2014二级医院评审标准-医务科要点

医院评审新标准中医务科管理要点主要内容对新标准的理解赐予医务科的职能医务科治理的重点对医务科的新要求一.对新标准的理解涉及医务治理的内容广涉及监管的工程多，局部与其他职能部门有协作新标准的理念发生转变内容广每章节均有表达〔除第五章〕，特殊是第四章。监管的工程多标准中“主管部门、职能部门、主要职能部门”消逝的频率多例主管部门对上述工作履行监管职责主管部门履行监管职责，有评价、分析、反响及整改措施新标准理念的转变以病人为中心的评价方法由按部门一一对应的纵向治理转向按患者就医流程的横向评价治理者从病人角度对整个医院效劳质量，医疗流程进展相应的优化。包括个体监视和系统追踪。注：医务科如何开展追踪治理新标准理念的转变表达分工、合作的整体治理理念融合式设计，避开条块式，避开治理上相互分割的治理〔割裂式治理〕标准的内容很难分开、撕开。医务科表达的最明显，几乎每个章节都有相关内容。与相关职能科室有分工和协作。注：如何有效的协作新标准理念的转变关注动态变化，留意过程〔监管—评价—反响—持续改进〕留意信息化建设，通过数据客观评价关注治理工具的应用二.赐予医务科的职能院长为医疗质量治理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全治理和持续改进方案，定期专题争论医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量治理工作，执行医疗质量与医疗安全治理和持续改进相关任务。医疗、护理等治理职能部门组织实施全面医疗质量治理与医疗安全治理工作，并落实持续改进方案，担当指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作，严格记录，定期分析，准时反响，落实整改，并建立多部门质量治理协调机制。评审承受五档表述方式Ａ-优秀〔有持续改进，成效良好〕Ｂ-良好〔有监管有结果〕Ｃ-合格〔有机制且能有效执行〕Ｄ-不合格〔仅有制度或规章或流程但未执行〕Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依据医院功能任务未批准的工程，或同意不设置的工程总之：对医务科的要求更全面对医务科的要求更具体三.医务科的治理重点发挥医疗质量与安全治理等委员会的作用建立与执行医疗质量治理制度、操作标准、诊疗指南“三基”培训及考核建立医疗风险防范确保患者安全的体制医疗技术治理临床路径与单病种质量治理与持续改进〔可选，县医院为必选〕坚持推动预约诊疗效劳优化门诊流程增加便民措施改善住院、转诊、转科效劳流程，提高效劳水平加强精细化治理提高效劳绩效落实患者安全目标推动医疗质量持续改进对住院病历质量实施监控与评价加强投诉治理对重点部门的监管评价(一)发挥医疗质量与安全治理等委员会的作用

医院质量治理组织主要包括：医院质量与安全治理委员会各质量治理相关小组质量治理部门各职能部门科室质量与安全治理小组医院质量治理委员会组织体系医院质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会病案管理委员会医院感染管理委员会医疗质量管理委员会各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥治理组织功能，成员兼任不超过三项定期召开工作会议，争论和解决本事域内质量相关问题，持续改进定期向医院质量与安全治理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全治理目标及预备，能供给决策的支持。用案例说明医院质量与安全治理委员会挥发统领作用。依据医院的分工，医务科负责医疗质量与安全治理、病案治理等委员会的日常工作常见的问题会议记录的内容多，但大多数是领导的讲话、业务学习等内容觉察问题的少解决问题的方法和措施少职能部门——医务科依据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全治理工作预备与考核方案。担当履行指导、检查、考核和评价医疗质量治理职能，工作有记录。对重点部门、关键环节和薄弱环节进展定期〔至少每季一次〕检查与评估，工作有记录。定期分析〔至少每季一次〕医疗质量评价工作的结果有多部门质量治理协调机制运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施有医疗质量关键环节〔如危急重患者治理、围手术期治理、输血与药物治理、有创诊疗操作等〕治理标准与措施。2.有重点部门〔急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等〕的治理标准与措施科室质量与安全治理小组有科室质量与安全治理小组，科主任为第一责任人。有科室质量与安全治理工作预备并实施。有科室质量与安全治理制度并落实。有科室质量与安全治理的各项工作记录。对科室质量与安全进展定期〔每月至少一次〕检查，并召开会议，提出改进措施。对本科室质量与安全指标进展资料收集和分析。能够运用质量治理方法与工具进展持续质量改进。科室对落实改进的意见的成效进展自我评价，提出再改进意见。(二)建立与执行医疗质量治理制度、操作标准、诊疗指南制定和完善制度

