第七章 医疗保险制度

第七章医疗保险制度

1883年德国疾病保险法的实施为现代医疗保险制度的起始第一节

医疗保险之模式比较

与社保体制相对应。有四种主要的医疗保险模式。一、国家卫生服务模式（福利国家型）

定义：国家直接举办的，通过税收筹集资金，预算拨款给国立医疗机构，向人民免费或只收取极低费用的医疗服务。1946年，英国《国家卫生服务法》，实施全民医疗保险制度，绝大多数资金来自政府拨款。

（一）特点1、基金基本来自税收。2、政府直接参与医疗机构的建设。具有国家垄断性。3、覆盖面广，基本为全体国民。4、非市场调节。供需矛盾突出，居民的医疗需求受到一定限制。（二）形成条件和理论依据贝弗利奇报告：社会保险，社会救济，自愿保险体现普遍和全面的原则，社会保障以维持基本需求为最低限度。社民党的“福利社会主义”。英国工党继承了“讲坛社会主义”和“费边社会主义”，制定“民主社会主义”的五项原则：政治自由、混合经济、福利国家、凯恩斯主义和平等信念。（三）保险对象及享受条件英国，全体居民。瑞典，全体国民和外籍居民。（四）筹资方式基本来自国家税收，很少的一部分来自个人交费。英国、加拿大、澳大利亚及北欧诸国。如英国，90％来自国家税收，7％来自国民保险基金和3％来自个人缴费。

（五）支付方式支付方式的类别：大类上来说，有先付和后付的不同。1、按服务项目付费。后付。优缺点。2、按人头付费。根据医院服务的人数，定期向医院或医生支付费用。美国HMO广泛采纳这种方式，英国、意大利部分采用。先付与后付。优缺点3、总额预算式。保险机构与医院协商确定年度预算。一年一定，包干式。英联邦国家广泛采用。优缺点。4、病种分类支付。澳大利亚。优缺点。5、工资制。社会保险机构根据医生的服务向起发工资。芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、印度、拉美国家。优缺点。以后付式为主。按服务项目收费。个人无需付费。缺点是医疗费用难以控制。瑞典意大利等国推行地方分权方式，中央给予补贴。芬兰等国，国家卫生服务仅限于住院治疗。（六）保险水平1、保障范围医疗保障范围达到100％的国家有瑞典、日本、意大利、丹麦和加拿大等国，法国99％。荷兰70％，德国名义达到92％，但540万人加入其他民间医疗保险。2、医疗保障支出一般而言，法定医疗给付率不得低于45％。占发达国家GDP的4－9％左右。日本、美国和德国八十年代，医保支出占社保总给付的39％26％和27％。3、医保供给北欧国家最高，西欧北美日本次之，亚非最低（七）运行效果1、全民性和平等性2、免费医疗。较大浪费，医疗保健费用增速过快。

二、社会医疗保险模式（自保公助型）1883年德国，目前三部分：法定社会医疗保险，自愿医疗保险和其他保险。日本1927年正式实施。到1961年全民参加，1973年70岁以上老人全部免费看病。15岁以下儿童看病全部免费。中国目前的保险模式属于此类范畴。定义：国家立法强制推行的医疗保险模式，多数国家采纳之。雇主和雇员缴费，国家提供医疗服务，参保者才可以享受保障。（一）特点1、基金来自雇主雇员按工资比例缴费，政府少量补贴。2、资金统筹、互助共济，现收现付。3、强制加入为主，自愿加入为辅。4、患者本人少量负担。每次就诊患者负担少量费用。5、与经济发展密切相关。6、法定医疗保险与自愿医疗保险相结合。

（二）形成条件和理论依据19世纪后期，欧洲马克思主义的传播，劳资纠纷；各种互助民间组织出现。理论上，德国新历史学派主张国家干预经济管理，负起“文明和福利“的责任。战后德国的社会市场经济体制。

（三）保险对象及享受条件一般而言，收入低于一定水平的大多数雇员是被强制要求参加的。其他的独立劳动者允许自愿参加。德国法定医疗保险对象：工资超过最低限度的所以雇员；农民和家庭手工业者；失业者残疾人退休者和大学生；投保人的配偶和子女。公务员、自由职业者和自主经营者不在此列。日本1961年起实施全面国民健康保险。（四）筹资方式劳资双方征收，国家可以也可以不提供资助。（五）支付方式可以有多种选择。（六）保险水平1、保障范围基本法定强制保险一般无法达到100％。日本、德国较高。（七）运行效果1、国家医疗保险制度与市场经济有机结合起来。保险机构具备一定自主性，有活力。2、保险覆盖率大。3、医疗保险费稳定增长。4、医疗资源配置不合理，利用效率不高，药品浪费严重。以德国为例。三、商业医疗保险模式

