高雪-中国急性缺血性脑卒中诊治指南解读幻灯2014-150521

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014

解读幻灯中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南内容提纲前言院前处理急诊室诊断及处理卒中单元急性诊断与治疗(住院期间)急性缺血性脑卒中流行病学急性缺血性脑卒中又叫急性脑梗死，占全部脑卒中的60%-80%近年研究显示我国住院急性脑梗死患者随着发病后的时间越长，病死率越高中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新背景200220052007200520102014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组开始组织制定中国脑血管防治指南经卫生部批准在全国推广人民卫生出版社正式出版中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010年版由于近年不断有新证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订推荐强度与证据等级标准在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南方法推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定推荐强度与证据等级标准院前处理01020304若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐.应避免：非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：处理气道、呼吸和循环问题心脏监护建立静脉通道吸氧评估有无低血糖迅速获取简要病史，包括：症状开始时间，若于午睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间近期患病史既往病史近期用药史应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)院前处理推荐意见对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，C级证据)急诊室处理0102诊断：应尽快进行病史采集和体格检查(见”急性期诊断与治疗部分”)诊断步骤：是否为脑卒中?是缺血性还是出血性脑卒中?是否适合溶栓治疗?急诊室处理：应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等(见”急性期诊断与治疗部分”)急诊室诊断与处理的推荐意见应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等(见”急性期诊断与治疗部分”)卒中单元推荐意见卒中单元(strokeunit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等Cochrane系统评价(纳入23个试验，4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(I级推荐，A级证据)急性期诊断与治疗评估与诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防2014版指南新增内容已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注或弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内接入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新2014版指南新增急性缺血性脑卒中诊断标准：2014版指南指出：评估与诊断推荐意见对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血(I级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)，有条件应持续心电图监测(Ⅱ级推荐)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)急性期诊断与治疗评估与诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制ABC心脏监测与心脏病变处理必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸无低氧血症的患者不需常规吸氧对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗对体温>38℃的患者应给予退热措施脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物体温控制呼吸与吸氧支持血压控制高血压约70％的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据国内研究显示，入院后约1.4％的患者收缩压≥220mmHg(1mmHg=0.133kPa)，5.6％的患者舒张压≥120mmHg卒中后低血压很少见，原因有：主动脉夹层血容量减少以及心输出量减少等应积极查明原因，给予相应处理卒中后低血压一般处理-血压推荐意见准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全，主动脉夹层，高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题血糖控制约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验

，目前还无最后结论高血糖低血糖脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正血糖控制推荐意见给予胰岛素治疗时14版已经从10版的11.1mmol/L降至10mmol/L葡萄糖口服注射治疗时，已经从2.8升高至3.3mmol／L血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。目标达到正常血糖推荐意见营养支持及推荐意见营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持正常经口进食者无需额外补充营养不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养急性期诊断与治疗评估与诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防改善脑血循环方法溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内3h内rtPA静脉溶栓的适应症、

禁忌症及相对禁忌症rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值APTT：活化部分凝血活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间改善脑血循环改善脑血循环3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、

禁忌症和相对禁忌症适应症缺血性卒中导致的神经功能缺损症状持续3-4.5h年龄≥18岁患者或家属签署知情同意书禁忌症与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同相对禁忌症与3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌症相同年龄>80岁严重卒中(NIHSS评分>25分)口服抗凝药(不考虑INR水平)有糖尿病和缺血性卒中病史6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现<6h年龄18-80岁意识清楚或嗜睡脑改变CT无明显早期脑梗死低密度改变患者或家属签署知情同意书禁忌症与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同改善脑血循环静脉溶栓的监护与处理尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，以后每小时1次直至24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI改善脑血循环静脉溶栓推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5h(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(Ⅰ级推荐，B级证据)改善脑血循环血管内治疗推荐意见静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐，A级证据)。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误(Ⅰ级推荐，B级证据)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效(Ⅱ级推荐，B级证据)。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据)改善脑血循环抗血小板推荐意见不符合溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d(Ⅰ级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50-150mg/d)，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(Ⅰ级推荐，B级证据)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)改善脑血循环抗凝推荐意见对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(Ⅰ级推荐，B级证据)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ级推荐，B级证据)改善脑血循环降纤、扩容、扩张血管推荐意见降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)扩张血管：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩容改善脑血循环听说黄晓明大学的时候追过赵薇，