医院制度符合法律法规、规章标准及相关标准，且符合本院实际有完善的质量治理制度规章制度，并有明确的核心制度能够掩盖本院医疗全过程对制度的治理标准，对制定、审核、批准、公布、作废等有统一流程对制度能够定期修订和准时更新主要制度制定医疗治疗治理和持续改进实施方案及相配套的制度制定医疗质量与安全治理工作预备与考核方案、考核标准、质量指标制定对重点部门的治理标准与措施，每季度有一次检查、评估制定医疗质量关键环节的治理标准与措施，每季度有一次检查和评估制定医疗风险治理方案，主要医疗风险处理预案、流程制定医疗核心制度制定患者留观、入院、出院、转科、转院制度、标准、流程制定患者病情评估制度、操作标准、程序制定疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度、程序对各专业科室有明确的质量与安全指标对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求对住院时间>30天的患者治理、评价制度患者身份标识制度、身份识别制度医嘱制度危急值报告制度、流程，危急值名目知情告知制度试验性医疗治理制度、审核程序、知情同意、全程监管等资料疼惜患者隐私制度、措施敬重患者民族习惯、宗教信仰的制度、措施落实制度落实各项医疗质量治理制度，重点是核心制度有医院及科室的培训，医务人员把握并遵循本岗位相关制度院科两级对制度的执行状况有督导检查与整改措施。加强培训教育通过新入院人员岗前培训、住院医师会议、中青年医师大会、科主任例会等形式进展培训。督导检查〔通过以下方式〕医务科业务查房危重病人下巡下视：重点检查危重病人抢救制度、会诊制度、病例争论制度科主任夜查房终末病历质控落实核心制度与医院存在的问题相结合：会诊制度：会诊的适应症、会诊的准时性疑难危重病例院内大会诊：邀请临床药师和养分师参与。分级护理制度惩罚下发警示通知书暂停处方权，在医务科承受再培训再教育，写出心得体会

技术操作标准和临床诊疗指南

有各专业临床技术操作标准和临床诊疗指南对医务人员进展培训，使医务人员把握并严格遵循本专业岗位相关标准和指南开展医疗工作对标准、指南的执行状况有督导检查与整改措施依据医学进展和本院实际，对标准和指南准时进展补充完善(三)“三基”培训及考核

