第一节、呼吸系统X线正常及异常影像(2学时)

胸部普通X线影像诊断学

Diagnosticimageologyofchestdiseases

第一章呼吸系统

Respiratorysystem特点：含有空气，良好自然对比；病变密度增加或降低；能直接显示病变部位、范围和性质；方法简单、应用广泛；随访：<3mm孤立病灶；大叶性肺炎早期以及病灶被遮盖,检查受限。

第一节X线检查技术

TechniquesofX-ray

常规X线技术；胸部CT技术；胸部MRI技术；胸部超声技术。一、普通检查

Conventionalexamination(一)胸部透视(chestfluoroscopy)(二）胸部摄影:(chestradiography)后前位,前后位(一般应用于床头摄影),侧位前弓位：肺尖部、锁肋骨重叠病及中叶病变侧卧水平方向后前位：少量积液、肺下积液透视时，荧光屏上的影像以黑色表示高密度物质；以白色透亮表示低密度物质（三）、数字化X线摄影包括CR和DR,优点：

图像清晰度提高；X线的接受剂量降低；影像存储传输（PACS)及远程医疗服务；图像后处理，图片校正及减少重拍率。

CR(computedradiography,CR)摄像板(IP)代替X线胶片。X线影像￫读取装置￫数字信号￫后处理￫数字信号￫光信号￫激光照相机￫CR像片。高曝光宽容度，低辐射及可调节显示窗。DR(digitalradiography,DR)专用计算机直接读取感应介质记录到的X线影像信息￫数字化图像重放和记录。资料快速、准确光速传输，可行PACS与网络影像学。二、几种不常用检查方法

Severaluncommonmethods（一）高千伏摄影（highkilovotageradiography)120kV以上，5-7mAs.特点：减少胸壁软组织及肋骨等对肺内病变的干扰,使肺纹理、气管及肺门区支气管影显示清楚，减少肺门区、心影后及膈肌区病变漏诊机会。（二）断层摄影（tomography)

某一选定层面清晰，非选定层面模糊。主要用于肺门与支气管病变、肺内占位以及空洞病变的诊断和鉴别诊断。已逐渐被CT取代。

（三）支气管造影（bronchography)采用人工对比的方法，通过气管插管，将对比剂（40%碘化油和50%〜60%硫酸钡胶浆）注入气管支气管树，使其显影。用于支气管扩张、肺癌及空洞病变的诊断和鉴别诊断。现已逐渐被CT和支气管镜取代。另：肺动脉和支气管动脉造影。

造影检查：contrastexamination

第二节正常胸部X线表现一、胸壁Chestwall胸壁软组织

(softtissuesofchestwall)胸锁乳突肌

sternocleidomastoidmuscle

两肺尖内侧外缘锐利、均匀致密的阴影。锁骨上皮肤皱褶

3~5mm软组织影，与锁骨上缘平行。皮肤和皮下组织。胸大肌

pectoralmuscle

两侧肺野中外带扇形致密影，下缘锐利与腋前皮肤皱褶相连。女性乳房及乳头(nipple)

乳房：两肺下野半圆形致密影；乳头:两肺下野第5前肋间。骨性胸廓

（bonythoraciccage)

肋骨,肩胛骨,锁骨,胸骨,胸椎颈肋；杈状肋；肋骨融合。胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱折胸大肌肩胛骨和乳头乳房乳房似肺炎乳房似胸腔积液叉状肋肋骨联合畸形二、纵隔Mediastinum组成九分法或六分发 纵隔摆动支气管部分阻塞，呼吸时两侧胸腔压力不均衡，可发生左右摆动三、膈Diaphragm心膈角肋膈角右膈较左膈高1〜2cm,一般位于9〜10后肋水平,相当于第6肋间隙波浪膈

肋骨前端，深吸气。膈膨升

局部发育薄。多右侧。心膈角后肋膈角波浪膈侧肋膈角前肋膈角后肋膈角正常膈肌和各肋膈角、心膈角波浪膈膈膨升波浪膈四、胸膜和胸膜腔Pleuraandpleuralcavity衬于胸壁内面、膈面与纵隔的壁层胸膜和包绕于肺表面的脏层胸膜胸膜腔正常1~5ml液体一般不显示。胸膜返折处且与X线平行：薄层状或线状致密影。肺尖胸膜反褶叶间裂反褶五、气管和支气管Tracheaandbronchi平片上不能显示气管隆突分叉50~850，右20~300，左30~450支气管右上：尖、前、后，中间段中：内、外下：背、内、前、外、后左上：上部：尖后、前。下部：上、下舌支下：背、内前、外、后六、肺Lung1肺野lungfield

