心内科常见技能操作规程

心内科常见技能操作规程

目录TOC\o"13"\h\z\u心肺复苏术操作规范 心电图机操作规范 心电除颤监护仪操作规范 腹腔穿刺术 心包穿刺术操作规范 动脉及深静脉穿刺置管术操作规范 临时心脏起搏器操作规范 胸腔穿刺置管术 呼吸机操作规范 无创性正压机械通气操作规范 气管插管术操作规范 呼吸骤停得复苏技术 心肺复苏术操作规范【适应症】因多个因素所造成得呼吸、循环骤停(涉及心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱)。【禁忌症】胸壁开放性损伤;肋骨骨折;胸廓畸形或心包填塞;凡已明确心、肺、脑等重要器官功效衰竭无法逆转者,可不必进行复苏术,如晚期癌症等。【操作规程】一、快速诊疗1、忽然丧失意识并全身抽搐。2、大动脉搏动消失。3、心音消失。4、呼吸不规则或停止。5、瞳孔散大对光反射消失。6、皮肤及粘膜紫绀。7、血压测不到,切忌为重复测试血压延误急救。二、急救方法1、初级心肺复苏:分为CABD四个环节C、(circulation)循环:首先判断有否循环征象,如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸得反映等。若无循环征象则立刻胸外按压,采用对的得按压姿势,两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处,按压使胸骨下陷最少5cm,按压频率应为最少100次/分,无论单人或双人心肺复苏,按压与呼吸比均为30:2,吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密,不得延搁超出数秒,因急救需要如心内注射,做心电图等,停止按压不要超出15秒,按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断,按压有效指标为:①能触及大动脉(股、颈动脉)搏动,上肢收缩压>60mmHg;②患者颜面、唇、皮肤色泽转红润;③瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤睫毛反射恢复;⑥肌张力改善;⑦昏迷变浅,患者开始挣扎。A、(airway)开发气道:去除异物,保持呼吸道畅通。B、(breathing)救生呼吸:如无自主呼吸,立刻口对口(鼻)吹气,可快速重复4次。查颈动脉有无搏动,如有则继续吹气,每5秒1次,直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D、(defibrillation)电复律:鉴于急救成功率与预后与电除颤得及时程度亲密有关,对不明因素得心脏骤停,可立刻盲目除颤。2、高级心肺复苏⑴确保气道畅通呼吸:使用呼吸辅助装置(面罩、简易呼吸器)确保供氧。⑵经基础复苏未能建立自主呼吸且含有技术与设备条件时,应尽早采用气管内插管或气管切开。⑶起搏:确有严重过缓性心律失常,可行紧急临时起搏。⑷脑复苏:其核心就是防治脑水肿。此时要加强有效循环功效,维持平均动脉压,取头位高30°位以增加脑静脉回流,维持足够得脑灌注压(80100mmHg)。可采用冬眠降温、利尿、脱水等办法增进早期脑血流灌注。①止痉:出现抽搐、躁动时,用安定510mg,肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50100mg,经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时,可给氟哌醇5mg肌注。②出现寒颤或去大脑僵直状态,在人工呼吸与升压药维持下,少量使用肌松药。③维持红细胞压积在30%35%之间,血浆渗入压及电解质于正常水平。④钙阻滞剂得应用:维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。⑤心肺复苏成功后仍昏迷不醒得患者,予以20%甘露醇250ml快速静滴,2小时后改善可重复1次。心肺复苏612小时内,中脑反射开始恢复,则预后普通较好。3、复苏用药⑴盐酸肾上腺素:无论基础心律失常就是室颤、停博或电机械分离,均应尽快予以盐酸肾上腺素0、51mg(1:10000溶液510ml)静脉推注,无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入,但剂量需对应增大。该药不应与碳酸氢钠混合,以免活性减低。⑵盐酸胺碘酮:合用于除颤后得室速/室颤、血流动力学稳定得室速。使用方法:负荷量150mg,10min内注入。室颤急救时可300mg静推。维持量1mg/min,6小时后减至0、5mg/min,每日总量可达2g。重要副作用就是低血压与心动过缓。⑶普鲁卡因胺:用于转复多个室上性心律失常,禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。使用方法:100mg静注,速度20mg/min,总量达1g后改为14mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽>50%或室速复发时QT延长等,均应停用。⑷盐酸利多卡因:可用于治疗室早、室速或室颤,特别合用于心梗病人。惯用办法:首剂75mg静注,后来每隔510min追加50mg,累积达300mg后,改为14mg/min维持静滴。其疗效现在受到质疑,作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。⑸碳酸氢钠:心肺复苏最初15min内重要发生呼酸而非代酸,充足得通气及恢复组织灌流就是控制心脏停博时酸碱平衡得重要方面。碱性药品应用指征有:原有代谢性酸中毒、高钾血症;长时间心脏停博或长时间复苏者;除颤、心脏按压、插管及1次以上得肾上腺素注射后。应用原则:宜小不适宜大,宜晚不适宜早,宜慢不适宜快。⑹阿托品:用于纠正过缓性心律失常与改善微循环可0、51mg静注,每隔5分钟重复1次至总量达4mg。使用该药既要达成阻断迷走神经得目得,又不能过量,否则会诱发室速/室颤。⑺吗啡:复苏成功后,可用来控制心肌梗塞与/或肋骨骨折得疼痛,缓和肺水肿,在严密观察呼吸与血压得状况下,可每515min静注25mg,小量递增为妥。⑻硝酸甘油:复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关得心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿与心肌缺血。使用方法:1020ug/min开始静滴,每510min可增加510ug/min直至症状控制满意。小剂量3040ug/min引发小静脉扩张,减少心肌氧耗,高剂量150500ug/min扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。⑼硝普钠:只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注得浓度为500ml溶液中加入2550mg,速度为8滴/分下列,需视血压变化随时调节。长时间使用应避光。⑽维拉帕米:仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者,使用方法:5mg稀释后缓慢静注,15分钟后可重复1次。该药引发得低血压与传导障碍会严重干扰血流动力学,有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。⑾β受体拮抗剂:治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关得室速/室颤。⑿去乙酰毛花苷:只用于复苏成功后控制过速得心室率。使用方法:0、2mg0、4mg稀释后缓慢静脉注射,2小时后可酌情增加半量。【注意事项】1、口对口吹气量不适宜过大,普通不超出1200毫升,胸廓稍起伏即可。吹气时间不适宜过长,过长会引发急性胃扩张、胃胀气与呕吐。吹气过程要注意观察患(伤)者气道就与否畅通,胸廓就与否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患(伤)者心脏停止跳动下才干施行。3、口对口吹气与胸外心脏按压应同时进行,严格按吹气与按压得比例操作,吹气与按压得次数过多与过少均会影响复苏得成败。4、胸外心脏按压得位置必须精确。不精确容易损伤其她脏器。按压得力度要适宜,过大过猛容易使胸骨骨折,引发气胸血胸;按压得力度过轻,胸腔压力小,局限性以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患(伤)者得衣扣及裤带解松,以免引发内脏损伤。心电图机操作规范目得:描述心电图机得原则操作规程及普通维护。范畴:合用于心电图机得操作。规程:心电图检查就是我科得常规检查。【准备工作】1、检查心电图机各项工作性能就与否正常,各附件就与否齐全。2、检查电源与地线或充电状态。3、调节走纸速度得电压于原则状态。【操作办法】1、手动方式操作(1)将电源开关拨至ON位置,打开电源。(2)按下AUTO/MANU键,消亡显示屏上得AUTO批示,使本机处在手动方式操作(3)校正心电图机得走纸速度、画笔得位置与温度,并打击原则电压,校正后使其10mm=1mV。(4)按导联旋钮开关次序,逐个拨动开关,按次序统计Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联得心电图。(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等,并在心电图纸上标好导联名称,受检查姓名及检查时间。(6)将导联开关旋回到"OFF"位,关闭电源开关,然后撤除各个导线。手动方式自动方式得转换,只可在心电图机处在停止状态时(即START/STOP键处在STOP位置时)才干变化。2、自动方式操作(1)打开电源,直至显示屏上出现AUTO。(2)按下START/STOP键,键上得绿灯发亮,这时动作按照自动操作得规则来操作,在完毕12个导联统计后,自动停止工作。(3)关电源,在以自动方式作统计时,导联选择键与1mv键不起作用。只有当START/STOP键处在STOP位置时,才允许操作方式选择从自动(AUTO换到手动(MANU)。常规心电图操作环节:1.给受检查者解说检查心电图得意义,告知检查无疼痛,无损害,打消顾虑,消除紧张情绪,使其肌肉放松,嘱其仰卧在检查床上。2.接好地线,并再检查一遍接地就与否可靠。3.接好电源线,打开电源开关,进行机器预热。4.按规定接好导联线,先将受检者得双侧腕部及两侧内踝上部暴露,并用酒精纱布擦洗脱脂,使皮肤发红。然后涂上导电液体,保持皮肤与电极良好接触。肢体导联位置:将电极板按照右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线(此线与地线相通)。胸导联监测电极位置:V1,胸骨右缘第4肋间。V2,胸骨左缘第4肋间。V3,V2与V4两点连线中点。V4,左锁骨中线与第5肋间相交处。V5,左腋前线V4水平。V6,左腋中线V4水平。V7,左腋后线V4水平。V8,左肩胛线V4水平。V9,左脊旁线V4水平。V3R~V6R,右胸部与V3~V6对称处。5.校正心电图机得走纸速度、画笔得位置与温度,并打击原则电压,校正后使其10mm=1mV,统计纸速度普通为25mm/s、6.按导联旋钮开关次序,逐个拨动开关,按次序统计Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联得心电图。7.检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等,并在心电图纸上标好导联名称,受检查姓名及检查时间。8.将导联开关旋回到"OFF"位,关闭电源开关,然后撤除各个导线。