有依据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训预备有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施〔四〕建立医疗风险防范确保患者安全的体制有医疗风险治理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或标准，严格落实，防范不良大事的发生。建立不以惩罚为原则的主动报告医疗安全〔不良〕大事与隐患缺陷的制度和工作流程依据状况医院对员工做医疗风险大事的预警通告对医疗风险的防范流程执行状况有检查、反响、改进措施。建立跨部门的协调与争论机制有信息化的医疗风险监控与预警系统(五)医疗技术治理对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进展技术力气与质量绩效的评价。核心：职称+力气实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。有需要授权许可的高风险诊疗技术工程的名目。〔操作风险大、易于发生并发症的〕成立诊疗技术资格许可授权考评组织〔职能部门与专业人员组成〕制定资格许可授权诊疗工程的考评与复评标准。主管部门审核批准，动态治理。〔2年一次〕(六)临床路径与单病种质量治理与持续改进临床路径质量与安全指标平均住院日住院费用、药品费用出院30天内再住院率非预期再手术率并发症与合并症死亡率等单病种监测指标例：急性心肌梗死〔，I21.4，I21.9〕AMI-1到达医院后使用阿司匹林〔有禁忌者应赐予氯吡格雷〕的时间☆阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2〔血栓素A2，TXA2〕合成削减，到达抑制血小板聚拢的作用。AMI-2到达医院后首次心功能评价的时间与结果☆AMI-2.1左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左〔右〕心室功能评估。包括X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数〔LVEF〕,并说明左〔右〕心室功能障碍程度。AMI-2.2危急评分：STEMI危急评分方法。AMI-3实施再灌注治疗〔仅适用于EMIST〕☆再灌注治疗适应证：仅限于心电图〔ECG〕有ST段抬高或左束支阻滞〔LBBB〕的AMI患者。AMI-3.1到院后实施溶栓治疗的时间〔有适应证，无禁忌证〕来医院〔急诊室〕至溶栓的时间在〔door-to-needletime<30’〕30分钟以内。AMI-3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得标准的诊疗效劳。AMI-4到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕的时间☆β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来削减心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩留神肌梗死面积，降低急性期病死率有确定的疗效。未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-5住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB〔有适应证，无禁忌证者〕☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-6住院期间血脂评价对急性心肌梗死患者在住院期间应进展低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-C〔≥100mg/dL〕上升的患者应进展降脂治疗。AMI-7出院时连续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔有适应证，无禁忌证者〕☆未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。AMI-8住院期间为患者供给急性心肌梗死的安康教育的内容与时机戒烟安康辅导、再灌注治疗的护理与教育、把握危急因素、坚持二级预防。AMI-9患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用，出院时状况。AMI-10患者对效劳满足度评价结果(七)坚持推动预约诊疗效劳1、实施多种形式的预约诊疗与分时段效劳，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约2、有预约诊疗工作制度和标准，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例3、有改善门诊效劳、便利患者就医的绩效考评和安排政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊4、建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊效劳〔八〕优化门诊流程增加便民措施

1、优化门诊布局构造，完善门诊治理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序2、公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。供给询问效劳，帮助患者有效就诊

3、依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和帮助科室之间的协调协作4、有门诊突发大事预警机制和处理预案，提高快速反响力气5、依据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊效劳、便利患者就医的绩效考评和安排政策〔九〕改善住院、转诊、转科效劳流程，提高效劳水平1、完善患者入院、出院、转科效劳治理工作制度和标准，改进效劳流程，便利患者2、为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并准时办理入院手续3、在国家根本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度4、加强转诊、转科患者的交接，准时传递患者病历与相关信息，为患者供给连续医疗效劳5、加强出院患者安康教育和随访预约治理，提高患者安康学问水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度〔十〕加强精细化治理，提高效劳绩效1、优化医疗效劳系统与流程。缩短平均住院日2、解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。削减患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间3、临床路径治理、单病种质控和单病种付费改革,推动提高绩效〔十一〕落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进1、严格执行查对制度。提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误2、落实临床药师制和处方点评制度。提高药物治疗水平，确保患者用药安全3、改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱4、落实“危急值”报告制度，防范医疗安全大事的发生“危急值”报告制度要明确医技部门〔含临床试验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等〕的危机值工程表报告流程〔表达接获和转达信息的完整性、准确性、准时性〕信息系统自动识别功能、网络监控功能交班本、病历中有无分析、记录危机值工程一般X线检查：1.一侧肺不张2.气管、支气管异物3.大量液气胸，尤其是张力性气胸〔大于50%以上〕4.消化道穿孔、急性肠梗阻危机值工程内镜室

1.消化道出血2.消化道穿孔3.缺血性结肠炎危机值工程超声科1.大量心包积液2.主动脉夹层动脉瘤3.外伤所致胸腔积液4.外伤、肿瘤裂开、宫外孕及黄体裂开所致腹腔积液5.睾丸扭转6.胎盘早剥7.腹主动脉瘤危机值工程心电图室