含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域纵向三等分:内、中、外三带第2、4肋骨前端下缘划一水平线:上、中、下三野2肺门和肺纹理hilumandlungmarkings

肺门hilum是肺A、V,支气管及淋巴组织的综合投影.肺A、V大分支为其主要组成部分后前位,肺门位于两肺中野内带2~4前肋间处,左侧高于右侧1~2㎝.肺纹理lungmarkings自肺门向肺野呈放射分布的树枝状影,由肺A、V,支气管及淋巴管组成.主要成分是肺动脉分支,正常时上细下粗.3肺叶、肺段及肺小叶Lunglobe,segmentandlobule肺叶,右三左二肺段,右10左8肺小叶,直径1cm.具有小叶间隔的最小肺组织单位。每支末梢细支气管所支配的范围为腺泡(acinus),为肺部病理改变的基本单位,直径约6mm。

正常胸片不能显示肺小叶和腺泡的轮廓。4肺实质和肺间质肺实质：肺部具有气体交换功能的含气间隙结构包括肺泡及肺泡壁.肺间质：支气管和血管周围,肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙.

第三节基本病变X线表现

一、支气管阻塞及其后果腔内阻塞肿块,异物,先天性狭窄,分泌物郁积,水肿,血块及痉挛收缩等原因腔外阻塞外在压迫,如肿瘤,增大的淋巴结部分阻塞引起阻塞性肺气肿完全阻塞引起阻塞性肺不张阻塞性肺气肿Obstructiveemphysema末梢细支气管远侧肺组织的肺气肿,为小叶性肺气肿(肺泡性肺气肿)肺泡壁破裂,气体进入肺间质----间质性肺气肿多个肺泡壁破裂,合并----肺大泡(bullae)局限性弥漫性肺气肿特点:⑴两肺透光度增加,呼、吸气时相差不大,可见肺大泡,⑵肺纹理稀疏,变细,变直⑶桶状胸,前后径增宽,肋间隙增宽⑷隔位置低,动度减弱⑸侧位见胸骨后间隙增宽⑹悬垂心

局限性肺气肿肺不张Atelectasis支气管完全阻塞后,肺内气体多在18~24小时内被循环的血液吸收,肺叶萎缩,同时肺泡产生一定量的渗液.⑴一侧性atelectasis肺野均匀致密,隔升高,纵隔移向患侧,肋间隙变窄,对侧代偿⑵叶性atelectasis肺叶缩小,密度均匀增高,叶间裂呈向心性移位.纵隔及肺门可有不同程度的向患侧移位,邻近肺叶出现代偿.右上叶不张左上叶不张右肺中叶不张下叶不张问题上中下如何划分？⑶肺段不张,呈三角形影⑷小叶性不张,呈小片影全肺不张右上叶不张右中叶不张右下叶不张二、肺部病变肺部病变的X线表现,主要是大体病理改变在X线片上的反映,如果掌握了大体的肺部病理表现,X线表现也能够搞清楚,并且很容易记住肺部病变主要有以下几个方面渗出与实变增殖纤维化钙化肿块空洞及空腔肺间质性改变渗出与实变Exudation渗出是机体急性炎症反应的主要表现,急性炎症时,大量的病理性液体或组织向肺泡内渗出,这些病理性液体常见于肺炎渗出性结核肺出血肺水肿可以是:炎性渗出液血液水肿液

炎性渗出的不同密度:浆液渗出或水肿为主的实变密度较低脓性渗出密度较高纤维素渗出为主的密度最高病理改变渗出液进入肺泡肺泡内气体被由血管渗出的液体蛋白细胞代替病理性液体通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延,因而病变区与正常肺组织间无截然分界,呈逐渐移行状态,正常组织与渗出交错X线表现肺泡气体消失,小片密度增高,肺泡实变多数连续肺泡实变,形成单一的片状致密影,边缘模糊,密度较均匀,大小不一,与正常肺组织分界不清楚病理改变多处肺泡实变,隔以含气正常肺组织进一步渗出,病变融合实变占据整个肺叶,边界至叶间胸膜,全叶性实变X线表现多数小片状致密影,边界模糊,片状影融合在一起,呈大片实变边缘锐利,以叶间胸膜为界的大叶性片状影实变一般中心密度高,边缘区较淡病理改变当实变扩展至肺门附近,较大的含气支气管与实变肺形成对比,在实变的影像中可见到含气的支气管分支影X线表现支气管气像

