”系神魂魄意志,“五志”指喜怒忧思恐。中医认为人的精神情志活动以五藏精气为物质基础,故将其分属五藏,而有“心藏神,肝藏魂,肺藏魄,脾藏意,肾藏志”及“(肝)在志为怒,(心)在志为喜,(脾)在志为思,(肺)在志为忧,(肾)在志为恐。”之说。因此可根据精神情绪的状态测知五藏精气有余、不足及其机能状况。《灵枢·本神》篇有云:“肝气虚则恐,实则怒。……心气虚则悲,实则笑不休”,说明情绪的异常反映了五脏的虚实,是辨证的线索之一。五藏之象还包括了和望闻问切密切相关的的声、味、色、脉、动等诸“象”。如五色应五脏,肝色青,心色赤,脾色黄,肺色白,肾色黑。《灵枢·五色》曰:“以五色命脏,青为肝,赤为心,白为肺,黄为脾,黑为肾”。五色与五脏的对应关系一方面源于五行推演,如肝属木,木色青,故青色属肝。另一方面,主要基于古人对生理病理现象的长期观察。《黄帝内经》指出:“夫精明五色者,气之华也”,认为五色是五脏气血彰显于体表部位的特定表现,故辨五色有助于把握五脏的机能状态。五脏功能随着季节变换会出现一些盛衰变化,如肝旺于春、心旺于夏、脾旺于长夏、肺旺于秋、肾旺于冬,受其节律性变化之影响,脉象在春、夏、长夏、秋、冬等季节也进行“微调”,表现出“春脉微弦、夏脉微洪、长夏脉微软弱、秋脉微浮、冬脉微沉”之特点。《黄帝内经》根据五脏应四时规律,将五脉分属五脏,“肝脉弦,心脉钩,脾脉代,肺脉毛,肾脉石”。后世在此基础上进一步提出五脏平脉,所谓“心脉浮大而散,肺脉浮涩而短,肝脉弦而长,脾脉缓而大,肾脉沉而软滑”(《诊家枢要》)。清代黄宫绣在《脉理求真》中将五脏平脉与所应部位结合起来,明确提出“五脏不同,各有本脉。左寸之心,浮大而散。右寸之肺,浮涩而短。肝在左关,沉而弦长。肾在左尺,沉石而濡。右关属脾,脉象和缓”,为凭脉辨析五脏生理病理打下基础。《素问·玉机真藏论》描述了五脉太过与不及皆可致病。“帝曰:春脉太过与不及,其病皆何如?岐伯曰:太过则令人善忘,忽忽眩冒而巅疾;其不及则令人胸痛引背,下则两胁肽满。……秋脉太过与不及,其病皆何如?岐伯曰:太过则令人逆气而背痛,愠愠然;其不及则令人喘,呼吸少气而咳,上气见血,下闻病音”。说明五脉太过、不及分别对应五脏不同的功能状态,是五脏病变的真实反映。《四诊抉微》引张石顽语:“夏脉钩,见于左寸,包络之火自旺也。或见于右寸,火乘金位也。……肾脉石,若诸脉不石,左寸独石者,水气凌心之象;右关独石者,沉寒伤胃之象”。说明五脉所现部位不仅有助于明确病变脏腑,而且对推断病机也大有启发。《黄帝内经》把五味、五音、五声、五动分别与五脏相配,使五藏之象拓展到声、动、味、嗅诸方面,为四诊提供了依据。如五藏味象:酸入肝,辛入肺,苦入心,甘入脾,咸入肾;五藏声象:肝在音为角,在声为呼;心在音为徵,在声为笑;脾在音为宫,在声为歌;肺在音为商,在声为哭;肾在音为羽,在声为呻;五藏变动之象:肝在变动为握,心在变动为忧,脾在变动为哕,肺在变动为咳,肾在变动为栗。以上诸象对诊断五脏病证颇具借鉴价值。《中医治愈奇病集成》引述一例,患者自觉口咸,如含盐口中,伴头晕乏力,纳谷不香,带下清稀。根据见症结合味咸属肾,辨为脾肾不足,投以温肾健脾之剂取效。王庆其教授治一患每于睡梦中嬉笑怒骂,诸法鲜效。根据心在声为笑,“神有余则笑不休”,断为心气实而神有余,投以清心泻火安神之剂使证情得到改善。《黄帝内经》藏象系统除上述诸象外还涉及到时象和位象。由于人是自然的一部分,自然界季节变迁、昼夜更替、地域转换势必对人产生影响,使其在生理病理上表现出一定的时空特性。五脏的时间特性,主要反映在生理、病理的周期性节律方面。如随着四时更替,五脏功能可出现周期性变化:肝旺于春,心旺于夏、脾旺于长夏、肺旺于秋、肾旺于冬。这种变化是和自然界阴阳消长、五行休旺同步的,故以之可了解五脏功能状态、推断病情轻重预后,诚如《素问·藏气法时论》所言“合人形以法四时五行而治,……五行者,金木水火土也,更贵更贱,以知死生,以决成败,而定五脏之气,间甚之时,死生之期也”。五脏的四时节律对发病亦有影响,《素问·咳论》在讨论咳证发病时指出:“五脏各以治时感于寒而受病,……乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之”。说明同样寒邪所感,发于不同季节则受病部位不同,发于春者病位在肝,发于秋者病位在肺,发于冬者病位在肾,提示根据四时节律可对不同季节发作的病证作出脏腑定位,提高辨证的准确性。