1.心脏停搏；2.急性心肌缺血；3.急性心肌损伤；4.急性心肌梗死；

〔十二〕依据《病历书写根本标准》，对住院病历质量实施监控与评价重点病历急诊病历手术病历输血病历疑难病历危重病历有并发症的病历非预备再次手术的病历住院时间超过30天的病历死亡病历人手一本小册子《病历标准化书写指南》利用电子病历系统质控每日有专人对危重病人下巡下视，质控运行病历。每周包科人员参与科室质控，专人质控输血病历、临床路径病历中青年医师和高级职称医师参与终末病历质控每月通报病历质控结果制定终末病历治理与考核方法，奖优罚劣。〔十三〕加强投诉治理，构建和谐医患关系1、贯彻落实《医院投诉治理方法〔试行〕》，实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一承受、处理患者和医务人员投诉，准时处理并答复投诉人2、妥当处理医疗纠纷3、公布投诉治理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉，建立健全投诉档案4、依据患者和员工的投诉，持续改进医疗效劳5、对员工进展纠纷防范及处理的特地培训，有记录〔十四〕对重点部门的监管评价主管部门履行监管职责〔急诊科〕对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管对急诊抢救工作有监视评价对检诊分诊工作有监管评价对急诊留观制度有监管评价对急诊分区救治的监管评价对急诊会诊的监管评价对急诊质量与安全指标的监管评价〔1〕承受急诊诊疗总例数与死亡的例数〔2〕进入急诊抢救室总人数与死亡例数〔3〕急诊分诊与急诊就诊患者例数之比〔4〕严峻外伤〔颅、胸、腹腔内大出血，其它威逼生命需紧急手术〕手術在30分钟内到达手术室的比率〔5〕实施病人病情严峻程度评估分级之各级的例数〔6〕急诊患者中收入住院例数与比例〔7〕急诊住院占全院住院比例主管部门履行监管职责〔重症医学科〕监管重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。对重症医学科多学科协作与支持的监管定期对重症医学科进展质量与安全指标评价、分析和反响抗菌药物临床应用相关指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎〔VAP〕的发生率中心静脉导管相关性血行性感染率导尿管相关的泌尿系感染率重症患者预期死亡率与实际死亡率重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出例数主管部门履行监管职责〔感染性疾病科〕对落实预检分诊制度的监管实行首诊负责制的监管疫情报告的监管主管部门履行监管职责〔检验科〕对试验室授权工作实行动态治理的监视评价对检验报告格式监视评价对室内质控、室间质控的监视评价主管部门履行监管职责〔医用氧舱〕对制度、流程的执行状况进展监视检查评价对进舱人员进展安全教育的监视评价对高压氧治疗的适应证、禁忌证的监视评价对人员资质的监管对紧急状况时的处理措施和方案，并定期演练等的监管对开展高压氧治疗质量评价的监管监管的措施制定医疗质量监视检查记录表排出检查进度表〔检查时间、工程、承办人〕，每个工程每季度至少检查一次以追踪法为主，运用治理工具分析内容包括：检查时间、检查的科室及工程、觉察的问题、主管部门的评价和改进意见、被检查科室的整改措施、再次检查时的改进效果评价等多部门联合检查时明确牵头科室和参与科室四.对医务科的新要求开展追踪治理有效的协作利用信息数据运用治理工具4.1开展追踪治理咨询台分诊台就诊采血室药房询问导诊员及志愿者：①挂号、就诊流程；②志愿者培训时间、相关文件及记录。询问病人信息和去向，提问护士：①能否查阅信息？②是否评估，评估项目，记录?③是否有疼痛评估，如何评估?是否采集病史？④如何判断处于紧急状态，需立即就医，有无书面的标准？⑤弱势人群有无关照，哪些宣教？⑥在门诊区域，是否给病人用药，测血糖或做尿液检查？查看门诊记录、化验单、检查单和处方，询问医生：①查看病人信息有否设置权限；②该医生的职位，岗位责任？③病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录？⑤在哪取药、在哪采血？查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定病人做的检验项目的正确性①采血室护士能否查看该患者病历信息，②如何保证不交叉感染，③发生针刺伤后怎么办。查看取药过程提问药剂师：①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人在重复用药等。4.2有效协作1.有关职能部门共同参与〔形成机制〕2.觉察问题3.反响4.提出改进意见5.改进的效果4.3如何利用信息数据保证信息的可获得性重点