(AirBronchogram)炎性渗出实变,多在1~2周内吸收,肺水肿、出血的吸收时间更快,可在数小时或1~2日内吸收支气管充气征增殖Proliferation增殖性病变:是肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织增生成分:细胞、纤维。与液体不同,故与周围正常肺组织分界清楚常见于:肺结核、慢性肺炎、肉芽肿性肺炎X线表现:病灶多不大,局限于末梢支气管分布的腺泡范围内,呈结节状或斑点状,密度较高,边缘较清楚,无明显融合趋势,甚至多数病灶聚集在一起时,各病灶界限也较清楚（亚急性或慢性炎症

斑片状、结节状

密度较高，不甚均匀

边缘较清楚）

纤维化Fibrosis纤维化:局限性、弥漫性局限性:多为肺急性、慢性炎症的后果和愈合表现见于吸收不全的肺炎、肺脓肿、肺结核等特点是肺组织破坏后,代之以纤维结缔组织,对肺功能影响不大.弥漫性:常广泛累及肺间质,对肺功能影响大.常见于弥漫性间质肺炎、尘肺、特发性间质纤维化、放射性肺炎、组织细胞增生症及结缔组织病等.X线表现:范围小：局限性索条状影,密度高,僵直,于正常肺纹理不同,多见于结核,慢性炎症范围大：可使部分肺组织发生瘢痕性膨胀不全,形成大片致密影,也可见支气管扩张形成的低密度影.间接征象:周围器官可被牵拉移位,如气管,纵隔移向患侧,上肺野纤维化可上提肺门,使下肺野纹理伸直呈垂柳状,多见于慢性肺结核及尘肺.弥漫性：依程度不同,可见索条状,网状及蜂窝状,自肺门反向外伸展,直至肺野外带,在网状影象背景上也可有多数弥散的颗粒状或小结节状影----网状结节病变多见于肺及慢性间质性肺炎钙化Calcification一般发生于退行性变及坏死组织内(脂肪分解,酸性物质增加,与钙结合,沉积)，钙化可为病变愈合的一种表现多见于肺或淋巴结干酪样结核灶的愈合,某些肿瘤组织内或囊肿壁也可钙化.如错构瘤有爆玉样米花钙化；尘肺时肺门淋巴结的钙化，常为蛋壳样钙化X表现高密度影,边缘锐利,形状不一,斑点状,块状,球形，局限,弥散肺内结核愈合的钙化多位于两肺上野,形状不定,常伴有不规则的肺门淋巴结钙化.结节和肿块Noduleandmass形成肺内肿块的病变很多,最常见为肿瘤,其他有囊肿,结核球,炎性肿块等.表现形式多样.≤3.0cm结节；＞3.0cm肿块

良性肿瘤,有包膜,边缘锐利光滑,生长慢,一般不坏死.囊肿随呼吸、形态有改变.恶性肿瘤无包膜,多分叶,有毛刺,呈浸润生长快,中心可坏死.转移瘤,呈多发状.空洞及空腔Cavityandcyst空洞肺内病变组织发生坏死,坏死组织经引流支气管排除而形成.X线表现:大小,形状不同的透明区常见于：结核、肺脓肿、肺癌、肺部霉菌感染和韦氏肉芽肿空洞壁:由坏死组织,肉芽组织,纤维组织,肿瘤组织,洞壁周围的薄层肺不张所形成依病理变化可分为三种:虫蚀样空洞----无壁空洞是大片坏死组织内的空洞,较小,形状不一,多发,洞壁由坏死组织形成X线:实变肺野内多发的透明区,轮廓不整,虫蚀状,多见于干酪性肺炎(caseouspneumonia).薄壁空洞洞壁薄,在2~3mm以下,由薄层纤维组织及肉芽组织形成X线:境界清晰,内壁光滑,圆形透明区,一般无液面,周