一日之中也可出现与一年相类的节律性变化,故《灵枢·顺气一日分为四时》将一昼夜四分之,提出“朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬”。朝即平旦前后,相当于寅卯辰时,与一年的春季相类,为肝气偏旺的时区;日中相当于巳午未时,类似夏季,为心气偏旺的时区;日入对应申酉戌时,与秋季相类,为肺气偏旺的时区;夜半对应亥子丑时,类似冬季,为肾气偏旺的时区。根据五脏在日周期内的变化时区,可通过观察疾病发作或加剧的时辰,推知病在何脏,进而从该脏求治。如咳嗽一症,五更咳剧者,多为木火刑金;昼午咳剧者,多为心火乘金;黄昏咳剧者,乃肺金自病。故治疗方面“切不可见咳治肺,而置咳时所旺之脏不顾”。五藏时象除四时节律、昼夜节律外,还包括了运气节律及子午流注十二时辰节律,兹不赘述。五脏空间特性的表现之一便是五脏与五方相通应,“肝应东,心应南,肺应西,脾应中,肾应北”。这种相通应的关系,是以五行为中介、以取象比类为手段建立起来的。如以肝为例,肝属木,木具升发之性,自然界东方系日出之所,亦有升发之性,故二者相通应。“心应南,肺应西”等皆与之类同。由于古代确定方位是“面南而立”,左为东,右为西。故肝应东、其性升发可表述为“肝生于左”;肺应西、其性肃降可表述为“肺降于右”。心属火应南,肾属水应北,由于阳主表而阴主里,故也可表述为“心布于表,肾治于里”。由此不妨推测《素问·刺禁论》“肝生于左,肺降于右,心布于表,肾治于里”等有关五藏位象的认识实滥觞于五脏应五方的关系。综上所述,《黄帝内经》藏象系统中囊括了方方面面的“象”。“象”的界定是以整体观为指导,以五脏为线索,联系人体形、窍、志、液、华、色、味及自然界的位、时等展开的,它揭示了生命过程的整体性和生命活动的联系性。就人体而言,人体有五大系统,五大系统内部以五脏为中心,联系六腑、五体、五官、五华等,形成一个有机的整体。这种整体性的建立是以经络系统为中介,以精气血津液为基础的。其中,精气血津液是五脏之“象”形成的内在基础。由于五脏的精气血津液灌注于体表,荣养相应的器官组织,才使五脏与体表密切了联系,使其在生理病理上息息相关。另一方面,“神”的正常也有赖于五脏精气血津液的濡养。《灵枢·本神》篇有云:“肝藏血,血舍魂,……脾藏营,营舍意,……心藏脉,脉舍神,……肺藏气,气舍魄,……肾藏精,精舍志”。《素问·阴阳应象大论》言“人有五藏化五气,以生喜怒忧思恐”。皆说明“神”的产生是建立在精气血津液的基础之上。此外,人体的色、脉、声、动等现象也离不开精气血津液的维护。《素问·脉要精微论》述及声诊时指出“五藏者,中之守也。中盛藏满,气胜伤恐者,声如从室中言,是中气之湿也。言而微,终日乃复言者,此夺气也”。说明气盛和气衰可引起声音的变化。《中藏经》指出脉象主要反映了气血的变化,“脉者,乃气血之先也。气血盛则脉盛,气血衰则脉衰;气血热则脉数,气血寒则脉迟;气血微则脉弱,气血平则脉缓”。(《中藏经·脉要论》)可见,人的体、神、色、脉等诸象都以五脏精气血津液为内在基础,精气血津液的有余、不足,或运行障碍都可从“象”上得以反映。《灵枢·决气》篇所谓“精脱者,耳聋;气脱者,目不明;津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫酸,耳数鸣;血脱者,色白,夭然不泽,其脉空虚”,即是五脏精气血津液不足时的病理之象。注重内容编排、文献检索和外部挖掘由浙江省科技期刊编辑学会组织专家推荐评审,《浙江中医杂志》因其办刊宗旨正确,中医特色鲜明,编校质量优秀,而获得2005—2006年度浙江省优秀科技期刊一等奖。在浙江省科技期刊编辑学会成立20周年纪念大会及浙江省立同德医院第二届科技大会上,该刊受到了有关部门的表彰。在主编吴章穆院长的主导下,《浙江中医杂志》2006年扩版增页取得成功,杂志显得更为大气,印制装帧档次提高,版式规范美观。在重视中医学术发掘、名医经验总结、辨证实践交流等的基础上,内容编排采取了新举措,如推出首部“稿约”,开辟专题述评、衷中参西、中药研究新栏,引进国家自然科学基金项目的中医药论著,约请中国工程院院士等中医药专家撰稿,强调摘要、参考文献在科技信息传播中的作用等,以更好地贴近实际,体现时代气息。由于该刊近年来中医内涵丰厚,学术水平明显提高,赢得了读者的青睐。《浙江中医杂志》2007年的全国发行量