【临床意义】(一)心电图波形及各部分得意义:1.P波:代表心房激动时得电位变化。正常心电图Ⅰ、Ⅱ导联P波向上,而aVR导联P波倒置;aVL,Ⅲ及V1、V2等导联P波可向上,倒置,或呈双向。正常向上得P波顶部圆滑,时限<0、12s,振幅<0、25mV。2.PR间期,表达激动通过心房,房室结,房室束达成心室得时间。正常时限0、12～0、20s,婴儿及心跳较速者,PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。3.QRS波群:代表心室激动时得电位变化。正常QRS波群时间<0、12s。在肢体导联,每个导联QRS波群振幅得绝对值相加≥0、5mV,若<0、5mV称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应≥0、8mV。在胸导联中V1得R波普通≤1、0mV,V5得R波普通≤2、5mV,若电压过高,常提示心室肥大。4.J点:QRS波群得终末与ST段起始之交接点。5.ST段:起自QRS波群终点至T波起点,代表心室缓慢复极,应在零电位线,可稍向上或向下偏移(向下偏移≤0、05mV,向上≤0、1mV,但在V1、V2导联中向上偏移可达0、3mV,V3≤0、5mV)。若ST段上下偏移超出正常范畴,可见于心脏病变等。6.T波:代表心室快速复极时得电压变化。正常状况下,T波方向与QRS波群主波方向一致(如在aVR导联T波倒置,而V5导联T波向上)。T波振幅在肢导联普通就是0、2~0、6mV,在胸导联可能高达1、2~1、5mV,普通T波振幅应不不大于同一心动周期R波得1/10。T波变化得意义需结合临床资料加以解释,普通可见于心肌病变。7.QT间期:代表心室激动开始到复极完毕所需得时间,此段时间随心搏速率而变化。心率快,QT间期短;心率慢,QT间期较长。正常范畴0、32~0、44s。QT间期延长可见于心肌病变。8.U波:就是在T波之后得一种较低得波,形成机制尚不甚明了。普通方向与T波一致,应较T波为低,普通不超出0、05mV,但V3导联得U波有时可达0、3mV,U波特别明显时可见于低血钾状况。9、电轴:正常心电轴－30°～+110°;电轴左偏－30°～－90°;电轴右偏>+110°。(二)心电图得测量与分析办法:1、波幅及时限得测量:心电图纸上印有一系列大小得方格,由横线与竖线构成。横线得间隙就是1mm,1mm等于0、1mV,每五条横线有一较粗得横线,代表0、5mV,横线用以测量心电图波得波幅即电压(普通用mm或mV<,/SPAN>来表达)。竖线得间隔就是1mm,相称于0、04s,每五条竖线有一粗线,两粗线间得时间就是0、2s,心电图各涉及段得时限均以秒为单位表达。心电图得测量用两脚小分规进行。2.分析心电图得办法:⑴将各导联心电图按原则肢导联,加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量就与否完好,有无遗漏及伪差。⑵分析每个心动周期就与否有P波,P波与QRS波群关系就与否正常,拟定心脏得节律。⑶分析QRS波群形态及时限,拟定其为室上性形态(正常形态)还就是室性形态(畸形、宽敞),或就是室内差别传导。⑷分析P波与QRS波得关系,拟定房室间传导关系、传导时间,就是有固定关系、不固定关系、或完全无关。⑸分析P波与QRS波群节律得规律性,有无提早或推后出现,并依其形态特点及PR得关系,判断节律就与否异常。⑹分析PR间期、ST段、QT间期及T波形态与方向,拟定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药品影响等。(三)心电图报告书写办法:1.根据申请单填写普通项目及临床诊疗。2.根据心电图得测量分析办法,测出心房率、心室率、PR间期、QT间期,PQRST就与否次序发生等拟定心律,并测出心电轴。心率计算办法:60秒除以PP间隔时间,即得每分钟心率。例如PP间隔为0、8秒,则心率=60÷0、8＝75次/分。如遇心房颤动等心律不齐,则计3秒内QRS波群数,乘以20,即为每分钟心室率。用同法可测心房率。3.通过对P波、QRS波得形态大小与它们间得关系,以及ST段、T波、QT间期得分析,精确简要写出心电图特点。4.总结以上心电图特点,写出心电图诊疗意见,可大致划分为:节律(心律)心电轴就与否偏移必要时注意度数;心电图就与否正常或心电图大致正常、心电图可疑;心电图不正常(列出不正常得名称)。5.对有争议得问题,最后可写出2个诊疗或建议,然后签名。心电除颤监护仪操作规范【介绍】用较强得脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律得办法,称为电极除颤或电复律术。重要应用于严重快速心律失常时,如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。【适应症】心室颤动就是电复律得绝对指证。慢性心房颤动(房颤史在1年以内),持续心房扑动、阵发性室上性心动过速,室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。【禁忌症】缓慢心律失常,涉及病态窦房结综合症。洋地黄过量引发得心律失常(除室颤外)。伴有高度或完全性传导阻滞得房颤、房扑、房速。严重得低血钾暂不适宜作电复律。左房巨大,心房颤动持续一年以上,长久心室率不快者。【对电源与使用环境得规定】工作环境温度:0－55℃;相对湿度:15％－95％电源:单相220V三线(带单独接地线):频率50HZ;电池供电:机内12V,12AH;【使用前准备】检查电源电压就与否在允许范畴内:如使用电池供电必须确保电池充足。检查电源接地就与否良好全部地电缆就与否对的连接,有无裸露、破损等;当本机与其它设备合用时,应检查各机器得配合就与否完好。【操作程序】1、心电监护操作规程电除颤仪使用中,应先观察病人心律失常状况,先将电极贴片粘贴在病人地对的部位,注意电极片与病人皮肤得良好接触,如有必要能够对病人得响应部位进行清洁解决,以减少干扰信号与肌肉运动对心电信号得影响。将导线与电极片连接,将导联固定在床边或病人身上,以避免电极或导联线脱落。将心电除颤监护仪得电源与医院供电插座对的连接,并确认地线连接良好,如使用机内蓄电池,则可直接将开关置于“ON”位置。用“导联选择”按键选择但愿观察病人得导联,观察病人心电波形就与否在显示屏上显示,用“心电波形波幅”按键调节QRS波得波幅到适宜得高度,用“心律报警范畴”按键将心律报警得上下限调节到适宜得数值。2、除颤仪操作规程通过“输出能量设定”开关,选择适宜得除颤能量。根据病人状况选择R波同时除颤或非同时除颤模式。从除颤仪取下除颤电极,在电极表面涂以导电凝胶,并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。将除颤电极按在病人对的得部位,在病人皮肤上小幅度得来回移动电极,以增加电极与病人皮肤之间得良好接触,然后保持电极静止,并施加11－14kg得压力。按下除颤电极或控制版面得充电按钮进行充电,等待除颤仪提示通电完毕。在充电完毕后,如果需要变化能量大小,可直接将“能量设定”开关调节到需要得数值,并等待除颤仪提示充电完毕。适度调节并确认电极安放得位置与施加得压力适宜。确认没有其它人员与病人有身体接触,没有其它可能形成电流回路得途径,如监护电极盒、导联线、床栏等,高声提示全部人员与病人保持一定得距离。同时按下除颤电极得两个“除颤”按钮。检查打印除颤后病人心电图,拟定除颤效果。【使用后得工作】使用完后,务必将电源开关设定在“OFF”状态,以确保除颤仪自动释放存储能量。将除颤仪放回响应得位置,并连接电源插头到适宜得电源上,及时充电,确认“电池充电”与“外接电源”批示灯亮。清洁全部得电极板与接线盒,清点并保管好全部附件,做好使用统计。拟定有充足得统计纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。【日常维护与防止维护】更换统计纸:及时检查统计纸就与否用完,发现打印纸已将用完,及时放入新得热敏打印纸,确认热敏得一面安装对的。内置打印机得打印头:如果打印机打印出得心电图较淡,或浓度不均匀,则需要对打印头进行清洁,可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。外表面得清洁:能够用90％得酒精、中性肥皂水清洁外表,但应避免液体流入机内,造成损坏。每次使用后彻底去除极板上得电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。功效测试:每月进行下列功效测试。交流电源,将除颤仪器电源开关置于“ON”,“BATTER”灯点亮,阐明蓄电池供电正常,接入交流电,“电池充电”灯点亮。用“输出能量设定”开关选择100J或360J得测试能量,按下“充电”按键,显示屏滚动显示能量数值,并稳定在所选能量,同时有文字或声音提示充电完毕,充电周期普通应不大于10S。单独按下每个除颤电机板上得放电按钮,除颤仪应不会放电,然后同时按下两个电极板上得放电按钮,除颤仪应能通过内部负载放电。用电安全测试仪进行漏电安全测试并做统计。【电除颤得注意事项】确保操作中得安全,患者去除假牙。导电物质不得连接,涂抹均匀,避免局部皮肤灼伤、掌握好手柄压力,保持电极板得清洁、间隔>10cm。为了能够精确计时,统计应以一种钟表为准。避开溃烂或伤口部位。避开内置式起搏器部位。误充电须在除颤器上放电。尽量避免高氧环境。CPR过程中除颤时,应在病人呼气终时放电除颤,以减少跨胸动电阻抗。【电除颤得并发症】心律失常:早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。低血压。肺水肿。栓塞。心肌损伤。皮肤灼伤等。腹腔穿刺术腹腔穿刺术(abdominocentesis)就是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔得一项诊疗技术。确切得名称应当就是腹膜腔穿刺术。目得①明确腹腔积液得性质,找出病原,协助诊疗。②适量得抽出腹水,以减轻病人腹腔内得压力,缓和腹胀、胸闷、气急,呼吸困难等症状,减少静脉回流阻力,改善血液循环。③向腹膜腔内注入药品。④注入广定量得空气(人工气扳)以增加腹压,使膈肌上升,间接压迫两肺,减小肺活动帽废,增进肺空洞得愈合,在肺结核空洞大出血时,人工气腹可作为一项止血方法。⑤施行腹水浓缩回输术。⑥诊疗性(如腹部创伤时)或治疗性(如重症急性胰腺炎时)腹腔灌洗。适应证1、腹水因素不明,或疑有内出血者。2、大量腹水引发难以忍受得呼吸困难及腹胀者。3、需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。术前准备(一)术前指导1、穿刺前排空小便,以免穿刺时损伤膀胱。腹穿普通无特殊不良反映。2、穿刺时根据病人状况采用适宜体位,如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位,根据体位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可造成水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷,因此要谨慎。大量放液后需束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张而引发休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围,方便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难,应及时告知医护人员,方便及时解决。