颞下颌关节紊乱病及心理因素评估问卷

颞下颌关节紊乱病及心理因素评定问卷1.填表日期（格式示范：1010）[填空题]*_________________________________2.你的年纪是[单选题]*○12岁及下列○13-15岁○16-18岁○19-23岁○24-30岁○31-40岁○41-50岁○51岁及以上3.你的性别是[单选题]*○男○女4.你的学历是[单选题]*○高中及下列○大专○本科○硕士及以上5.你的收入是[单选题]*○4000元下列○4001-8000元○8000-1元○1元以上6.你的第一专业是[单选题]*○理学○工学○医学○农学○文学○历史学○哲学○经济学○管理学○法学○教育学○艺术学○其它7.你是独生儿女吗？[单选题]*○是○否8.你的父母与否离异？[单选题]*○是○否9.父母在你几岁离异？[单选题]*○0-3岁○4-6岁○7-11岁○12-17岁○18-24岁○25-50岁○50岁以上10.你的性取向是？[单选题]*○异性恋○同性恋○双性恋○其它疼痛11.你与否有过任何一侧的下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛?[单选题]*○否(请跳至第16题)○是12.你在下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛开始于_________年前或____________月前[填空题]*13.近来30天内,下列哪个选项能最佳地描述你在任一侧下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛?[单选题]*○没有疼痛(请跳至第16题)○时有疼痛○始终有疼痛14.近来30天内，下列活动与否变化(即缓和或加剧)任何一侧的下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛?[多选题]*□A.咀嚼坚硬或韧性食物□B.张嘴，或将下颌前移或移向一侧□C.下颌习惯动作，例如咬牙、紧咬牙/磨牙或嚼口香糖□D.其它的下颌活动，例如讲话、亲吻或打哈欠15.近来30天内，下列活动与否变化（即缓和或加剧）任何一侧的下颌、太阳穴、耳内或耳前区的疼痛？[矩阵量表题]*否是A.咀嚼坚硬或韧性食物○○B.张嘴，或将下颌前移或移向一侧○○C.下颌习惯动作，例如咬牙、紧咬牙/磨牙或嚼口香糖○○D.其它的下颌活动，例如讲话、亲吻或打哈欠○○头痛16.近来30天内,你与否有任何涉及太阳穴部位在内的头痛?[单选题]*○否(请跳至第19题)○是16-1.你在太阳穴部位的头痛初次出现于_________年前或_________月前[填空题]*17.近来30天内，下列活动与否变化（即缓和或加剧）任一侧太阳穴部位的头痛？[矩阵量表题]*否是A.咀嚼坚硬或韧性食物○○B.张嘴，或将下颌前移或移向一侧○○C.下颌习惯动作，例如咬牙、紧咬牙/磨牙或嚼口香糖○○D.其它的下颌活动，例如讲话、亲吻或打哈欠○○下颌关节声响18.近来30天，在移动或使用下颌时，你与否听到任何下颌关节声响?[单选题]*○否○是18.1哪一边关节有声响？[多选题]*□左□右□不懂得闭口后下颌锁住19.你与否曾经历过下颌锁住或卡住(涉及短暂的锁住或卡住)，造成下颌无法完全打开?[单选题]*○否(请跳至第25题)○是20.下颌锁住或卡住与否严重到限制了下颌的打开，影响到了进食的能力?[单选题]*○是○否21.近来30天,你与否经历过下颌锁住以致无法完全打开(涉及短暂的紧锁)，而后又恢复从而能够完全打开的状况?[单选题]○否(请跳至第25题)○是22.你的下颌与否正处在锁住或受限状态，以致无法完全打开?[单选题]○否○是开口后下颌锁住23.近来30天，当你张大嘴后,与否经历过下颌锁住或卡住(涉及短暂的锁住或卡住)，以致下颌无法从这个张大的位置合上?[单选题]*○否○是24.近来30天，当你的下颌在张大嘴时锁住或卡住，你与否需要做些什么使得下颌闭合,涉及放松、移动、推动或挪动下颌?[单选题]*○否○是25.在近来1个月内，你睡觉时进行下列活动有多频繁？如果活动的频率不同，选择较高的选项。[矩阵量表题]*历来没有每月1晚每月1-3晚每七天1-3晚每七天4-7晚1.就你所知，在睡觉时咬牙或磨牙○○○○○2.睡姿会压迫下颌（如俯卧或侧卧）○○○○○26.在近来1个月内，你醒着时进行下列活动有多频繁？如果活动的频率不同，选择较高的选项。[矩阵量表题]*历来没有极少有时大部分时间总是3.醒着时磨牙○○○○○4.醒着时紧咬牙○○○○○5.在不进食的时候，会挤压、碰触或将牙齿合在一起（即上下颌牙齿接触）○○○○○6.在没有紧咬或将上下牙合在一起时，固定、变紧或绷紧肌肉○○○○○7.将下颌向前或向一侧伸出或停留○○○○○8.用舌头用力顶牙齿○○○○○9.把舌头放在牙齿之间○○○○○10.啃咬、咀嚼或玩弄舌头、颊或嘴唇○○○○○11.把下颌保持在僵硬或紧张的姿势，如撑住或护住下颌○○○○○12.用牙齿含住或咬住物品，如头发、烟斗、铅笔、钢笔、手指、手指甲等○○○○○13.嚼口香糖○○○○○14.演奏需要用嘴或下颌的乐器（如木管乐器、铜管乐器、弦乐器）○○○○○15.用手倚住下颌，如用手托住或撑住下巴○○○○○16.只用一侧咀嚼食物○○○○○17.在三餐之间进食（指食用需要咀嚼的食物）○○○○○18.持续说话（如授课、销售、客服）○○○○○19.唱歌○○○○○20.打呵欠○○○○○21.把电话放在头和肩膀之间○○○○○27.我经常搞不清自己有什么样的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意28.