定义：保险做为一种商品，按市场法则自由经营，卖方是民间机构或保险公司，买方可以是个人或企业或政府或社团。主要是美国，但现在奥巴马政府的庞大医改计划正在逐步改变美国。（一）特点1、参保自由，灵活多样。2、卫生服务机构以私立为主。3、往往拒绝接受健康条件差，收入低者参保，公平性差。（二）形成条件和理论依据罗斯福总统与《社会保障法》。美国的自由主义传统与凯恩斯主义的结合产生了独特的商业医疗保险模式。（三）保险对象及享受条件在美国，个人缴费已占总保费的33.8%，65岁以下人群中有71%的人购买了私人医疗保险。（四）保险水平水平较低。发达国家中，采用此种方式的只有美国。美国的国家医疗保险对象只有65岁以上的人和重度残疾人。1、保障范围2、医疗保障支出3、医保供给

（六）运行效果1、强调财务自理。主要资金来源于受保人缴纳的保险费，避免了滥用医疗资源带来的弊端。2、缺乏健康保障。贫困者难以得到保障，目前，美国有4000万人没有医疗保障，2000多万人虽然参加了医保，但水平有限。3、医疗费用难以控制。近年来每年增加1000亿＄，2000年占到GDP的19％，照此发展，到2030年将达到GDP的1/3左右。

4、医疗保健制度不健全，管理混乱。据说每年浪费医疗资源达800亿＄。美国人均医疗费用支出位居世界第一，但仍有相当一部分人口没有任何医疗保障。

1994年克林顿政府，要求加强政府对医疗保险管理调控的力度，通过联邦政府、州政府、地方政府和雇主、雇员共同出资，建立覆盖所有企业和雇员的全国统一的医疗保险制度。克林顿的全民医疗保险制度流产，但其所倡导的全民享受医疗保险的思想依然有所推进，克林顿政府实现了儿童医疗保险覆盖计划。奥巴马医疗制度改革.四、储蓄医疗保险模式（自我积累式或个人帐户式）定义：以家庭或个人为单位的纵向筹资模式，非社会统筹。（一）特点1、利于提高个人责任感。2、可以更好地解决老龄化带来的医疗养老问题。3、介于市场调节和政府包揽之间。4、政府补贴、保健储蓄、健保双全、保健基金四位一体。（二）形成条件和理论依据1959年新加坡获得自治，1964年的发展宣言中称：“应当避免实行直接改善社会福利的雄心计划。不支持西欧的福利国家模式。李光耀认为，送鱼不如送渔具。

1984年，在公积金的基础上建立了保健储蓄计划。新加坡政府也同样认识到医疗保障领域存在的市场失灵现象，逐步加强了对这一领域的国家干预。

1990和1994年，政府在原有强制性个人保健储蓄的基础上，引入了社会保险性质的健保双全计划和增值健保双全计划（保健基金）。

（三）保险对象及享受条件

全国统一。没有行业的区别和特殊的照顾。雇员与官员完全一样。

（四）筹资方式重要靠强制性个人储蓄。按工资的6－8％缴纳，雇员和雇主各缴一半。1992年起，个体户也加入进来。

（五）保险水平

保障范围较宽。国民健康水平达到世界先进。个人自费的比例占60%以上。

（六）运行效果1、缴费制度透明，有利于监督使用和杜绝浪费。2、做好卫生事业发展的宏观规划，合理配置资源。每年国立医大仅招收150名学生，海归每年仅接收30名。医院要增加病床需要审核，严格控制全国病床规模，以低等级病房为主，优先保证基本和初级的卫生保健需要。3、严格控制高科技医疗设备在国立医院的使用。成本低廉，确实有效且广泛使用的设备才可以使用。92年仅有3家医院使用核磁共振。

4、不足之处在于，缺乏共济互助性。储蓄过度，资本过剩，抑制了需求。影响了经济的协调发展。

第二节

案例国家－美国（略）

美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。

（一）雇员医疗健康保险雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。

当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有3000多万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。

（二）老年人医疗健康保险

联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，老年后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中：

申请A类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。关于保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。如果未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受，享受A类保险的情况是，门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查，验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。

（三）贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助措施。获得医疗救助的条件有：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光