(二)术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名,查阅病历、腹部平片及有关辅助检查资料3、清洁双手(双手喷涂消毒液或洗手)4、做好病人得思想工作,向患者阐明穿刺得目得与大致过程,消除病人顾虑,争取充足合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿,以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只(留取常规、生化、细菌、病理标本)、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。操作办法及程序1、部位选择(1)脐与耻骨联合上缘间连线得中点上方lcm、偏左或右1～2cm,此处无重要器官,穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合(2)左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线得中1/3与外1/3交界处,此处可避免损伤腹壁下动脉,肠管较游离不易损伤。放腹水时普通选用左侧穿刺点,此处不易损伤腹壁动脉(3)侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液得诊疗性穿刺。2、体位根据病情与需要可取坐位、半卧位、平卧位,并尽量使病人舒适,方便能够耐受较长得操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺,取侧卧位为宜。3、穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm,也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜,进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。4、穿刺术A消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位.自内向外进行皮肤消毒,消毒范畴直径约15cm,待碘伏晾干后,再重复消毒一次。b解开腹穿包包扎带,戴无菌手套,打开腹穿包(助手),铺无菌孔巾,并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。c术前检查腹腔穿刺包物品就与否齐全:8或9号带有乳胶管得腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。B局部麻醉a术者核对麻药名称及药品浓度,助手撕开一次性使用注射器包装,术者取出无菌注射器,助手掰开麻约安瓿,术者以5ml注射器抽取麻药2ml,自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘,注药前应回抽,观察无血液、腹水后,方可推注麻醉药。C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感忽然消失时,示针尖已穿过腹膜壁层,助手戴手套后,用消毒血管钳协助固定针头,术者抽取腹水,并留样送检。诊疗性穿刺,可直接用20ml或50ml注射器及适宜针头进行。大量放液时,可用8号或9号针头,并于针座接一橡皮管,以输液夹子调节速度,将腹水引入容器中记量并送化验检查。D术后解决a抽液完毕,拔出穿刺针,穿刺点用碘伏消毒后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位数分钟,用胶布固定,测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常状况,送病人回病房.嘱患者卧床休息。观察术后反映。b书写穿刺统计。E进针技术与失误防备a对诊疗性穿刺及腹膜腔内药品注射,选好穿刺点后,穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者得放液,穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下,然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔,以防腹水自穿刺点滑出。b定做要精确,左下腹穿刺点不可偏内,避开腹壁下血管,但又不可过于偏外,以免伤及旋髂深血管。c进针速度不适宜过快,以免刺破漂浮在腹水中得乙状结肠、空畅与回肠,术前嘱病人排尿,以防损伤膀胱。进针深度视病人具体状况而定。d放腹水速度不适宜过快,量不适宜过大。初次放腹水者,普通不要超出3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量),并在2小时以上得时间内缓慢放出,放液中逐步紧缩已置于腹部得多头腹带。e注意观察病人得面色、呼吸、脉搏及血压变化,必要时停止放液并及时解决。f术后卧床休息24小时,以免引发穿刺伤口腹水外渗。注意事项1、术中亲密观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立刻停止操作,并进行适宜解决。2、放液不适宜过快、过多,肝硬化患者一次放液普通不超出3000ml,过多放液可诱发肝性脑病与电解质紊乱。放液过程中要注意腹水得颜色变化。3、放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4、术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;对腹水量较多者,为避免漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层得针眼位于一条直线上,办法就是当针尖通过皮肤达成皮下后,即在另一手协助下,稍向周边移动一下穿刺针头,尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后,需束以多头腹带,以防腹压骤降;内脏血管扩张引发血压下降或休克。5、注意无菌操作,以避免腹腔感染。6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征,以视察病情变化。7、腹水为血性者于获得标本后,应停止抽吸或放液。心包穿刺术操作规范【适应证】1.大量心包积液出现心脏压塞症状者,穿刺抽液以解除压迫症状。2.抽取心包积液协助诊疗,拟定病因。3.心包腔内给药治疗。【禁忌证】1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2.拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3.不能较好配合手术操作得患者。【术前准备】1.药品,2%利多卡因及多个急救药品。2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备:穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3.心脏监护仪、除颤器。4.术前行超声心动图检查协助拟定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包得距离,以决定进针得深度。5.开放静脉通路。6.向患者及家眷阐明手术目得及办法,解除紧张情绪。7.签订手术知情同意书。【操作办法】1.心包穿刺术(1)患者普通取坐位或半卧位,暴露前胸、上腹部。认真叩出心浊音界,选好穿刺点。选择积液量多得位置,但应尽量地使穿刺部位离心包近来,同时尽量远离、避免损伤周边脏器。必要时可由超声心动图来拟定穿刺方向。惯用得部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下与心尖部最惯用。(2)消毒局部皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(3)将连于穿刺针得橡胶皮管夹闭,穿刺针在选定且局麻后得部位进针,具体办法为,①剑突下穿刺:在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°～45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;②心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右得部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔;③超声定位穿刺:沿超声拟定得部位、方向及深度进针。(4)缓慢进针,待针锋抵抗感忽然消失时,提示穿刺针已进入心包腔,感到心脏搏动撞击针尖时,应稍退针少量,以免划难过脏,同时固定针体;若达成测量得深度,仍无液体流出可退针至皮下,略变化穿刺方向后再试。(5)进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。统计抽液量,留标本送检。如果使用得就是套管针,在确认有心包积液流出后,一边退出针芯,一边送进套管。固定套管,接注射器,缓慢抽取积液。统计抽液量,留标本送检。(6)抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。2.持续引流(1)心电、血压监测。(2)取半卧位30度,暴露前胸、上腹部。(3)消毒剑突下皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(4)普通选用剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°～45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;也可在超声心动指导下拟定穿刺针得方向与位置。(5)沿穿刺针送入导丝,退针,尖刀切皮;可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,沿导丝送入心包引流管,退出导丝,观察引流效果,必要时可适宜调节导管得位置,确保引流畅通。(6)封针固定,接引流袋,缓慢引流。(7)覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。【并发症及解决】1.肺损伤、肝损伤最佳有超声心动图定位,选择适宜得进针部位及方向,避免损伤周边脏器。2.心肌损伤及冠状动脉损伤引发出血选择积液量多得部位,并尽量地使穿刺部位离心包近来,术前用超声心动图定位,测量从穿刺部位至心包得距离,以决定进针得深度,同时缓慢进针。3.心律失常穿刺针损难过肌时,能够出现心律失常。术中应缓慢进针,注意进针得深度。一旦出现心律失常,立刻后退穿刺针少量,观察心律变化。4.感染严格恪守无菌操作,穿刺部位充足消毒,避免感染。持续心包引流得患者可酌情使用抗生素。【注意事项】1.严格掌握适应证,应由有经验得医师操作或指导,并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要亲密观察患者症状与生命体征得变化。2.为了避免损难过肌与血管,最佳用套管针进行心包穿刺。3.向患者做好解释工作,嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充足。4.穿刺过程中如出现期前收缩,提示可能碰到了心肌;要及时外撤穿刺针。5.引流液有血时,要注意就与否凝固,血性心包积液就是不凝固得,如果抽出得液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立刻停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采用对应得急救方法。6.抽液速度要慢,初次抽液量普通不适宜过大。