我感到难以用恰当的词语来描述我的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意29.我有某些自己无法体现清晰或让医生等别人无法理解的身体感觉。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意30.我能容易地描述出自己的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意31.我更喜欢分析问题而不仅仅是描述它们。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意32.当我心里难受时,我不懂得终究是悲哀、胆怯、还是恼怒。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意33.我经常被我身体的某些感觉所困惑。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意34.我偏向于任随事情发生,而不是去理解它们为什么会发展成那样。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意35.我有某些自己难以识别的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意36.懂得自己有何内心体验,对我来说很重要。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意37.我难以描述我对别人有何感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意38.人们要我多描述某些我的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意39.我不懂得自己内心在发生某些什么活动。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意40.我经常不懂得我为什么会气愤。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意41.我喜欢与别人谈论他们的日常活动而不是他们的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意42.我喜欢看轻松的“娱乐片”赛过看有关个人命运的情节片。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意43.即使是对密友,我也难以表露我内心深处的感受。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意44.我能感到与某人有亲切感,即使在我们沉默无言之时。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意45.我觉得省察自己的感受对于解决个人问题是有用的。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意46.寻找电影或戏剧中隐藏的意义会使人从娱乐中分心。[单选题]*○很不同意○不同意○部分同意○同意○很同意47.你的心境与否常有起伏？[单选题]*○是○否48.你曾无缘无端觉得“真是难受”吗？[单选题]*○是○否49.你经常为自己不该作而作了的事，不该说而说了的话而紧张吗？[单选题]*○是○否50.你容易激动吗？[单选题]*○是○否51.你是一种容易伤感情的人吗？[单选题]*○是○否52.你常有“厌倦”之感吗？[单选题]*○是○否53.你常为有罪恶之感所苦恼吗？[单选题]*○是○否54.你觉得自己是一种神通过敏的人吗？[单选题]*○是○否55.你是一种多忧多虑的人吗？[单选题]*○是○否56.你与否总在紧张会发生可怕的事情？[单选题]*○是○否57.你认为自己很紧张，犹如“拉紧的弦”同样吗？[单选题]*○是○否58.你与否有时感到自己可怜？[单选题]*○是○否59.你为你的健康担忧吗？[单选题]*○是○否60.你患失眠吗？[单选题]*○是○否61.你常无缘无端感到无精打采和倦怠吗？[单选题]*○是○否62.你与否经常觉得人生非常无味？[单选题]*○是○否63.你与否为你的容貌而非常烦恼？[单选题]*○是○否64.你曾有过不如死了为好的愿望吗？[单选题]*○是○否65.碰到一次难堪的经历后，你与否在一段很长的时间内还感到难受？[单选题]*○是○否66.你患有“神通过敏(比较敏感，容易反映过激)”吗？[单选题]*○是○否67.你常感到孤单吗？[单选题]*○是○否68.当别人寻你的差错,找你工作中缺点时,你与否容易在精神上受挫？[单选题]*○是○否69.你与否觉得有时浑身是劲，而有时又是懒洋洋的吗？[单选题]*○是○否70.你与否容易对某些事物容易冒火？[单选题]*○是○否71.你全部的习惯都是好的吗？[单选题]*○是○否72.你曾拿过别人的东西吗(那怕一针一线)？[单选题]*○是○否73.你在谈论中与否有时不懂装懂？[单选题]*○是○否74.对人有所失礼时你与否经常要表达歉意？[单选题]*○是○否75.你在童年与否按照吩咐要做什么便做什么，毫无牢骚？[单选题]*○是○否76.你曾损坏或遗失过别人的东西吗？[单选题]*○是○否77.在没有废纸篓时，你与否将废纸扔在地板上？[单选题]*○是○否78.你与否有时有点自夸？[单选题]*○是○否79.我猜不出别人的想法。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意80.

