急性疼痛治疗 完整版

急性疼痛治疗一、急性疼痛的临床治疗原则确定伤害性刺激的来源和强度明确伤害性刺激和其它痛苦之间的内在关系,并进行相应的处理建立有效的镇痛药水平，保证和维持镇痛效果根据病人的个体需要，定时评估和调整镇痛方案二、急性疼痛治疗常用的方法及特点1.NSAIDS口服NSAIDS适用于轻、中度疼痛，一般术前口服,对患有消化性溃疡或肾脏疾病的病人相对禁忌。此外该药还可加强阿片类药物的镇痛作用胃肠道外用药适用于中、重度疼痛，可用于对阿片类药物禁忌的病人，可一定程度上避免呼吸抑制和过度镇静2.阿片类药物口服与全身使用效果相同，病人一旦可以耐受口服给药后即应开始口服阿片类药物肌注曾经是全身给药的常规方法，但因注射疼痛且药物吸收不可靠，所以应尽量避免此种给药方法皮下注射小剂量持续输注优于肌肉，但具有注射局部疼痛及药物吸收不可靠的缺点，需长期反复给药应避免此种给药方法静脉注射是手术后常用镇痛给药方法之一，可分次静注或持续输注，但需严密观测，可能出现呼吸抑制PCA可以使用静脉或皮下PCA，镇痛效果满意且稳定，深受病人喜爱，但需PCA输注泵；硬膜外或鞘内注射可为具备适应症的病人提供满意的镇痛，也可使用输注泵，也可能导致呼吸抑制，且有时会延迟发生，所以需严密监测局部麻醉药

硬膜外或鞘内注射镇痛效果较好，联合使用阿片类药物能提高镇痛效果，但可能出现低血压、全身无力、麻木的副作用；周围神经阻滞如果留置导管可延长镇痛作用时间，局部镇痛效果较好，也可复合小剂量阿片类药物经皮电刺激（TENS）有效缓解疼痛并改善功能，需专业人员及设备，可以用于药物镇痛的辅助治疗教育/心理治疗

可有效缓解疼痛，让病人了解可能出现的情况，需要医护人员的时间和耐心三、NSAIDS药物㈠NSAIDS的适应证、禁忌证与注意事项

NSAIDS单独使用可用于轻度一中度疼痛镇痛

,是世界卫生组织提出的第一阶梯镇痛药物可以辅助阿片类药物和区域麻醉使用

NSAIDS与其它镇痛药相比具有特殊的作用机制,它主要作用于外周,而不是中枢神经系统,所以可以作为其它镇痛药的辅助用药NSAIDS的镇痛作用仅次于它的抗炎作,后者导致前列腺素抑制,引起NSAIDS的一些主要副作用一即胃炎、胃穿孔、血小板功能异常及肾损伤。因此

,NSAIDS

禁用于有消化性溃荡、胃炎、

NSAIDS耐受、肾功能不全或出血倾向病史的病人鉴于这些原因

,

在肾脏手术、肝脏手术、移植术、肌肉皮瓣植入术或接骨术后的早期不建议使用NSAIDS,因为它会引起出血增加及愈合延迟NSAIDS有确切的最高限度效应,在一个特定点上增加药物的剂量水平,不但不能增加镇痛作用

,反而引起不能接受的副作用因此,注意避免两种或两种以上NSAIDS同时服用,只有在一种NSAIDS足量使用1-2

周后无效才更改为另一种㈡COX-1与COX-2

结构不同

,功能特性有异1971年环氧合酶(COX)理论,

解释了NSAIDS的作用机制20世纪90年代初,研究者发现,COX存在2种异构体

,起初人们以为

COX-1是生理性酶

,维持生理平衡,全是益处

,COX-2是诱导酶或病理性酶

,参与炎症反应,全是坏处由此期望有新型的、选择性

COX-2

抑制剂

,将COX-2

的作用全抑制,

而不影响

COX-1的作用1999年昔布类药物上市,

经过几年的临床实践发现,

昔布类药物又引起了一些临床新问题

,其中包括昔布类药物引起的心血管、肾脏等不良反应因此,许多学者提出应对COX

理论进行再认识。一方面

,只抑制

COX-2,不抑制COX-1是否合适；另一方面

,COX-2

也有重要的生理功能

,抑制了

COX-2,

同样可产生相应副作用㈢COX-1和COX-2双重抑制剂

氯诺昔康

(可塞风)为

COX-1/COX-2

双重抑制剂,

因抑制COX-2多于抑制COX-1,

且其半衰期短,前列腺素的生理保护性水平可在两次用药间得以恢复,

故胃肠道的不良反应小,

病人耐受性强

,消炎镇痛效果较好国际疼痛研究学会

(IASP,2002年

3

月)新观点

:一个具有良好胃耐受性的COX-1和COX-2双重抑制剂比选择性COX-2抑制剂更可取㈣预防NSAIDS胃肠反应新方案对各科医生以及药店营业员在继续教育中应强调NSAIDS的胃肠反应并严格掌握用药指征对有发生NSAIDS溃疡高危因素者,尽量选用胃肠损害较少的药物,剂量也应减少,并常规预防性地给予PPI或粘膜保护剂长期使用者应定期检测血红蛋白及大便潜血试验,

