消化道diulafoy病12例治疗方法的变迁

消化道diulafoy病12例治疗方法的变迁

那就是属关节炎是一种罕见的胃肠道出血疾病。其发病机制通常被认为是由粘膜下的浅表粘膜损伤引起的。由于其发病隐匿,常没有先兆即发生大量的消化道出血,并且内镜下容易漏诊。随着对本病认识和内镜技术的提高,内镜下治疗已成为Dieulafoy病的首选治疗方法,逐渐代替了外科手术。内镜治疗在经历了注射止血药、硬化剂、电凝及微波等之后,目前认为金属止血夹和皮圈套扎治疗效果较理想。收集我院1995年至今明确诊断为Dieulafoy病并成功治疗的患者资料12例,并着重介绍我们在采用内镜下金属止血夹联合皮圈套扎治疗方面的经验。1胃硫酸钠的出现合并以血等治疗患者男性8例,女性4例;年龄35~67岁。3例为首次呕血或便血入院,其余9例为反复多次呕血、黑便入院,平均出血次数为3.2次。住院期间最低血红蛋白值34~86g/L,经输血、补液、止血等治疗,生命体征稳定后行内镜检查或血管造影。1例患者(1995年)行纤维胃镜发现胃内大量血液,未明确病灶,遂行肠系膜上动脉造影检查发现胃左动脉分支活动性出血,立即行胃楔形切除术,术后病理诊断证实胃体小弯恒径动脉,患者痊愈,随访多年未再发出血。另1例患者(1997年)电子胃镜发现胃底孤立的血凝块,遂行内镜下热活检钳电凝治疗,同时在病灶周围行多点黏膜下注射0.01%肾上腺素氯化钠溶液约6mL,患者3d后再发呕血,遂转外科行胃楔形切除术,术后痊愈。其余10例患者均为1998年以后的病例,全部采用内镜诊断和治疗,以下是这10例患者的结果。1.1表浅黏膜缺损,表面为背景,其符合以下情况内镜表现符合以下诊断标准(1)喷射状出血或渗血或有新鲜血凝块,出血来自于小于3mm的小的表浅黏膜缺损处,而周围黏膜正常。6例符合该标准。(2)小的表浅黏膜缺损,无一般溃疡的凹陷,表面可见突出的血管断端,而周围黏膜正常,无论有无活动性出血。4例符合该标准。病灶部位中,8例位于距贲门6cm以内的胃体或胃底,1例位于胃窦,1例位于直肠。1.2夹闭工艺的操作6例发现活动性出血的病灶(包括1例位于直肠)后,清洁视野后立即使用金属止血夹夹闭病灶(见图1、2)。操作时将夹子纵轴垂直于病灶,夹子的两脚垂直于消化管走形的方向,并将两脚深深插入邻近病灶的黏膜再进行夹闭。操作成功后可见出血即停止。在病灶两侧2cm处再各留置1枚止血夹以作定位。4例患者止血夹治疗后再行套扎治疗,2例1周后复查止血夹未脱落,出院后失去随访。1.3套扎治疗组共8例患者行内镜套扎治疗(见图3),其中3例(包括直肠病例)为止血夹治疗后1周复查胃镜时止血夹已脱落,在原病灶处行套扎治疗。1例胃病灶首次使用金属夹止血后1周复查时金属夹尚未脱落,出院2个月后再发黑便,胃镜检查发现止血夹已脱落,病灶处有血凝块,择期行套扎治疗。另4例为首次内镜检查时,发现无活动性出血的血管断端,立即或择期行套扎治疗。套扎设备为COOKMBL-6-F多连发套扎器。术前注射解痉剂,进镜,吸净胃内液体,观察病灶。退镜并安装套扎器,再次进镜,将胃镜前端透明帽垂直贴紧病灶处,充分吸引使病灶及周围黏膜完整吸入透明帽,当视野呈一片红色,保持2～3s后释放皮圈,停止吸引,充气并缓慢退镜,观察套扎效果,6例患者均成功。术后常规给予抑酸、止血治疗3d。1.4规范意义正常胃黏膜8例患者经过1~4年的随访并复查胃镜,未再发上消化道出血,复查胃镜时全部止血夹或套扎环均已脱落。其中3例病灶处形成溃疡疤痕改变,另5例病灶完全消失,为正常胃黏膜。2例失去随访。2内镜下套扎治疗Dieulafoy病实质上是一种畸形血管破裂,可发生在消化道各部位,但以邻近贲门的胃体、胃底多见,多导致消化道严重出血,治疗不及时可危及生命。以往采用胃楔形切除术治疗本病,优点是可获得病理组织而确诊,但创伤大,可能有并发症。随着技术和设备的提高,内镜治疗已成为首选方法,由于难以病理检查,因而本病应综合诊断。诊断要点包括急性消化道出血,尤其是反复多次不明原因的消化道出血,排除常见的消化性溃疡、肿瘤、息肉等病因,内镜下见孤立的血管断端或喷射状及新鲜渗血,病灶常小于3mm,而周边黏膜大致正常。腹部血管造影阳性率并不高,现已少做。我院早期2例患者均行外科手术,1例行腹部血管造影发现病灶。早期内镜治疗经历了电凝、硬化剂注射等,近来有报道止血夹治疗效果满意,特别适用于急性活动性出血。但包括电凝、硬化剂或止血夹在内的内镜治疗后仍有一定比例的再出血率,主要原因是病灶未完全地被缝扎或凝固坏死。笔者认为,Dieulafoy病的畸形血管可长达数厘米,内镜下橡皮圈套扎治疗可一次性较大范围地结扎病灶,完全可能达到根治的效果,且仅套扎黏膜层和黏膜下层,没有硬化剂可使深层组织坏死出现溃疡甚至穿孔的风险,也没有止血夹需使用多枚尚不能确定是否完全将畸形血管缝扎之虞。在Dieulafoy病诊断治疗策略上,作者体会,对于反复发生上消化道出血而原因不明时,只要生命体征稳定,须行急诊胃镜检查,尤其注意观察好发部位如胃底、贲门、胃底体交界前后壁等。若因胃内血液造成视野不清,可行洗胃后检查,有利于病因的确诊。急诊胃镜检查发现喷射性或活动性渗血时首选止血夹治疗,可起到立竿见影的效果,操作关键在于一次性准确的夹闭病灶。由于止血夹治疗后可能发生再出血,在1周后再行套扎治疗是1个不错的选择。首次行止血夹治疗时在病灶周边行定位标记,以防止下次套扎时病灶消失而难以发现。若1周后止血夹尚未脱落则可再于1周后复查胃镜。若首次胃镜检查发现病灶出血已停止,仅有血管断端或暗红色血痂时,作者建议行择期套扎治疗,若符合恰当的时机,术前已履行知情同意,也可立即行套扎治疗。内镜下套扎治疗Dieulafoy的适应证主要是病灶明确,无内镜治疗的禁忌证。治疗时机主要是选择活动性出血停止后3~5d进行,此时可见病灶处隆起的血管,如图2a。若出血未停止则视野不清楚,不易操作;若出血停止时间太长则病灶已修复、消失。本文中的套扎病例均为反复多次出血,既往未明确出血原因,经内镜检查符合Dieulafoy病诊断标准,套扎治疗符合以上适应证和治疗时机,治疗后随访再未发生上消化道出血。套扎时应由熟练内镜医师操作,准确对准病灶,充分吸引,确定病灶及足够范围的黏膜已被吸入透明帽后再释放。套扎器宜选择多连发,因其前端