7.取下空针前应夹闭橡胶管,以防空气进入。8.为了避免合并感染,持续引流时间不适宜过长。如果需要长久引流,应考虑行心包开窗术等外科解决,并酌情使用抗生素。动脉及深静脉穿刺置管术操作规范【适应证】经动脉或深静脉途径进行得各项导管检查及治疗。【禁忌证】1.穿刺部位感染。2.穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3.其她禁忌证分别见各项导管检查与治疗。【操作办法与程序】1.基本操作办法(1)局部消毒:采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉:采用2%得利多卡因溶液进行局部麻醉。(3)穿刺与置管。2.动脉穿刺与置管(1)经股动脉穿刺置管:由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择得办法。①穿刺点得选择:选择搏动最强侧得股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相称,则普通选择右侧股动脉。如果股动脉在l周内曾被穿刺过,最佳使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处,股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带,使术后止血困难。穿刺点过低,则因股动脉进入收肌管位置较深,穿刺不易成功,且有动脉分支,另有股静脉走行于股动脉下方,容易造成动静脉瘘。②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘,然后沿穿刺方向进穿刺针,预计达成股动脉深度后,在其周边进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器,证明无回血后再行注入。后来边退针边注入,以逐级麻醉皮下组织。③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30。～45。角,中空穿刺针斜面对上进针,当持针手感觉到明显得动脉搏动时,即可刺破血管,待搏动性血流从穿刺针喷出,缓慢送入导引钢丝,退出穿刺针,盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。(2)经桡动脉穿刺置管①适应证:桡动脉搏动好,Allen实验阳性。Allen实验用于评价穿刺侧手掌就与否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌得桡动脉与尺动脉30～60s,随即松开对尺动脉得压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常,则该实验成果阳性,提示该侧手掌有良好得双重血供。更为客观得动脉循环评价能够通过改良得Allen实验获得:采用示指或拇指进行血氧饱与度检测来替代手颜色得恢复,能够持续评价桡一尺循环得完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱与度持续下降,则表明反映异常,不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过得桡动脉行介入治疗,则可行反式Allen实验:同时压迫桡动脉与尺动脉后释放桡动脉以检测就与否存在无症状性近端桡动脉梗阻,如果异常,则不适宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。有下列状况者更宜选择桡动脉穿刺置管:腹主动脉下列得血管病变(髂动脉、股动脉),如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等,使之不能选择股动脉途径;服用华法林等抗凝药品;由于心功效差等因素患者不能长时间平卧。②禁忌证绝对禁忌证:穿刺侧无桡动脉搏动;Alien实验阴性,提示掌弓侧支循环不良;穿刺侧存在肾透析用得动静脉瘘管。相对禁忌证:桡动脉搏动差或细小,特别就是身材矮小得老年妇女;有大血管异常得病史(如锁骨下动脉异常);用6F或7F鞘管不能完毕得治疗;不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉得介入治疗,也不能用左桡动脉行右内乳动脉得介入治疗。③桡动脉鞘管置入技术:手臂外展70°角,手腕保持过伸位。能够采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充足暴露动脉。手臂板应达成与患者呈45°角,并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点,予1%利多卡因浸润麻醉,注意麻醉药不适宜过多,以免影响对桡动脉搏动得触摸。穿刺前首先摸清桡动脉得走行,选择桡动脉搏动最强、走行直得部位穿刺。普通选择桡骨茎突近端lcm处。如果该部位桡动脉纡曲,应向近心端移1～2cm。采用21号穿刺针进行穿刺,进针得方向应与桡动脉走行保持一致,角度为30°～60°,能够在桡动脉壁得上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉,再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽量第一针成功,重复穿刺会引发桡动脉痉挛,使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿,须按压5min或更长时间,再次穿刺需要在前一次穿刺部位得近心端1～2cm。穿刺成功后送入25cm0、019英寸直导丝,若导丝不能插入,可能系钢丝顶在动脉得内侧壁,稍微后撤穿刺针即可,有时需将穿刺针稍微旋转,还可在直导丝得头端做一种小J形弯曲。其她造成导丝送入困难得因素尚有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小得血管分支、肱动脉发出桡动脉得来源异常或钢丝进入血管内膜引发夹层等。在这些状况下,能够经穿刺针注入少量造影剂以查明因素,或换用亲水涂层得超滑导丝,或经穿刺针予以血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝得动作应轻柔,一旦碰到阻力,应在透视下操作直到导丝超出尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤,送人11cm5F或6F(3)经肱动脉穿刺置管:碘伏消毒肘窝处皮肤,认真触摸肱动脉搏动,在肘横线上方肱动脉通过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口,采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔,见血液从穿刺针尾部喷出后,送人导丝及鞘管。普通来说,6F8F3.深静脉穿刺与置管深静脉穿刺途径有多个,涉及锁骨静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉(如贵要静脉、头静脉、腋静脉等)。穿刺途径得选择无严格得限制,常取决于术者得经验与习惯,患者血管得解剖特点及特殊临床特点如病情就与否紧急、体型、体位、凝血功效、有无肺疾患等。最常选择得途径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。(1)颈内静脉穿刺置管:颈内静脉途径得优点为,a.解剖位置相对固定,插管得成功率较高;b.距右房距离短且较直,易于将导管置入右房或上腔静脉;c.并发症少于锁骨下静脉穿刺途径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖,胸膜损伤得可能性小、胸导管位于左侧等因素,临床上往往采用右颈内静脉穿刺。穿刺办法以下。①患者取Trendelenburg体位(平卧头后仰位),以伸展颈部,减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短得患者,可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧(左侧);②拟定穿刺部位,必要时做好标记;③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉;④选择穿刺径路,惯用得颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路与后侧径路。A.中央径路:用左手拟定胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头及锁骨所形成得三角,触摸颈动脉搏动并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接20～24G针头定位颈内静脉,以减少误穿颈动脉与定位困难时得组织损伤。将针头置于前述三角得顶端,与皮肤成35°～45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血,可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后,将注射器接3英寸长得18G薄壁静脉穿刺针,沿定位方向在持续负压吸引下进针,抽吸到畅通得静脉回血后,移去注射器。此时应注意快速用手指堵住穿刺针尾部,以防空气栓塞。经穿刺针置入45cm长得J形头导引钢丝,导丝应在无阻力得状况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化,由于导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁,造成室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少量即可,普通不须给抗心律失常药品。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置人鞘管。注意保持导丝得末端始终露出于鞘管。退出导丝,用注射器抽吸回血后,用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视协助,置管后常规摄胸片拟定鞘管位置。B.前位径路:用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉,在颈动脉搏动得外侧0、5～1、0cm,与皮肤成30°角,针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相似得方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度普通为4cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调节方向后再缓慢进针。送人导丝及鞘管办法同“中央径路”。C.后位径路:定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉,在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点得上方)进针,针尖向前指向胸骨上切迹,并与矢状面与水平面成30°～45°角。如未抽到回血,可稍向前或向后调节穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相似得方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度普通不超出5～7cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调节方向后再缓慢进针,有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管办法同“中央径路”。(2)锁骨下静脉穿刺置管:锁骨下静脉就是置入中心静脉导篱、漂浮导管及起搏电生理导管得惯用途径,此部位穿刺易于固定,对患者活动影响较小,患者头颈部得活动也较少影响导管得位置。但锁骨下静脉穿刺得并发症率较高、风险大,如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过分得患者,如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝虫功效障碍得患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺办法以下。①患者取15°～25°角头低仰融位或平卧位,头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松,充足外展,必要时可去枕,将两肩胛之间垫高,或嘱患者取向后垂头仰卧位。②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘,下至乳头水平,肩部及上臂前面均应涉及在内。此消毒范畴合用于一侧穿刺不成功可换至对侧,锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。③拟定穿刺点:沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点,此转弯处可作为体表标志,其下12cm即为穿刺点。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作方向批示。⑥从定位点穿刺皮肤,针尖指向胸骨上窝方向,穿刺针与胸廓呈15°～30°角,持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针,亲密注意有无回血。如预计针尖已靠近锁骨下静脉,但未见回血,则须将穿刺针尖退至皮下,向上或向下调节穿刺方向,重复操作。⑦一旦有溢血,应立刻停止移动,固定穿刺针,拔下注射器,从流出血液得颜色与速度判断就与否为静脉血。确认后放入导引钢丝(若有X线,应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内),拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小切舀,置入扩张管与鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管。⑧肝素盐水冲洗鞘管。⑨如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。(3)股静脉穿刺术:经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短得心导管术,穿刺较为容易,严重并发症少。穿刺办法以下。①患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒双侧腹股沟区,上至脐水平,下至膝盖,两侧至腋中线,方便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。③触摸股动脉搏动,在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤在穿刺点皮肤做一小切口,并可适宜进行钝性分离。⑥左手示指及中指触及股动脉搏动,选用16,18G穿刺针,尾部接带有生理盐水得注射器,针尖斜面对上,以与皮肤呈30°~45°角刺入皮肤,持续保持负压,当穿刺针进入股静脉时,注射器内可见静脉回血。⑦右手撤走注射器,左手固定穿刺针并快速用示指堵住穿刺针尾,以免出血过多或空气吸入。⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝,有阻力时霹轻轻旋转穿刺针或调节导丝方向,不可强力操作,必要时在X线下观察导丝位置,普通需将导丝送入15cm以上。⑨撤出穿刺针,沿导丝送入鞘管,注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米,鞘管到位后,将导丝及扩张管一并退出。⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。【并发症与防治】1.动脉穿刺得并发症由于所选择得动脉穿刺途径不同,多个血管并发症得种类及发生概率不尽相似,重要得血管并发症涉及出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。(1)出血与血肿。①因素:重复穿刺造成股动脉周边小动脉分支或毛细血管丛损伤,引发局部渗血;穿刺点过高造成术后压迫止血困难;穿透血管后壁,血液自血管后壁渗出,严重时可出现腹膜后皿肿;拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动;肝素用量过大。②防止:严格、规范、精确得股动脉穿刺,争取一次穿刺成功,避免重复、多次穿刺;严格掌握肝素用量;对的得压迫止血办法;嘱咐患者及家眷卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体,避免过早下床,亲密观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周边有无肿胀。③解决:穿刺局部出血,应立刻予以压迫止血,并尽量将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗,增进血肿吸取;监测患者血压、血红蛋白,根据状况予以补液、输血、升压药品;必要时借助超声检查判断出血部位,就与否有活动出血。若出血加重,考虑外科手术或介入解决。(2)感染:穿刺点皮肤得感染会引发局部红、肿、热、痛,重度感染会造成菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及对应得心脏体征。①防止:严格得皮肤消毒及无菌方法,涉及衣服、帽子、口罩等。②解决:轻度得局部感染能够局部消毒、换药、引流,口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据培养成果选择敏感抗生素,必要时外科手术治疗。(3)血管损伤。①动脉夹层:多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉,在X线透视下,沿血管壁有造影剂滞留。A.因素:患者原有严重得主动脉硬化、狭窄病变;髂动脉、腹主动脉严重扭曲;穿刺或推送导丝时动作粗暴。B.防止:术前对穿刺血管得认真、认真检查与评价,对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度;动脉穿刺精确、规范,穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝;推送导丝过程中,动作轻柔,如遇阻力,切忌盲目用力,应选择带亲水涂层得超滑导丝,在X线透视下缓慢推送导丝,导丝通过扭曲、狭窄得病变后,沿导丝缓慢送入动脉鞘管,强尽量选择小鞘管;对于严管狭窄、扭曲得髂动脉、腹主动脉,应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管得损伤。C.解决:动脉夹层一经确诊,需亲密监测患者重要生命体征及血红蛋白,视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗;普通夹层不影响肢体供血可不解决;严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。②血管破裂:涉及动脉主支(髂动脉、腹主动脉)及其分支得破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿,严重时可造成失血性休克。A.因素:动脉本身存在着严重得硬化、狭窄、扭曲;操作动作粗暴。B.防止:术前对穿刺血管得认真、认真评价;穿刺办法精确、规范,一定要在穿刺针尾部喷血好时再送入导丝,推送导丝过程中碰到阻力,应在X线透视下,缓慢推送导丝或换用带亲水涂层得超滑导丝;尽量选择小径鞘管。C.解决:亲密监测患者重要生命体征及血红蛋白,必要时予以补液、输血及升压药品;分支血管得破裂、出血可采用栓塞、封堵得办法;大得血管破裂则须外科手术治疗。③假性动脉瘤:血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通,收缩期血液向管腔流入血肿腔内,舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位能够触及搏动性肿块,听诊以闻及明显得血管杂音,血管超声多普勒检查能够确诊。A.因素:穿刺不当;压迫止血不当;动脉鞘过大,造成过大。B.防止:精确、规范得股动脉穿刺;对的得止皿办法。C.解决:在超声多普勒指导下,用手或血管压迫器压迫股动脉破口(瘤颈部),若超声提示无血液流动信号,加压包扎24～48h;瘤腔内注射凝血酶等促凝物质;外科手术治疗。④动静脉瘘:由于穿刺时同时穿透动、静脉,在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现,穿刺部位听诊能够闻及持续性血管杂音,血管多普勒超声显示动静脉间有相交通得通道。A.因素:穿刺点过低,股动、静脉同时被穿透;导引钢丝送入动脉过短,送入动脉鞘时,鞘芯穿透动静脉管壁。B.防止:精确、规范得股动脉穿刺。C.解决:损伤较小得动静脉瘘,可在超声指导下压迫,效果不拟定;损伤大得动静脉瘘须外科手术治疗。⑤血管闭塞:多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管,动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失,超声多普勒检查能够确诊。A.因素:穿刺血管过于细小;术后加压包扎过紧或时间过长。B.解决:部分患者血管闭塞后能够再通,闭塞远端肢体能够通过其她血管供血。如果出现远端肢体缺血状况,须外科手术治疗。⑥血栓与栓塞:A.因素:穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素,会造成穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓,血栓脱落后会随血流达成远端动脉;在送人导丝及鞘管得过程中,由于操作办法不当、动作过于粗暴,或动脉本身存在着严重得狭窄、硬化、扭曲,使得血管内膜得粥样斑块脱落,引发远端动脉得栓塞;卧床时间过长,或加压包扎过紧、时间过长,造成深静脉内血栓形成,血栓脱落引发肺栓塞。B.防止:术前对穿刺血管认真、认真得检查与评价;穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管;穿刺办法对的、规范,手法轻柔,在送导丝有阻力时,应选择超滑导丝在X线透视下操作;避免加压包扎过紧、时间过长;嘱患者尽早下床活动;高危患者防止应用抗凝药品。C.解决:普通小动脉栓塞不需特殊解决;深静脉血栓形成应主动抗凝治疗,避免发生肺栓塞,如发生肺栓塞时,应视病情采用对应紧急急救方法。2.深静脉穿刺得并发症由于所选择途径不同,深静脉穿刺得并发症种类与概率亦不尽相似。常见得并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。(1)出血与血肿:由于穿刺办法不当、重复多次穿刺,造成血管分支或周边组织毛细血管损伤,误穿周边得动脉特别就是损伤不易压迫止血得动脉,或患者存在凝血功效障碍,会造成局部出血或血肿,颈部得血肿还会压迫气管与神经。防止得核心在于对的、规范得操作办法,力求一次穿刺成功,避免多次、重复穿刺。股静脉穿刺发生得出血与血肿能够压迫,而严重得颈部血肿则须外科切开引流。(2)感染:能够体现为穿刺部位得红、肿、热、痛,严重时会出现败血症。防止在于操作过程中严格得无菌操作。(3)血管损伤:①血管破裂:不同部位得血管破裂可分别引发胸腔、腹腔及盆腔积血,严重时须静脉补液及输血。发生因素可能有血管腔过于细小、血容量局限性、操作手法粗暴等。防止方法涉及术前对血容量认真评定,认真识别穿刺针尾部血流速度及颜色,必要时X线透视下证明导丝在静脉系统内,再置入鞘管。②动静脉瘘:见动脉穿刺并发症。(4)血栓及栓塞:当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等状况时均易造成深静脉血栓形成,肺栓塞发生率明显增高,应注意防止。血管超声多普勒检查能够明确深静脉血栓形成得诊疗。高危患者能够防止性应用抗凝药品。深静脉血栓形成应主动抗凝治疗,出现肺栓塞时应视病情予以对应紧急治疗。临时心脏起搏器操作规范适应症:可逆性得或一过性得严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状得窦性心动过缓、窦性停搏等(如药品过量或中毒、电解质失衡、急性心肌梗死、外科或导管消融术后等)。保护性起搏,潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。重复发作得阿斯综合征(AdamStokessyndrome)者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前得过渡性治疗。药品治疗无效或不适宜用药品及电复律治疗得快速心律失常,如心动过缓或药品诱发得尖端扭转性室性心动过速、重复发作得持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等予以起搏或超速起搏终止心律失常,达成治疗目得。二、术前准备药品消毒用聚维酮碘或碘酊,70％乙醇溶液,局部麻醉药,1％利多卡因或1％普鲁卡因。器械:穿刺针及静脉穿刺鞘:双极临时起搏导管,临时起搏器。急救装置:心电监护仪与心脏电复律除颤器与氧气、气管插管等。知情同意:向患者阐明手术中需与医师配合得事项,签订知情同意书。其她:备皮,建立静脉通路。三、手术办法(一)静脉途径:惯用锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉。以动脉为标志很易定位,股静脉位于股动脉内侧,颈内静脉位于颈动脉得外侧。右侧颈内静脉就是最惯用得静脉入路,该入路就是进右室最直接得途径,并能稳定固定导线得位置。穿刺办法:6F或7F穿刺针穿刺静脉,进入静脉后回血畅通,将导引钢丝送入血管腔内,撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管,退出导引钢丝后,起搏电极导管经鞘管推送,进入1520cm或右心房后,气囊充气1、01、5ml,电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不带气囊得临时起搏电极,应在X线透视下把电极定位于右室。电极导管定位与固定:心电图可指导电极导管得定位。统计到巨大QRS波时表达导管穿过三尖瓣进入右心室,依起搏图形QRS波方向调节电极位置直至出现稳定得起搏图型。右心室心尖部起搏,在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞得QRS－T波群,心电轴明显左偏(LAD)30°90°,V5V6得QRS形态可体现为以S波为主得宽敞波。右心室流出道起搏,起搏得QRS波群呈类左束支传导阻滞型,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联得主波向上,心电轴正常或右偏