我善于理解别人的想法和感受。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意81.父母在我心目中的形象会随着我的变化而变化。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意82.我非常在乎别人的想法和感受。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意83.我会关注我的行为对别人感受的影响。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意84.我要花很长时间才干理解到别人的想法和感受。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意85.我能精确地懂得我亲密朋友的想法。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意86.我总是懂得我的感受。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意87.

我的感受容易影响我对别人行为的理解。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意88.我能够通过观察别人的眼睛来说出他们当时感受。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意89.我意识到我有时会误解我最佳朋友的反映。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意90.我经常对我的感受感到困惑。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意91.我想懂得我的梦的含义。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意92.

理解别人正在想什么对于我来说历来不是什么难事。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意93.

我相信父母看待我的方式和他们自己被抚养长大的方式无关。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意94.对于我所做的事情，我并不总是懂得为什么要这样做。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意95.

我发现人们为别人提供的建议往往是他们自己想要遵从的。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意96.我很难懂得别人正在想什么。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意97.别人告诉我说我是一名好的聆听者。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意98.当我愤怒时会说出某些气话，而我却不懂得为什么会这样说。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意99.

我总是对别人行为背后的意义感到好奇。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意100.

理解别人的感受时我感到很吃力。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意101.我经常不得不强迫别人做我想让他们做的事。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意102.那些与我亲近的人似乎常觉得我所做的事情很难理解。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意103.我感觉如果我不小心的话，就会妨碍别人的生活。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意104.我对别人的想法和感受感到困惑。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意105.我几乎能够预测出别人会做什么。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意106.强烈的感觉总能扰乱我的思路。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意107.为了明确别人的感受，我会询问他们。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意108.我对一种人的感觉几乎从未出错过。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意109.我认为由于人们的观念与经历不同，人们对同一事情的见解是有很大差别的。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意110.我有时会说出某些我自己不懂得为什么会说出的话。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意111.我喜欢思考我行为背后的因素。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意112.我一般能对的理解别人在想什么。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意113.我相信我的感觉。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意114.当我愤怒时我会说某些事后会后悔的话。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意115.当人们谈论他们的感受时，我感到困惑。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意116.我善于看透别人的心思。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意117.我经常感觉脑子变空了。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意118.如果我对自己没有把握，我可能会做出冒犯别人的行为。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意119.我觉得很难理解别人的想法。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意120.我一般能明确懂得别人的想法。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意121.我认为即使自己对某件事有很强烈的情感，也是能够变化的。[单选题]*○A.非常不同意○B.不同意○C.有些不同意○D.不太拟定○E.有些同意○F.同意○G.非常同意122.有时我会做某些不确切懂得为什么要去做的事。[单选题]*○