别嘌呤醇控制高尿酸血症患者的疗效观察

别嘌呤醇控制高尿酸血症患者的疗效观察

高尿酸血症是本病的独立危险因素，与本病的进展有关。别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶而降低尿酸合成,从而降低血尿酸水平。动物实验发现对慢性高尿酸血症大鼠饲喂别嘌呤醇,可改善大鼠的高血压、蛋白尿,减轻肾小球硬化及间质纤维化。我们在合并高尿酸血症的慢性肾脏病患者中使用别嘌呤醇控制血尿酸水平,对其效应进行随机对照观察。1研究对象及分组2007年1月~2008年3月我院肾内科住院及门诊患者,入选者符合以下条件:(1)高尿酸血症,血清尿酸>357μmol/L(女性)或>417μmol/L(男性);(2)慢性肾脏病,蛋白尿>0.5g/d或/和肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)<60ml/min持续大于3个月。具有以下情况之一的患者不入选:痛风性关节炎、泌尿系结石、梗阻性肾病、GFR<30ml/min、急性肾衰竭、已服用别嘌呤醇、尿酸清除率/肌酐清除率<6%、肿瘤、一般情况差、临床状况不稳定。入选患者被随机分配至治疗组和对照组。治疗组给予别嘌呤醇起始剂量为0.1g/d,剂量根据血清尿酸水平调整以控制血尿酸于正常范围,GFR<40ml/min的患者别嘌呤醇维持剂量不超过0.1g/d,GFR>40ml/min的患者别嘌呤醇维持剂量不超过0.2g/d。对照组不给予别嘌呤醇。患者的降血压、降血脂药物照常使用。第1、2、4、6个月各随访患者1次,共6个月。如出现肾功能急性下降的因素,包括容量不足、系统性感染、静脉增强剂使用、非类固醇类抗炎药使用,则退出研究。每次随访测量以下临床及生化指标:收缩压/舒张压,高血压为收缩压≥140mmHg或/和舒张压≥90mmHg;血清尿酸、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、超敏C反应蛋白及24小时尿蛋白,以HITACHI7600全自动生化仪检测;血常规以SYSMEXSE-9000血细胞计数仪检测。GFR以简化MDRD公式推算GFR=186×血清肌酐(mg/dl)-1.154×年龄(岁)-0.203(女性×0.742)。随访过程中记录可能与别嘌呤醇有关的副反应。如为轻微副反应,则暂停用别嘌呤醇,至症状缓解后在严密观察下继续使用,如副反应再次发生,则停用。如发生严重副反应如Stevens-Johnson综合征、丙氨酸氨基转移酶升高2倍以上,立即停用别嘌呤醇。统计分析用SPSS17.0统计软件完成。数值以均数±标准差表示。治疗组与对照组之间各变量的比较采用成组资料t检验或χ2检验,各组基线与6个月之间变量的比较采用配对资料t检验。统计学意义定义为双尾P值<0.05。2两组治疗组及对照组的基线特征、肾功能及gfr水平比较共有98例患者纳入该研究。6例患者(治疗组2例、对照组4例)因出现肾功能急性下降因素而中途退出,此外治疗组1例因发生皮疹而退出,另有5例(治疗组3例、对照组2例)因依从性差未能完成随访。共计86例患者完成随访。治疗组及对照组的基线特征见表1。两组之间降压药使用的比例及种类无差别。6个月后治疗组血清尿酸、收缩压、舒张压均较基线水平显著下降。6个月后对照组血清尿酸保持原有的升高水平,收缩压、舒张压与基线无显著差异(见表2)。两组6个月时的收缩压之间无差异(t=1.565,P=0.121),而舒张压之间的差异有统计学意义(t=2.065,P=0.042)(见表2)。治疗组及对照组基线的血清肌酐、GFR水平无显著差别(见表1)。6个月后,治疗组肾功能较基线显著改善,而对照组肾功能显著下降。两组6个月时的血清肌酐及GFR之间均有显著差异(见表2)。治疗组及对照组6个月后的24小时尿蛋白及血清超敏C反应蛋白较基线均无显著改变(见表2)。3别县醇治疗高尿酸特殊类型患者的肾功能不全尿酸是嘌呤代谢的终末产物,高尿酸血症是尿酸产生过多或排泄减少的结果。近年由于饮食结构改变,我国的高尿酸血症患病率明显升高。最近两大前瞻性研究报告证实,高尿酸血症是新发肾脏病的独立危险因素,并且血尿酸水平升高与肾脏病的进展相关。高尿酸血症的治疗对慢性肾脏病患者肾脏病变的效应目前尚无一致结论。我们的结果显示,治疗组在使用别嘌呤醇控制血尿酸6个月后,收缩压、舒张压均较基线显著下降,且治疗组、对照组6个月时的舒张压之间有差异。高尿酸血症大鼠的研究表明,血尿酸水平的升高可使致密斑一氧化氮的产生降低,刺激入球小动脉平滑肌细胞增生而减少肾脏灌注,从而激活肾素-血管紧张素系统引起血压升高。Siu报道在高尿酸血症的肾功能不全患者,别嘌呤醇控制血尿酸水平后患者收缩压显著下降而舒张压无显著改变。这可能与入选患者的肾功能状况不同有关。Siu报道的治疗组患者血清肌酐基线水平为146±56μmolL,本研究治疗组患者血清肌酐基线水平为119±27μmol/L,肾功能损害程度较Siu报道的患者为轻,可能肾血管结构变化尚不严重,血压控制相对较容易。血尿酸水平升高可使内皮细胞功能失调,内皮细胞一氧化氮产生减少,并刺激入球小动脉平滑肌细胞增生,肾小球内压升高,使得肾小球增生硬化、肾功能损害。Siu报道在高尿酸血症的肾功能不全患者,对照组肾功能恶化,治疗组血清肌酐趋向较低的水平。我们的结果显示,6个月后治疗组肾功能较基线显著好转,而对照组肾功能显著下降,两组在6个月时的血清肌酐及肾小球滤过率之间亦存在显著差异。这提示在肾脏病早中期对高尿酸血症给予积极控制,可能有助于改善肾功能及延缓肾功能下降。在高尿酸血症大鼠观察到蛋白尿程度较对照大鼠更严重,别嘌呤醇治疗后大鼠蛋白尿减轻。而肾脏病患者血尿酸水平与蛋白尿程度的关系并未见大样本调查报道。我们的结果显示治疗组尿蛋白较基线无改变,这与Siu的报道一致。我们的结果显示,别嘌呤醇控制高尿酸血症后血清超敏C反应蛋白较基线无显著差异。尿酸与C反应蛋白的关联性目前并未明确。尿酸可促进体外培养的人血管细胞C反应蛋白的表达,但在