肠内营养支持患者的健康指导

肠内营养支持患者的健康指导何谓肠内营养？肠内营养(enteralnutrition,EN)是通过经口喂养或管饲的方法向胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的肠内营养包括住院患者经口摄入的普通饮食、软食、半流质饮食、流质饮食等常规膳食，以及各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。肠内营养有何作用？外科手术、创伤、休克等产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道黏膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。术前或术后营养不良时，机体免疫功能下降、肠黏膜损伤及肠道菌群失调，也容易发生细菌易位。肠内营养有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常生长,刺激各种激素的分泌，促进胃肠蠕动，从而减少各种并发症的发生。早期的肠内营养支持主要目的是防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与调控机体免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生。在手术后期，肠内营养进一步加速组织的修复，促进患者的康复。肠内营养制剂按氮的来源不同分为要素型肠内营养制剂、非要素型肠内营养制剂、组件型肠内营养制剂及特殊应用型肠内营养制剂四大类。1）要素型肠内营养制剂（要素制剂）：是一种营养素较为齐全、不需要消化即可吸收的少渣营养剂，通过胃肠道给予，可以提供人体所必需的热能及营养素。要素制剂也称为单糖膳，可以分为两类：一类是以多肽为氮源的要素膳；另一类是以氨基酸为氮源的要素膳。要素制剂的基本组成有：①氮源：以L-氨基酸、蛋白质完全水解物或部分水解物的形式存在。氮是构成组织和细胞的重要成分，如肌肉、骨骼及内脏主要由蛋白质组成，故必须保证其摄入量。②糖类：以单糖、双糖、淀粉等形式存在。③脂肪：有长链甘油三酯、中链甘油三酯和甘油单酯或甘油二酯等类型。④维生素和微量元素：含量需全面、丰富，高于推荐的膳食需要量。⑤纤维素：正常饮食纤维素摄取量为30g/d。2）非要素型肠内营养制剂：其氮源主要为整蛋白或蛋白游离物质，渗透压为300〜450m0sin/kg,口感比较好，可口服或者管饲。非要素型肠内营养制剂分为：①含牛奶配方，氮源为全奶、脱脂奶或酪蛋白，因含有乳糖，不适用于乳糖不耐受的患者；②无乳糖配方，氮源为大豆蛋白分离物或鸡蛋蛋清固体，适用于乳糖不耐受的患者；③含膳食纤维配方，此类制剂添加了蔬菜和水果的匀浆制剂及以大豆多糖纤维形式添加膳食纤维的非要素型肠内营养制剂。使用时应选取较大口径的输注管，适用于对葡萄糖不耐受、结肠疾病、腹泻或者便秘、肾功能衰竭的患者。3）组件型肠内营养制剂：这类制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯组件、中链甘油三酯组件、维生素组件等。组件型肠内营养制剂，是以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，也称为不完全型肠内营养制剂，可以采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组件配方，从而满足患者的特殊需要。4）特殊应用型肠内营养制剂：是为某些疾病专门设计的，可以满足特殊情况下代谢异常、代谢障碍和营养素需要量的改变。包括肝病专用配方、肾病专用配方、胃肠道功能不全配方、应激和免疫调节配方、肺病配方和糖尿病配方等。哪些患者需行肠内营养？1）经口摄食不足者：营养素需要量增加而摄食不足，如烧伤、创伤、脓毒血症、甲亢、癌症、放疗等。不能经口摄食者：如口腔、咽喉炎症或食管肿瘤手术等。经口摄食禁忌者：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽等。2）胃肠道疾病者：短肠综合征、胃肠道痿、炎性肠病、结肠手术与诊断准备、憩室炎、吸收不良综合征及顽固性腹泻等。3）其他：术前或术后营养补充、心血管疾病、肝功能与肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等。哪些患者不宜行肠内营养？肠梗阻或肠道缺血的患者，给予肠内营养可能造成肠管过度扩张，肠道血供恶化，甚至肠坏死及穿孔；腹腔间隔室综合征或者严重腹胀患者，肠内营养可增加腹腔内压力，进而增加反流及吸入性肺炎的发生率，使患者呼吸循环等进一步恶化；对于严重腹泻、腹胀，经一般处理无改善的患者，也应暂停肠内营养。肠内营养有哪些途径？肠内营养的途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的有口服、经鼻胃管、鼻肠管、胃造痿管、空肠造痿管等，临床上应用较多的是经鼻胃管和胃造痿管、空肠造痿管。各种肠内营养的途径分别有哪些特点？口服对胃肠道功能的要求较高，适合于能经口摄食，但摄入量不足者。口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。鼻饲管应用最为广泛，主要用于短期需要肠内营养又不能经口进食的患者（一般小于4周），管端置于胃、十二指肠或空肠等部位。