,右室心尖部就是最稳固得部位,普通起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏得一种替代选择及补充就是可行得及安全得,从理论上讲,其血液动力学优于心尖部起搏。普通规定起搏阈值应不大于1mA(0、5v),在深呼吸与咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后,应将导管与鞘管缝合固定在穿刺部位得皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。起搏电参数调节:起搏频率:起搏器持续发放脉冲得频率。普通为40120次/分,普通取60次/分80次/分为基本频率。起搏阈值:电压36V。感知敏捷度:敏捷度值普通为13mV。五、术后解决患肢尽量制动,平卧位或左侧卧位。持续心电监测起搏与感知功效。防止性应用抗生素。每日检查临时起搏器得电池状态,及时更换电池。临时起搏导线插入部位定时换药、并检查穿刺局部及患肢状况,以避免局部感染、出血及静脉血栓形成。术后放置普通不超出7天。六、并发症防止及解决心脏穿孔、心脏压塞临时起搏导线为双极导线,较硬。在植入时,动作应轻柔,在影像下无障碍送管。特别在心脏扩大及下壁、右心室心肌梗死得患者,更应小心。另外导线到位后,避免张力过大,引发心脏穿孔。一旦发生穿孔,可在X线与心电监测下渐退导管,重新调节导管位置。同时做好心包穿刺得准备,必要时进手术修补。导管移位临时起搏导线头端为柱状电极,植入后容易发生导线移位。植入术中应固定牢固、张力适宜。张力过大及过小均可引发移位。若经股静脉穿刺途径,则穿刺侧肢体制动。其她血管途径植入也应减少活动,以卧床休息为主。若发生导线移位,应在X线透视下重新调节导管位置。下肢静脉血栓形成股静脉穿刺后由于患侧下肢制动,加上导管对血管得堵塞与刺激作用,容易形成患侧下肢得静脉血栓。因此对于预计临时起搏器放置时间较长得患者及有高凝状态得患者,避免股静脉穿刺途径,或者尽量缩短临时起搏时间。可进行患肢被动运动,必要时予以低分子肝素抗凝治疗。一旦发生患侧下肢静脉血栓,患侧肢体应制动,行静脉溶栓及抗凝治疗。切忌拔除临时起搏导线,此举可引发血栓脱落引发肺栓塞。阈值增高由于电极周边心肌组织炎症、充血、水肿或缺血,或者电极导线微移位,使起搏阈值增加。可提高输出电压,如仍无效,则需调节导线位置或从其她血管途径重新置入新得临时起搏导线。胸腔穿刺置管术适应症