不过最后娶了Angelababy。

听说李晨以前跟张馨予好过，

不过现在跟范冰冰在一起。

听说你也用过很多脑卒中的药物，

不过最后还是选择了凯力康。

真爱，经得起等待。

凯旋、给力、康复为你保驾护航！人尿激肽原酶在指南中的地位逐步提升2010版指南中，人尿激肽原酶只在其他疗法部分经过临床上的多中心、双盲、安慰剂对照试验结果显示，人尿激肽原酶的功能结局较安慰剂组明显改善并安全，其疗效在临床中获得认可，地位得到提升14版指南中人尿激肽原酶位于其他改善脑血循环药物，指南已经明确人尿激肽原酶是可以改善脑血循环的药物(Ⅱ级推荐，B级证据)国内临床常用改善脑血循环的治疗药物机制上有改善血液循环的作用，但不能直接恢复再灌注1-2抗凝药物降纤药物扩容药物抗血小板药物改善微循环药物Stroke.2013;44(3):870-947.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.改善侧支循环是

急性缺血性卒中早期再灌注策略之一不论何种原因引起的缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务急性缺血性卒中早期再灌注策略开通闭塞通道建立新通道静脉溶栓动脉溶栓、

机械取栓急诊球囊扩张，血管支架改善侧支循环中国专家共识指出侧支循环是决策的重要因素之一侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一应直接或间接增加侧支循环黄家星,等.中国卒中杂志.2013;8(4):285-293.尤瑞克林作用机制介绍激肽凯力康®(激肽原酶)激肽原水解激肽B1受体激肽B2受体激肽激肽磷脂酶C磷脂酶A2Ca2+NO合酶NO花生四烯酸前列环素前列环素、NO血管平滑肌细胞血管内皮细胞靶向性开启缺血区侧支血管促进缺血区血管新生干预药物可通过凯力康®开启的侧支血管最大限度抵达缺血区尤瑞克林开启侧支循环介绍KLK尤瑞克林是从健康男性尿液中提取的大分子糖蛋白其水解产物胰激肽和缓激肽，可以特异性激动表达在受损细小动脉上的β1受体而起扩张小血管作用，从而帮助开启侧支循环，并有助于神经保护剂有效到达受梗塞灶影响的缺血脑组织尤瑞克林可增加软脑膜侧支血流灌注MCAO前MCAO后给药后30min给药后24h尤瑞克林高剂量组尤瑞克林低剂量组生理盐水组利用激光散斑成像技术观察尤瑞克林对脑梗塞后大鼠局部脑血流的影响.大鼠永久性MCAO模型：李昌盛,等.中华神经科杂志.2010;43(10):732-736.尤瑞克林的主要成分为人尿激肽原酶改善脑血循环张苏明：中期研究报告Laminin:层粘连蛋白，血管基底膜标记物（红色）Brdu:5-溴脱氧尿嘧啶核苷,增殖细胞标记物（绿色）对照组（7d）

尤瑞克林组（7d）Vwf标记血管内皮细胞，以显示新生血管内皮（红色）Brdu:5-溴脱氧尿嘧啶核苷,增殖细胞标记物（绿色）尤瑞克林促进完整结构的毛细血管新生**20%19%*11%***：P<0.01，**：P<0.005有效率(%)尤瑞克林Ⅲ期临床研究显示：

近期疗效明显，日常生活能力恢复优于对照组周一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照试验，纳入急性脑梗死患者446例，尤瑞克林治疗组330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰剂组116例，两组疗程均为21d，评价临床疗效和安全性治疗后各时点ADL疗效等级的比较丁德云,等.中华神经科杂志.2007;40(5):306-310.改善脑血循环尤瑞克林Ⅲ期临床研究显示：

近期疗效明显，快速改善神经功能缺损10%15%16%******：P<0.01，**：P<0.005有效率(%)一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照试验，纳入急性脑梗死患者446例，尤瑞克林治疗组330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰剂组116例，两组疗程均为21d，评价临床疗效和安全性周治疗后各时点ESS疗效等级的比较改善脑血循环丁德云,等.中华神经科杂志.2007;40(5):306-310.尽早使用凯力康®治疗，临床疗效更显著治疗有效率(%)凯力康Ⅳ期临床研究.待发表.

治疗时间尤瑞克林Ⅲ期临床研究显示：

远期疗效显著，降低患者致残率P<0.0001P<0.009519.5%9.2%良好预后(%)一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照试验，纳入急性脑梗死患者446例，尤瑞克林治疗组330例(注射用尤瑞克林0.15PNAU/d)，安慰剂组116例，两组均为21d，评价临床疗效和安全性改善脑血循环丁德云,等.中华神经科杂志.2007;40(5):306-310.69.76%73.37%83.85%组间比较P<0.01%治疗有效率连续使用2周以上，疗效更明显1.131.581.41治疗前NIHSS评分mRS下降分数对重度患者的疗效改善一样明显组间比较P<0.01尤瑞克林IV期临床研究报告。未发表多中心，开放，合用基础治疗试验设计，入组2400例患者首发急性脑梗死，4≤NIHSS≤22分患者，发病时间1周以内，CT排除脑出血尤瑞克林疗程7-21d，观察用药前，用药后每周，给药结束后当