肝功能指标的评价和应用2009

肝功能指标的评价(píngjià)与应用第一页，共四十八页。

转氨酶=“肝功能”附一消化(xiāohuà)？第二页，共四十八页。今日主题肝功能指标评价肝胆疾病辅助药物的选择(xuǎnzé)易善复简介附一消化(xiāohuà)第三页，共四十八页。Part1肝脏功能(gōngnéng)指标肝脏合成功能白蛋白凝血因子胆碱酯酶肝脏排泄功能肝脏代谢(dàixiè)功能肝脏酶学肝脏功能分级附一消化(xiāohuà)第四页，共四十八页。肝脏功能(gōngnéng)和损害指标基本功能

合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等)

代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等)

免疫：γ球蛋白(肝巨细胞)Markers

肝细胞损伤：转氨酶,LDH,腺苷脱氨酶,等胆汁淤积：胆红素,胆汁酸,GGT,AKP,5‘-核苷酸酶,

胆固醇,等肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1

自身免疫性肝炎(ɡānyán)：平滑肌抗体，IgM附一消化(xiāohuà)第五页，共四十八页。合成(héchéng)功能1—白蛋白(Albumin)总量：可交换白蛋白500g血管内40%,血管外池60%血清水平反映合成(héchéng)、降解、容积分布来源：肝脏是唯一合成场所去向：半寿期20天自然降解：每天降解4%左右胃肠道丢失1g/d附一消化(xiāohuà)第六页，共四十八页。血浆白蛋白降低：摄入不足合成障碍：酒精肝、蛋白营养不良、慢肝时合成功能下调丢失或者消耗增加水平降低+不易(bùyì)恢复者：预后不良不能反映急性肝病时的合成功能抑制蛋白合成外源性白蛋白：可以抑制肝脏的蛋白合成γ-球蛋白血浆渗透压白蛋白合成附一消化(xiāohuà)白蛋白(Albumin)：评价(píngjià)第七页，共四十八页。合成(héchéng)功能2—凝血因子肝脏合成:I(纤维蛋白原),II(凝血酶原),IV,V,VI,VII肝功异常:VII：半寿期短,是判断肝脏损害程度和预后最有用的标志物Fig降低PT延长,APTT延长或正常PT延长，VitK无法纠正(jiūzhèng)---肝功差对照PT-8.7PTA=x100%

病人PT-8.7在暴发性肝功能衰竭：PT是一项非常重要的、早期诊断指标附一消化(xiāohuà)第八页，共四十八页。合成(héchéng)功能3—胆碱酯酶胆碱酯酶：乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶主要由肝脏合成血清测定的ChE绝大多数由肝脏合成下降程度与白蛋白平行是肝脏储备(chǔbèi)功能的一个重要指标可以反映急性肝功能损害附一消化(xiāohuà)CheALBALTCheALBALT第九页，共四十八页。肝脏(gānzàng)合成功能肝脏排泄功能胆红素胆汁酸色素排泄肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级附一消化(xiāohuà)Part1肝脏功能(gōngnéng)指标第十页，共四十八页。排泄(páixiè)功能1--胆红素代谢UC-BilC-Bil附一消化(xiāohuà)第十一页，共四十八页。排泄(páixiè)功能1—胆红素只有直接(结合)胆红素才能从肾排出正常人尿中浓度为0.85umol/L(0.05mg/dl)早于血胆红素升高黄疸、尿胆红素阴性(yīnxìng)---非结合胆红素升高肾功正常:任何黄疸,血清TBIL<500umol/L肝功正常：溶贫,血清Tbil≯正常5

(<85umol/L)附一消化(xiāohuà)第十二页，共四十八页。

非结合胆红素结合胆红素绝食妊娠(rènshēn)强烈运动口服避孕药物酒精月经期妊娠雌激素口服避孕药物肾功能不全雌激素蛋白同化激素附一消化(xiāohuà)使胆红素增加(zēngjiā)的肝外因素第十三页，共四十八页。