适应症应当就是肿瘤等因素所致得重复持续出现得大量胸水患者且没有明显得粘连、包裹或分隔,胸水一两次根本抽不净,并且会持续生成或者需要重复穿刺冲洗注药得患者,能够减少穿刺次数从而减轻患者得痛苦。禁忌症病情垂危者;有严重出血倾向者;顽固性咳嗽;(操作前应查血常规、止凝血时间)三操作环节胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等;常规皮肤消毒,带无菌手套,铺巾;2％利多卡因逐级浸润麻醉至胸膜腔;持穿刺针(y型)沿麻醉点进针至回吸有胸水流出;通过穿刺针针芯置入导引钢丝(弯头朝前)深度弯头超出穿刺针针尖即可,不要过深以免导丝打折,固定导丝不动拔出穿刺针;沿导引钢丝置入扩皮器扩皮,注意力度适宜,不要采用暴力,拔出扩皮器。沿导丝置入静脉留置软管,深度10－15厘米均可,宁深勿浅,由于能够逐步往外拔管以利于引流,胶贴固定;胸穿前要与患者沟通,尽量不要咳嗽,即使咳嗽也要先告知,由于我见过有得医生叫患者忍着不咳嗽,最后患者实在忍不住时忽然激烈咳嗽造成气胸。四、注意事项:1、术前最佳能完善胸部X线及胸腔B超定位,胸穿前一定要在床边核对胸片与病人得定位点,这样能够避免定位错位时造成得严重后果。2、消毒、铺巾、戴手套后,局麻前要再次触摸肋骨得位置,拟定穿刺点。3、下一肋上缘进针很重要;但肋间隙中间也就是能够得。4、“垂直进针”就是相对得,病人往往倒座在木椅上并不就是笔直得,需要把针尾抬高一点才就是真正得垂真进针;当手下感觉穿刺受阻,穿刺针可能刺到骨头,此时可退针至皮下,微微调节穿刺方向后再继续进针。注意用扩张管扩张皮肤,若不扩皮,软管穿进去后因皮肤紧缩,容易出现引流不畅。新手穿刺时一定要谨慎,进针深度不可太深;如抽不出胸腔积液,需及时请上级医师接手。局麻进针及穿刺进针时,均应边进针边回抽。