以早期发现上消化道出血用药期间发生上腹不适及不明原因的贫血应行胃镜检查以排除NSAIDS胃肠反应存在的可能一旦发生NSAIDS溃疡,应停服NSAIDS,并给予常规抗溃荡治疗,若病情需要继续服用

NSAIDS,应常规使用药物进行预防同时检测幽门螺杆菌,

必要时应予以根除幽门螺杆菌治疗低剂量的阿司匹林也可致NSAIDS胃肠毒性反应,应引起临床上的高度重视㈤注意NSAIDS引起肾功损害当患者肾功能正常时,阿司匹林以及其他NSAIDS通常不引起肾病,但当患者肾功能不正常时,应用阿司匹林可能会导致肾病综合征、急性间质性膀脱炎,以及急性肾衰，其作用机理可能是NSAIDS降低了肾脏前列腺素保护肾脏功能的效作对乙酰氨基酚与其他NSAIDS合用

,

或不同种类的NSAIDS

合用,

使发生无痛性肾病的危险性增加,

特别是长期应用后通常导致肾病四、阿片类药物

阿片类镇痛药是目前临床上治疗急性疼痛最常用的药物之一在急性疼痛治疗中,

吗啡、芬太尼、曲马多和新型短效阿片类药物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼是术后镇痛的主要药物慢性疼痛和癌性疼痛治疗中,控缓释阿片制剂多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)、美施康定、奥施康定以及口服阿片制剂硫酸或盐酸吗啡

,羟考酮及其合剂(

与对乙酰氨基盼酚)是主要的无创给药方法㈠根据阿片类药的镇痛强度,

临床分为弱阿片药和强阿片药弱阿片药如可待因、双氢可待因强阿片药包括吗啡、哌替定、芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼弱阿片药主要作用于轻至中度慢性疼痛和癌痛的治疗强阿片类则用于全身麻醉诱导和维持的辅助用药以及术后镇痛和中至重度癌痛、慢性痛的治疗药物常用剂量（mg）途径作用时间(h)可待因30口服4氨酚待因1~2片口服4~5氨酚待因II号1~2片口服4~5双氢可待因30~60口服4~5路盖克1~2片口服4~5曲马多50~100口服/肌注4~5泰勒宁1~2片口服弱阿片类药物简况强阿片类药物简况药物常用有效剂量给药途径作用持续时间(h)盐酸吗啡5~30mg/4~6h10mg/1~6h口服肌注、皮下4~5硫酸(盐酸)吗啡控释片10~30mg/12h口服8~12芬太尼透皮贴剂25~100ug/h贴皮72美沙酮10~20mg/次口服8~12盐酸羟可酮控释片10mg/12h口服12阿片类药物剂量换算表药物非胃肠道给药胃肠道给药等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:胃肠道=1:3可待因130mg200mg非胃肠道:

胃肠道=1:1.2吗啡口服:

可待因口服=1:6.5羟可酮10mg吗啡口服:羟可酮口服=1:0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h=1/2吗啡口服mg/d㈡阿片类药物在急性疼痛PCA的临床应用1.舒芬太尼PCA临床应用舒芬太尼于1970年合成,是芬太尼家族一个新的衍生物其镇痛效果是吗啡的1000倍,半衰期为33.9min

，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象,在脂肪和肌肉组织易清除,在脑中只有微量的非特异性结合,

没有持续的镇静作用舒芬太尼可以静脉注射,也可以注射到硬膜外和鞘内用于PCA均取得了良好的效果舒芬太尼静脉PCA

的剂量可采取与芬太尼等效剂量,即负荷剂量3-5ug,持续剂量0.3-0.6ug/h,

冲击剂量3-5ug

,锁定时间5-6min舒芬太尼硬膜外PCEA的剂量为芬太尼等效剂量的150%,

这是由于硬膜外应用舒芬太尼很大部分与硬膜外腔脂肪组织结合,镇痛效应主要通过舒芬太尼的系统吸收,然后再循环达到CNS激动阿片受体起作用蛛网膜下腔单独应用舒芬太尼的ED50为2.3μg,单独应用布比卡因的ED为