间歇新性黄疸、间接(jiànjiē)胆红素升高为主：经常耗费很多时间、经费作检查病人思想包袱很重间接(jiànjiē)胆红素升高附一消化(xiāohuà)第十四页，共四十八页。

间歇新性黄疸、间接(jiànjiē)胆红素升高为主：大部分是Gilbert综合征间接(jiànjiē)胆红素升高附一消化(xiāohuà)第十五页，共四十八页。肝功能与肾功能肝功能肾功能影响因素胆红素

尿素氮生成率、器官灌注、器官功能胆汁酸

肌酐器官功能总胆汁酸池(3-4g,餐后为2倍)>胆红素池(<300mg/d)餐后血清胆汁酸胆囊中胆汁酸进入肠-肝循环轻度肝功异常者,餐后1-2小时(xiǎoshí)血清浓度升高更明显附一消化(xiāohuà)排泄(páixiè)功能2—胆汁酸第十六页，共四十八页。胆汁酸升高明显:胆汁酸比胆红素更敏感各种肝炎肝外胆道梗阻(gěngzǔ)肝胆疾病:胆汁酸升高,胆红素可正常胆红素升高,胆汁酸正常---非肝胆疾病附一消化(xiāohuà)排泄(páixiè)功能2—胆汁酸第十七页，共四十八页。磺溴酞钠(BSP)

准确性差,过敏反应靛青绿(ICG)iv后几乎全部被肝脏摄取(shèqǔ),以原型从胆汁排泄,不参与肠肝循环排泄与肝脏血流量有关,因此,其最大价值在于测定肝脏血流量附一消化(xiāohuà)排泄功能3—色素(sèsù)排泄试验第十八页，共四十八页。肝脏合成功能肝脏排泄功能肝脏代谢(dàixiè)功能肝脏酶学肝脏功能分级附一消化(xiāohuà)Part1肝脏(gānzàng)功能指标第十九页，共四十八页。代谢功能(gōngnéng)---定量肝功试验色氨酸耐量试验:90%与白蛋白结合,由色氨酸-2,3-双加氧酶代谢,计算血清(xuèqīng)游离/总色氨酸附一消化(xiāohuà)安替比林血清清除率:是P450加氧酶基质,口服迅速吸收,不与血清蛋白结合,全部由肝脏排泻。肝功能异常/胆汁淤积,清除率可能降低。14C-氨基比林呼气试验:微粒体氧化酶系统代谢。一般不受胆汁淤积的影响。半乳糖廓清试验:由半乳糖激酶代谢第二十页，共四十八页。肝脏合成功能肝脏排泄功能肝脏代谢(dàixiè)功能肝脏酶学肝脏功能分级附一消化(xiāohuà)Part1肝脏功能(gōngnéng)指标第二十一页，共四十八页。“肝细胞酶”转氨酶(aminotransferase):ALT、AST腺苷脱氨酶“胆道酶”碱性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶(alkalinephosphatase)谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyltranspeptidase)5‘-核苷酸酶肝脏酶学附一消化(xiāohuà)第二十二页，共四十八页。“细胞酶”--转氨酶ALT—细胞浆、多局限于肝;AST—肝线粒体>10

:肯定有肝损害(肝炎,药肝,缺血,淤血)胆道疾病:≯8

(少数可超过(chāoguò),但很快恢复)AST/ALT估计肝损害程度:越大,损害约严重鉴别肝病:

酒精肝多>2

慢乙肝>1时可能有纤维化或肝硬化附一消化(xiāohuà)已经确诊断肝硬化的病人(bìngrén)：转氨酶水平可正常第二十三页，共四十八页。单独、持续的转氨酶升高

病毒指标阴性(yīnxìng)

没有酗酒脂肪肝/非酒精性脂肪肝浸润附一消化(xiāohuà)“细胞酶”

--转氨酶巨大的AST(macro-AST)AST与免疫球蛋白结合可以持续多年ALT、ADA、CPK正常,可排除(páichú)肝脏和肌肉病变第二十四页，共四十八页。分布于细胞质的水溶相，分子量小于转氨酶评价：反映急性肝损害，同转氨酶急性肝炎(ɡānyán)恢复期：仍可升高，转氨酶已正常提示肝细胞残余病损慢性肝病时：升高的几率大于转氨酶阻塞性黄疸时，ADA正常“细胞酶”—腺苷脱氨酶(ADA)附一消化(xiāohuà)第二十五页，共四十八页。来源：肝(ALP1,2)、骨(ALP3)、胎盘(ALP4)、肠(ALP5)、肾、红白细胞,等肝脏：ALP为毛细胆管膜外表面的酶O型血：血中ALP主要来自肠道与体重、吸烟(xīyān)频率、身高相关附一消化(xiāohuà)“胆道酶学”--碱性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶第二十六页，共四十八页。1/3的AP升高是非特异性的ALP升高(>4

)---胆汁淤积综合征特征性表现ALP>2.5

,转氨酶≯

8

---90%为胆汁淤积ALP≯2.5

,转氨酶>8

---90%为病毒肝炎升高:怀孕、甲旁亢、心衰、淋巴瘤对鉴别肝内、外胆汁淤积没有(méiyǒu)帮助非孕者：AP升高+GGT升高—AP源于肝附一消化(xiāohuà)碱性(jiǎnxìnɡ)磷酸酶：评价第二十七页，共四十八页。肾,胰,肝,脾,肠,脑,肺,骨骼肌,心肌2部分:不溶性(与细胞膜结合)

可溶性(可测定的)血清GGT主要来自肝脏>90%肝胆疾病(jíbìng)GGT升高比AP敏感附一消化(xiāohuà)“胆道酶学”--GGT第二十八页，共四十八页。GGT(超过(chāoguò)21,000名健康人群的调查,Norway)GGT水平与BMI、饮酒量、总胆固醇水平：强烈正相关GGT与血清TG、高密度脂蛋白、血压、止痛药物、距离最近(zuìjìn)一餐的时间：弱正相关不饮酒、中等肥胖、男性，GGT水平较高：很大可能是肝脏脂肪变性家族性、非特异性GGT增高症附一消化(xiāohuà)第二十九页，共四十八页。肝脏酶学改变(gǎibiàn)—GGT升高GGT疾病

1-2

急肝,慢肝,酶诱导剂(苯巴比妥等),肝硬化(非活动),

局限性良性肝损害,脂肪肝,胰腺炎,DM,心肌(xīnjī)损害

2-4慢性中重度肝炎,肝硬化(活动),酒精肝炎(脂肪肝),

肝淤血,局限性肝损害(良恶性),急性心梗(急性期),

急性胰腺炎,不全胆道梗阻5-10肝内淤胆,胆汁性肝硬化,酒精性肝损害,肝癌(原发,

继发),肝外胆道梗阻>10酒精肝,肝内淤胆,肝外胆汁淤积,原发性肝癌附一消化(xiāohuà)第三十页，共四十八页。“胆道酶学”—5’-核苷酸酶广泛分布于各组织血清浓度随年龄而增长(女性尤甚)血清5‘-NT升高，仅限于肝病肝外梗阻：与ALP平行，梗阻解除后下降(xiàjiàng)比ALP快肝内淤滞：可能比ALP敏感ALP升高、5’-NT不升高骨病正常儿童整个妊娠期GGT升高、5’-NT正常婴儿、妊娠期第三十一页，共四十八页。正常、无症状人群中,6%肝脏酶学水平异常正常人群的所有肝脏指标检测结果,5%落在“正常值(normalrange)”范围之外因此一些(yīxiē)异常的肝脏指标并不意味着真的有异常!someabnormallivertestsarenottrulyabnormal!附一消化(xiāohuà)肝脏酶学—总体(zǒngtǐ)评价第三十二页，共四十八页。PracticalApproach

Apracticalapproachtoanisolatedelevationofanaminotransferaselevelistorepeatthetest,withfurtherevaluationonlyif>2-foldelevationpersists.附一消化(xiāohuà)第三十三页，共四十八页。肝脏合成功能(gōngnéng)肝脏排泄功能肝脏代谢功能肝脏酶学肝脏功能分级附一消化(xiāohuà)Part1肝脏(gānzàng)功能指标第三十四页，共四十八页。Child-Pugh肝功能分级(fēnjí)指标1分2分3分腹水无少量中等以上血清(xuèqīng)胆红素(mg/dl)<2>2-3>3

[PBC17～

6868～

170>170]血清白蛋白(g/dl)>3.52.8-3.5<2.8PT(较正常延长秒数)1-34-6>6肝性脑病无1-2级3-4级A级≤

6分B级7～

9分C级≥

10分附一消化(xiāohuà)第三十五页，共四十八页。1年生存率2年生存率A级100%85%B级80%60%C级45%35%Child-Pugh肝功能分级(fēnjí)与生存率附一消化(xiāohuà)第三十六页，共四十八页。肝脏功能(gōngnéng)和损害指标基本功能

合成：白蛋白，前白蛋白，PT，胆碱酯酶，胆固醇排泄：胆红素，胆汁酸，色素(靛青绿，等)

代谢：药物代谢(氨基比林，色氨酸，等)

免疫：γ球蛋白(肝巨细胞)Markers

肝细胞损伤：转氨酶,LDH,腺苷脱氨酶,等胆汁淤积：胆红素,胆汁酸,GGT,AKP,5‘-核苷酸酶,

胆固醇,等肝纤维化/硬化：各种胶原，LN，透明质酸，等肝癌：AFP，GGT-II，AFU，AKP-1

自身(zìshēn)免疫性肝炎：平滑肌抗体，IgM附一消化(xiāohuà)第三十七页，共四十八页。肝功能指标的选择(xuǎnzé)与应用肝脏功能储备合成指标(Alb、PT、ChE、脂质和脂蛋白)排泄指标(胆红素、胆汁酸)Child-Pugh肝细胞损伤肝，还是(háishi)肝外肝细胞为主，还是胆管上皮细胞为主附一消化(xiāohuà)第三十八页，共四十八页。Part2肝胆(gāndǎn)疾病辅助药物附一消化(xiāohuà)第三十九页，共四十八页。药物是双韧剑保肝/护肝是相对的，损肝是绝对的！肝功能不全时，尤要重视目前没有报告(bàogào)不良反应的药物肝太乐但缺乏循证医学证据肝胆疾病(jíbìng)辅助药物附一消化(xiāohuà)第四十页，共四十八页。增加胆汁流、促进胆汁分泌，兼具保肝熊去氧胆酸s-腺甘蛋氨酸(思美泰)托尼萘酸（加诺）保胆健素(双羟二丁基乙醚(yǐmí)，等)茴三硫(胆维他)解除胆道痉挛曲匹布通(舒胆通,三乙氧苯酰丙酸)羟甲香豆素(胆通)保胆健素(双羟二丁基乙醚，等)注意:重度黄疸、完全性胆道梗阻慎用。利胆药物(yàowù)附一消化(xiāohuà)第四十一页，共四十八页。肝性脑病的药物(yàowù)促进氨的代谢和清除鸟氨酸门冬氨酸/鸟氨酸-α-酮戊二酸/精氨酸谷氨酸/谷氨酸钠/谷氨酸钾氨酪酸(GABA)乳果糖改善氨基酸代谢紊乱、抑制(yìzhì)假性神经递质支链氨基酸γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合受体氟马西尼