呼吸机操作规范目得:描述呼吸机得原则操作规程及普通维护。范畴:合用于呼吸机得操作。规程:【

适应症】1、严重通气不良。2、严重换气障碍。3、神经肌肉麻痹。4、心脏手术后。5、颅内压增高。6、新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7、窒息、心肺复苏。9、任何因素得呼吸停止或将要停止。

【

禁忌症】没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。

【

呼吸机得基本类型及性能】

1、

定容型呼吸机:吸气转换成呼气就是根据预调得潮气量而切换。

2、

定压型呼吸机:吸气转换成呼气就是根据预调得压力峰值而切换。(与限压不同,限压就是气道压力达成一定值后继续送气并不切换)3、

定时型呼吸机:吸气转换为呼气就是通过时间参数(吸气时间)来拟定。八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保存了定时型及定容型能在气道阻力增加与肺顺应性下降时仍能确保通气量得特点,又含有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤得优点,吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台得大小、氧浓度大小均可调节,同时还可提供IMV(间歇指令通气)、CPAP(气道持续正压通气)等通气方式,就是现在最适合婴儿、新生儿、早产儿得呼吸机。

【准备工作】检查呼吸机各项工作性能就与否正常,各管道间得连接就与否紧密、有无漏气,各附件就与否齐全,送气道或呼气道内活瓣就与否敏捷。检查电源与地线。氧气钢瓶内或中心供氧压力就与否足够(氧气压力>10kg/cm2)。4.湿化器就与否清洁。【操作办法】1.

呼吸机与人体得连接:

①面罩:合用于神志清晰合作者,短期或间断应用,普通为1至2小时。②气管插管:用于半昏迷、昏迷得重症者,保存时间普通不超出72小时,如经鼻、低压力套囊插管可延长保存时间。③气管切开:用于长久作机械通气得重症患者。2.

呼吸机工作参数得调节:四大参数:潮气量、压力、流量、时间(含呼吸频率、吸呼比)。

潮气量:潮气输出量一定要不不大于人得生理潮气量,生理潮气量为6～10毫升/公斤,而呼吸机得潮气输出量可达10～15毫升/公斤,往往就是生理潮气量得1～2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气状况、参考压力二表、血气分析进一步调节。

吸呼频率:靠近生理呼吸频率。新生儿40～50次/分,婴儿30～40次/分,年长儿20～30次/分,成人16～20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量

吸呼比:普通1:1、5～2,阻塞性通气障碍可调至1:3或更长得呼气时间,限制性通气障碍可调至1:1。压力:普通指气道峰压(PIP),当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值普通为10～20厘米水柱,肺部病变轻度:20～25厘米水柱;中度:25～30毫米水柱;重度:30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但普通在30下列,新生儿较上述压力低5厘米水柱。

PEEP使用IPPV得患儿普通给PEEP2～3厘米水柱就是符合生理状况得,当严重换气障碍时(RDS、肺水肿、肺出血)需增加PEEP,普通在4～10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超出60%(FiO2不不大于0、6)时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超出80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1～2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐步进行,并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末得位置读出。(有专门显示得更加好)

流速:最少需每分种通气量得两倍,普通4～10升/分钟。

3.

惯用得机械通气方式①间歇正压呼吸(IPPV):最基本得通气方式。吸气时产生正压,将气体压入肺内,*身体本身压力呼出气体。

呼气平台(plateau):也叫吸气末正压呼吸(EIPPB),吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间普通不超出呼吸周期得5%,能减少VD/VT(死腔量/潮气量)

②呼气末正压通气(PEEP):在间歇正压通气得前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。

③间歇指令通气(IMV)、同时间歇指令通气(SIMV):属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,(可自主呼吸)若干次自主呼吸后给一次正压通气,确保每分钟通气量,IMV得呼吸频率成人普通不大于10次/分,小朋友为正常频率得1/2～1/10

呼气延迟,也叫滞后呼气(expiratory

retard):重要用于气道早期萎陷与慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不适宜太久。

深呼吸或叹息(sigh)

④压力支持(pressure

support):自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达成预定峰压值。

⑤气道持续正压通气(CPAP):除了调节CPAP旋钮外,一定要确保足够得流量,应使流量加大3～4倍。CPAP正常值普通4～12cm水柱,特殊状况下可达15厘米水柱。(呼气压4厘米水柱)。4.选择适宜得通气方式。5.接通电源,打开呼吸机电源开关,调试呼吸机得送气就与否正常,拟定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管插管或气管导管或金属套管紧密连接好,呼吸机得机械通气即已开始。6.机械通气开始后,立刻听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称,即可将气管导管或金属套管上得气囊充气(46ml),使气管导管与气管壁间得空隙密闭。7.

根据血气分析进一步调节:首先要检查呼吸道就与否畅通、气管导管得位置、两肺进气就与否良好、呼吸机就与否正常送气、有无漏气。

调节办法:PaO2过低时:(1)提高吸氧浓度(2)增加PEEP值(3)如通气局限性可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。

PaO2过高时:(1)减少吸氧浓度(2)逐步减少PEEP值。

PaCO2过高时:(1)增加呼吸频率(2)增加潮气量:定容型可直接调节,定压型大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制。

PaCO2过低时:(1)减慢呼吸频率。可同时延长呼气与吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。(2)减小潮气量:定容型可直接调节,定压型可减少预调压力,定时型可减少流量、减少压力限制。

8.

湿化问题:加温湿化:效果最佳,罐中水温50～70摄氏度,原则管长1、25米,出口处气体温度30～35摄氏度,湿度98～99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器:温度低,刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注:特别就是气道有痰痂阻塞时,滴注后重复拍背、吸痰,常能解除通气不良。具体办法:成年人每20～40分钟滴入0、45～0、9盐水2毫升,或以4～6滴/分得速度滴入,总量不不大于200毫升/天,小朋友每20～30分钟滴入3～10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。9.吸氧浓度(FiO2):普通机器氧浓度从21～100%可调。既要纠正低氧血症,又要避免氧中毒。普通不适宜超出0、5～0、6,如超出0、6时间应不大于24小时。目的:以最低得吸氧浓度使动脉血PaO2不不大于60毫米汞柱(8、0Kpa)。如给氧后紫绀不能缓和可加用PEEP。复苏时可用1、0氧气,不必顾及氧中毒。

10.

设定报警范畴:气道压力上下限报警(普通为设定值上下30%)、气源压力报警、其她报警。

11.

意外问题:呼吸机旁应备有复苏器,或者其她简易人工气囊,气囊与气管导管之间得接头也应备好。注意避免脱管、堵管、呼吸机故障、气源与电源故障。

12.

常见合并症:压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。

13.

呼吸机得撤离:逐步减少吸氧浓度,PEEP逐步降至3～4厘米水柱,将IPPV改为IMV(或SIMV)或压力支持,逐步减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析状况。拔管指征:自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功效良好,血气分析成果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管。气管插管可一次拔出,气管切开者可通过换细管、半堵管、全堵管次序,逐步拔出。

无创性正压机械通气操作规范【概述】人工通气就是现在治疗或急救严重呼吸衰竭得惯用与有效得办法。常规得人工通气需要气管插管或气管切开(有创通气),给患者带来一定得痛苦,亦会引发多个并发症(如呼吸机有关性肺炎等)。因此,尽管其疗效确切可靠,临床上经常等到呼吸衰竭发展到相称严重,已危及生命时才考虑进行有创通气。所谓无创性正压机械通气(noninvasivepositivepressureven。dlation,NIPPV)就是指通过鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者,无需气管插管或切开得正压机械通气。随着医学得发展、呼吸机与通气模式得改善以及临床应用技术得提高,20世纪80年代后期以来NIPPV得临床应用日渐普及,已经成为治疗呼吸衰竭,特别就是早期得急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭患者得重要手段。【适应证】现在尚没有明确统一得临床应用指征。文献报道NIPPV能够应用于治疗多个疾病引发得呼吸衰竭,如:COPD急性发作,工型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等),手术后呼吸衰竭,神