24mg，若联合应用,则ED50分别减至原来的33%和10%。椎管内随舒芬太尼量增加,搔痒的发生率可能有所增加由于胎盘组织(蛋白)能够摄取并结合大量舒芬太尼

,可能会对胎儿造成严重不良反

应

,

因此基本没有舒芬太尼静脉注射用于分娩镇痛的报道。但舒芬太尼

PCEA

可安全用于分娩镇痛2.瑞芬太尼在术后PCA的应用瑞芬太尼于1990年合成

,1996年被美国FDA批准用于临床它是一种超短效亲脂性芬太尼衍生物,长时间输注无蓄积作用瑞芬太尼镇痛作用呈剂量依赖性, 但有封顶效应,瑞芬太尼血浆浓度5~8

μg/L时作用达到顶峰由于瑞芬太尼制剂含有甘氨酸

(

一种抑制性神经介质),

故不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛

由于瑞芬太尼作用时间短,价格较贵,不用于术后PCA镇痛瑞芬太尼能通过胎盘屏障,但在新生儿体内被迅速代谢,不至于对新生儿造成呼吸抑制,故可用于产科镇痛由于瑞芬太尼起效快,可以指导产妇在宫缩出现前30s

前按压PCA键

,达到迅速镇,且减少瑞芬太尼用量,由于瑞芬太尼峰效出现时正处于宫缩期,产妇应激程度较高,

因此呼吸抑制的发生也可能减少常用的Bolus剂量为0.25-0.5ug/kg,锁定时间1-2分钟,使用期间应注意呼吸抑制和胎心3芬太尼在术后

PCA

的应用芬太尼经静脉持续给药的常用方案为:负荷量1-2ug/kg,

持续用药1-2.5ug/kg/h,大部分病人静息状态

VAS可达2分以下,但运动、咳嗽时VAS

可能达3分或更高小剂量持续背景输注+PCA

的方法能达到更满意的止痛效果,常用的方案为:背景量:10~60

ug/h,冲击量:20~50ug/h,

锁定时间6~lOmin背景量小,冲击量大,后者反较安全研究表明其用量单独芬太尼输注大于持续注药

+PCA近年来研究表明,

椎管内应用芬太尼加局麻药,止痛性能优于静脉芬太尼加椎管内局麻药,芬太尼用量亦小于静脉芬太尼用量

,提示脊髓作用扮演重要角色分娩止痛使用1-5ug/m1

芬太尼可与局麻药发挥协同作用。以

2ug/ml芬太尼为例,

同时使用0.125%-0.15%罗哌卡因可达到能行走的止痛,而单用罗哌卡因,

仅0.2%以上方能有明确的止痛作用已证明硬膜外芬太尼与局麻药,可乐定,肾上腺素

,新斯的明合用均起协同效应蛛网膜下腔给予芬太尼+

局麻药,

首次给药

:10~20ug,起效5~15min,持续1~5h,鞘内持续给药

PCA

冲击剂量:5~6ug,

锁定时间

20-3Omin,

背景剂量0.8ug/kg/h,

鞘内的优点是副作用少、尿滋留最常见(30%

)、偶有恶心、呕吐、搔痒五、

病人自控镇痛的特点在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称作最低有效浓度(MEAC)，依据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于MEAC，就可产生镇痛作用,小于MEAC时则相反，病人会感觉疼痛当采用PCA时，每当阿片类药物的血药浓度小于MEAC时，病人即可自行给药镇痛PCA给药系统可有效地减少不同病人个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量，即医生设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间，病人根据自身疼痛感受自行给药，缓解疼痛六

硬膜外镇痛㈠

硬膜外镇痛的开始和维持一般术前或麻醉前给病人置入硬膜外导管，并给予实验剂量以确定硬膜外导管的位置，术中也可开始连续给药最常用的药物是吗啡(0.1mg/ml)加布比卡因(1mg/ml)的溶液，或芬太尼(10ug/ml)加布比卡因溶液(1mg/ml)，术中开始镇痛泵连续硬膜外给药(4~6ml/h)，连续硬膜外给药之前应给予一负荷剂量，以缩短镇痛起效时间㈡

椎管内单次剂量吗啡的利弊通常持续输注比单次剂量安全，但一些医院并不常规使用硬膜外吗啡持续输注在硬膜外或鞘内注射单次吗啡可以提供较长时间的镇痛（长达24小时），但是很可能会出现延迟的呼吸困难。这是因为吗啡的脂溶性较低，易于停留在脑脊液中并随之扩散至较高水平的神经中枢，包括呼吸中枢吗啡易于停留在脑脊液中是它发挥高度选择性脊髓镇痛的原因（可以和阿片受体很好结合）。所以，当术中使用硬膜外或鞘内注射单次注射方法时，单次剂量吗啡可以提供良好镇痛。阿片类药物PCA可以用于辅助镇痛，但为安全起见，只需在镇痛不全时给予补救用药，无需持续输注七、外周神经阻滞用于四肢手术麻醉和术后镇痛外周神经阻滞技术可为术后病人提供安全有效的镇痛，这包括采用长效局麻药进行手术切口局部浸润、外周神经或神经丛阻滞。外周神经阻滞技术通常用于四肢手术麻醉和术后镇痛，外周神经置管和连续给药技术将外周神经阻滞演变为术后镇痛的有效方法，术后经臂丛神经鞘、股神经鞘、腰丛神经丛和坐骨神经连续输注局麻药或病人自行给药镇痛等方法已成功地用于术后病人的镇痛(一)重视外周神经阻滞在临床麻醉和术后镇痛中的价值