鼻胃管适用于胃肠道连续性完整的患者，喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，缺点是有反流与误吸的危险，而且经鼻放置导管可能引起鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。鼻十二指肠管（图8-4）的导管尖端位于十二指肠，主要适用于胃痿、幽门不全性梗阻或胃动力障碍的患者。鼻空肠管的导管尖端位于空肠，主要适用于十二指肠痿、十二指肠不全性梗阻或十二指肠动力障碍的患者，此法可基本避免营养液的反流或误吸。对于营养支持时间需超过30天或胃、十二指肠远段有梗阻而无法置管者，则采用空肠造痿术。经胃造痿管行肠内营养避免了鼻腔刺激，胃造痿管还可用于胃肠减压、pH值监测、给药等。胃造痿可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造痿术，无须全麻，创伤小，术后可立即管饲，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。空肠造瘗可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造疼或空肠切开插管造痿，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病以及需要长期营养支持的患者。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15〜20cm为宜。肠内营养有哪些投给方式?1）一次性投给：将配好的流质饮食用注射器通过喂养管缓慢地注入胃内，每次200mL,每天6〜8次。2）间歇重力滴注：将配好的营养液置于输液吊瓶内，经输液器与肠内营养管相连，借重力作用缓慢滴注于胃肠道内，每次250〜500mL,速率20〜30mL/min,每天4〜6次。3）经营养泵连续输注：应用营养泵连续12〜24h均匀持续输注，从低浓度、低容量开始，滴注速度与总量逐渐增加，通常肠内营养的起始浓度为8%〜10%,每天500mL；维持浓度约为20%,每天约2000mL；最大浓度为25%,每天3000mL,若能在3〜5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。开始输注时速度宜慢，每小时20〜30mL,若无反应逐日增加，最大速度为每小时100〜125mL。输入体内的营养液温度以接近体温为宜，不宜过冷或过热。在持续输注过程中，应每隔4h用20mL温开水冲洗管道1次，在输注营养液前后也要冲洗管道，以防止堵管。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温开水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠溶液冲洗,酌情使用特制的导丝通管。肠内营养可能发生哪些并发症？1）胃肠道并发症：（1）腹泻。引起肠内营养患者腹泻的原因主要有以下几个方面。①药物因素：抗生素的使用使得肠道内正常菌群发生改变，细菌过度生长而引起腹泻；西咪替丁和其他也受体阻滞剂影响胃酸的作用从而引起细菌过度生长，出现腹泻；高渗性药物可以引起渗透性腹泻。②营养不良：营养不良时小肠绒毛数目减少、高度降低，刷状缘水平降低使小肠吸收能力下降。③低蛋白血症：血浆白蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有一定关系。④饮食因素：饮食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压改变都是可能引起腹泻的原因。对于这类患者可早期以等渗液开始,逐步变为高渗膳食，帮助患者逐渐适应肠内营养，避免使用可引起腹泻的营养物质。⑤细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下保存时间过长等。在制作过程中可通过严格无菌配制和输注时避免污染等来预防此现象发生。（2）腹胀、恶心、呕吐。引起原因有：①食物种类（高浓度、高脂）；②药物；③肠麻痹；④胃无张力；⑤其他疾病（如胰腺炎、营养不良、糖尿病等）；⑥输注溶液的浓度、速度和温度。处理应根据患者的具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷营养液加温，逐渐增量，使肠道有一定的适应过程，减轻或避免营养液引起的腹胀等不适现象。2）代谢并发症：（1）糖代谢异常：多见于进高热量膳食、糖尿病、高代谢及皮质醇激素治疗期间，也可见于糖耐量不足的老年患者。在使用管饲期间应每4〜6h检查尿糖和酮体1次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，可改为每12hl次或停检，如出现高血糖症应给予胰岛素治疗。(2)高碳酸血症：给予高碳水化合物的膳食时，呼吸量、肺泡通气量和CO?产生量增加，易出现高碳酸血症，可通过减少碳水化合物用量来预防。(3)电解质和微量元素异常：多见高钠或低钠血症、高钾或低钾血症、高磷与低磷血症、低镁血症等，应定期监测，及时处理。主要原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，以及摄入不足或过多。(4)维生素和必需脂肪酸缺乏：长期应用低脂肪营养液或者应用自制匀浆膳食，易发生维生素、必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏，可在营养液中适当补充。(5)水代谢异常