手术创伤和术后疼痛不仅取决于中枢敏化的程度

,也取决于组织损伤的外周伤害性剌激的传人过程

,因此

,围术期疼痛的防治不仅应针对中枢敏化(如采用阿片类镇痛药物),

还需重视对外周伤害性剌激传人途径的阻断外周神经阻滞(PNB)可有效阻止疼痛剌激的传人

,防止中枢敏化和神经可塑性的发生一项新的区域麻醉汇总分析表明,

区域麻醉与全身麻醉相比

,手术后并发症的发生率减少30%近年来

,

经外周神经置管和连续给药技术的应用将PNB

演变为术后镇痛的有效方法之一(二)神经电剌激器在外周神经阻滞申的应用周围神经剌激器(PNS)是用于周围神经阻滞定位的新方法,其优点在于:阻滞成功的指标客观、明确适用于无法准确说明异感的病人适当镇静

,减少了神经阻滞定位时病人的不适可明显提高周围神经阻滞尤其是下股神经阻滞如腰丛,坐骨神经

,股神经等的成功率减少神经损伤1.

神经剌激器定位的原理和特点

:传统的寻找异感法采用穿刺针接触神经可出现异感,但可引起病人不适,并且易发生术后神经损伤。尽管传统的寻找异感法和神经剌激器都可用于下肢神经阻滞的定位,但后者更准确。采用神经刺激器定位技术,其原理是电剌激下肢的感觉运动混合神经,引发下股相应肌群的运动反应,据此定位阻滞相应的外周神经2.

神经剌激器定位技术的要点

:监测

:首先建立监测

(

如血压

,

心电图

,氧饱和度等

),开放静脉通路

；适当镇静

:

由于神经剌激器定位具有客观指标

,

无须病人告知可能的异感

,应在定位之前使病人镇静

,通常可给予咪唑安定1~5mg、芬太尼50~200ug静脉注射;

同时给病人吸氧3)定位

:电剌激混合神经可引发运动反应

,将神经剌激器的,正极经一心电图电极片与病人相接,负极连接于阻滞针的导线上

,将电剌激器的初始电流设定为1.0mA,频率1~2HZ。按解剖定位进行穿刺并调整穿刺针的位置

,使针头接近欲阻滞的神经直至该神经所支配的肌肉群发生有节律的颤搐。随后减少剌激器的电流并微调针头的位置

,直至用最小的电流(0.3MA

左右)可产生最大幅度的颤搐。说明针尖已经接近神经,定位准确

,回抽注射器无回血等即注入局麻药或置管(三)

外周神经阻滞镇痛的临床适应证(1)神经剌激器定位行腰丛及坐骨神经联合阻滞在下肢手术及术后镇痛病人的应

用

；(2)神经剌激器定位行臂丛神经阻滞在上肢手术及术后镇痛病人的应用(3)

椎旁神经阻滞在胸壁

/

肩背部手术病人的应用。其中,腰丛和/

或坐骨神经阻滞是近年来常用于下肢手术的麻醉方法之一八、外周神经阻滞

:留置导管连续给药镇痛(

一) 连续外周神经阻滞和病人自控区域镇痛(PCNA)在术后镇痛中的应用外周神经阻滞(如臂丛、坐骨神经、股神经等)采用长效局麻药(

如罗哌卡因或布比卡因)可提供12小时以上的镇痛外周神经阻滞可采用单次给药外周神经置管技术可满足临床长时间镇痛给药的需求。通过留置导管持续输注局麻药可以达到长期神经阻滞的目的(二)PCNA

技术与术后镇痛的临床研究除了静脉(PCA)和硬膜外病人自控镇痛(PCEA)外

,

目前经外周神经鞘置管连续给药镇痛也日渐流行。将置入的硬膜外导管连接于标准的PCA泵进行给药(PCRA),也可连接一持续给药泵镇痛。外周神经阻滞镇痛可用于臂丛神经(

手部手术

)、肌间沟阻滞(肩部手术

)

、股神经阻滞等就术后镇痛途经而言

,在四肢手术的病人外周给药镇痛比静脉给药更可取外周镇痛平均用药量比较:

间断给药法大于连续输注法。从镇痛评分来看

: