《康复医学》课件第五章 第六节 颈肩腰痛康复治疗

颈肩腰腿痛是常见的临床疼痛综合征。多与脊柱病变有关，肌肉、肌腱、韧带和筋膜等软组织炎症也是常见的致痛原因。发病率比较高，国内报道几乎占骨科、康复医学科门诊量的1/3～2/3，年龄由20岁到80岁不等，且有年轻化的趋势。一、腰椎间盘突出症

（一）概述1.概念：腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）是在椎间盘退变的基础上，受到相应的损伤和应力作用，造成纤维环破裂，髓核组织突出（或脱出、膨出）刺激或压迫神经根所表现的一种综合征。2.原因与病理纤维环和髓核逐渐发生退行性改变性改变，表现为水分减少，蛋白质增多，糖减少，张力降低，弹性减弱，脆性增加，椎间盘变薄。遇到下述诱因：①突然增加腹压如剧烈咳嗽；②腰部处于屈曲位时突然旋转，长期处于坐位等；③突然负重如搬重物加之肌肉力量差及韧带松弛；

④腰部外伤反复劳损等。导致纤维环破坏，髓核突出，突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊，出现腰腿疼痛、麻木等相应的神经症状。一、腰椎间盘突出症

3.分型根据腰椎间盘突出的位置分为三种类型：（1）中央型：椎间盘在中线突出，压迫马尾神经，症状较重。（2）后外侧型：突出的椎间盘位于中线的一侧，压迫同侧神经根。（3）外侧型：突出物位于椎间小关节部位及其外侧，压迫硬膜囊和神经根。一、腰椎间盘突出症

（二）主要功能障碍1.腰腿痛①腰痛；②下肢疼痛、麻木；③肢体冷感；④间歇性跛行；⑤马尾神经症状。2.脊柱活动受限①腰椎侧弯：是为解除神经根刺激、减轻疼痛而形成的代偿体位。②腰部活动受限一、腰椎间盘突出症

3.神经功能障碍①肌力下降：如：L4神经根受累时，足背屈力弱。②感觉障碍：小腿外侧及足感觉减退。③反射障碍：膝腱反射、跟腱反射减弱或消失。一、腰椎间盘突出症

（三）康复评定1.疼痛程度的评定腰痛和下肢放射痛视觉模拟评分法；数字疼痛评分法。2.脊柱活动范围检查脊柱有三个轴位运动，即量角器测量前屈、后伸、左右侧屈和旋转的活动度。3.肌力检查腰痛患者大多伴有腰背肌及腹肌的肌力减退，作各组肌力的手法测试、耐力或等速肌力测试。4.脊柱曲度检查腰痛患者常因肌肉痉挛或脊柱及其附属组织的病变，引起腰椎生理性前凸增大、减小、消失或出现侧凸等脊柱形态异常。5.ADL评定一、腰椎间盘突出症

（四）康复治疗措施1.卧床休息急性发作期症状较重的患者，卧硬板床休息1周左右。2.腰椎牵引使突出物与神经根的位置发生变化，减轻对神经根的刺激或压迫；牵引有助于肌肉放松，改变肌肉的痉挛状态。3.物理因子治疗①超短波治疗②中频电治疗③超声波治疗④红外线治疗上述治疗方法均每日1次，10次为一疗程。4.运动疗法当患者症状初步缓解后，宜尽早开始卧位时的腰背肌和腹肌的锻炼。其目的是增强腰背肌和腹肌的肌力，以增强脊柱的稳定性，促进痊愈，预防复发。一、腰椎间盘突出症

5.硬膜外腔药物疗法适用持续时间较长、其他方法治疗后疼痛无缓解者。硬膜外腔注入药物，如利多卡因、醋酸泼尼松龙、复方丹参等药物，止痛和修复损伤组织。6.推拿治疗解痉止痛、改善血液循环、消炎消肿、纠正腰椎错位作用。7.关节松动技术是国外物理治疗师治疗下背痛以Maitland的脊柱关节松动术和Mckenzie脊柱力学治疗法最为常用。8.针灸治疗一、腰椎间盘突出症

9.胶原酶注射盘内注射胶原酶直接作用于髓核，溶解髓核、盘外注射胶原酶渗透作用到髓核。10.手术后康复治疗对保守治疗无效或反复发作的病人，应手术治疗。一、腰椎间盘突出症

（五）康复教育1.注重腰部姿势①维持正确的坐、立姿势，保持正常的腰椎生理前凸。②需长时间弯腰的或长时间维持同一姿势或重复同一动作的工作者，要注意调整身体的姿势或每1小时做放松运动。③在弯腰提物或搬运重物：拾物时以下蹲代替弯腰，避免大幅度地屈伸腰部，避免在腰部侧弯、扭转姿位下用力。携带重物时应尽量使其贴近躯干，减少椎间盘的压力。④每工作1小时应适当地活动腰部，或做体操，减轻腰部的疲劳，同时，选择合适的坐具也很重要。2.加强腰、腹部肌肉锻炼加强腰部和腹部肌肉锻炼，可增加腰椎的稳定性。一、腰椎间盘突出症

二、颈椎病的康复

(一)概述1.概念颈椎病（cervicalspondylosis）是由于颈椎间盘退行性变以及由此继发的颈椎组织病理变化累及颈部肌肉和筋膜、颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织结构而引起的一系列临床症状和体征。2.病因及病理随着年龄的增长，椎间盘水分减少，弹性减弱，向外膨出或突出，椎间隙变窄，继发椎体骨质增生，使颈椎椎管狭窄或椎间孔变小、变形，直接压迫或刺激脊神经根、脊髓、椎动脉或交感神经，引起一系列的临床症状。，病理改变是在一个较长的时期内形成的。人的头颈部活动范围较大，活动范围最大的颈椎易受损伤。其中C5～C6受累最为严重，C6～C7和C4～C5次之，C3～C4再次之。3.临床新分型颈椎病颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病各型颈椎病特点分型发病特点临床表现物理检查影像学表现颈型年轻、女性好发，颈椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病，有自然缓解和反复发作的倾向。颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发板，颈部活动受限或强迫体位。少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻颈椎活动受限，颈椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛可有颈椎曲度变直。功能位片（过屈、过伸位片）可见颈椎节段性不稳定。神经根型椎间盘突出、关节突移位、骨质增生等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。是临床上最常见的类型，好发于颈5～6和颈6～7间隙。多见于30～50岁者。颈痛、发僵，患肢沉重、疼痛、麻木、肌肉萎缩。疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以造成症状的加重。患侧颈部肌肉紧张僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉压痛。压头试验及臂丛神经牵拉试验（＋）颈椎生理曲度异常、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等脊髓型脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动和反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据。以40～60岁的中年人多见。下肢无力、抬步沉重，肢体麻木，部分患者出现膀胱和直肠功能障碍，性功能减退。患上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正常，肌力下降，肌张力增高，早期腱反射活跃，后期减弱和消失。椎管有效矢状径减小、椎体后缘明显骨赘形成、后纵韧带骨化等征象椎动脉型椎动脉遭受刺激或压迫，而造成以椎-基底动脉供血不全为主要特征的症候群。发作性眩晕，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降，下肢突然无力猝倒，意识清醒。偏头痛，偶有肢体麻木、感觉异常患者头部转向健侧时头晕或耳鸣加重，严重者可出现猝倒椎间隙狭窄，钩椎关节增生，斜位片椎间孔狭小，颈椎节段性不稳。交感型椎间盘退变或外力作用导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交感神经节以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。①如头晕、头痛、记忆力减退、注意力不易。②眼胀、干涩、视物不清。③耳鸣、听力下降、鼻塞、咽部异物感。④恶心、呕吐、腹胀。⑤心悸、胸闷。⑥面部或某一肢体多汗、无汗。颈部活动多正常，有棘突位移征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛等。椎间隙狭窄，钩椎关节增生，颈椎节段性不稳。二、颈椎病的康复（二）主要功能障碍1.疼痛与麻木2.眩晕3.运动障碍脊髓型颈椎病表现为下肢的肌力减弱，下肢如踩棉花感，甚至不能行走，肌张力增高，膝腱反射、跟腱反射亢进。上肢无力，手的精细动作欠灵活。二、颈椎病的康复（三）康复评定临床分型、疼痛程度、颈椎关节活动范围、ADL以及感觉、反射、X线平片改变、肌电图和神经传导速度测定等项目。颈椎病X线片特征脊髓型颈椎病MRI表现二、颈椎病的康复（四）康复治疗方法1.牵引疗法：颌枕吊带法：取坐位，上颈椎病变头稍前屈0°～10°；C5～C6病变头前屈15°；C6～T1病变头前屈20°～30°。牵引重量由6kg开始，若无不适则每1～2次增加1kg，逐渐增加至10kg，但不宜超过20kg。20～30min/次，每日1～2次，10次为一个疗程。疗程间歇一般为7～10天。适应证：颈型、神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病。脊髓型颈椎病慎用，以避免加重脊髓的损伤。二、颈椎病的康复2.颈托和围领颈托内充气3.物理治疗：超短波疗法、紫外线疗法、超声波疗法4.关节松动技术常用的手法有拔伸牵拉、旋转颈椎、松动棘突横突及椎间关节等手法。操作时，应根据患者的病情，选择相应的分级手法（Ⅰ～Ⅳ级）5.注射疗法颈段硬膜外腔注射疗法6.运动疗法：常用的手法有拔伸牵拉、旋转颈椎、松动棘突横突及椎间关节等手法。操作时，应根据患者的病情，选择相应的分级手法（Ⅰ～Ⅳ级）7.按摩疗法8.针灸疗法二、颈椎病的康复9.药物治疗：疼痛较重者可口服非甾体类消炎药如：布洛芬、吡罗昔康等。头晕较重者，为了提高椎基底动脉系统血流量，可给予扩血管药氟桂利嗪、地巴唑等。营养神经药：可口服维生素B1、维生素B6、腺苷钴胺。中药如颈复康、颈康片、颈痛宁等，可起到活血化瘀、减轻神经根水肿和止痛的作用。

二、颈椎病的康复（五）康复教育1.有颈椎病的患者避免颈部受伤。乘车时间长者应佩戴围领保护，随时注意拐弯或突然停车时破坏身体重心，对颈段脊髓造成损害。2.注意颈部保暖：夏天要注意避免风扇、特别是空调直接吹向颈部。出汗后不要直接吹冷风。选择合适的枕头，一般来说，枕头的合适高度是自己拳头的1.5倍高。枕芯填充物不要太软，最好用荞麦皮、稻壳、绿豆壳等透气好、经济实惠的物质作枕芯。二、颈椎病的康复3．良好姿势：避免长期低头姿势，改变不良的工作和生活习惯：如卧床阅读、看电视，无意识的甩头动作等。4．重视健康教育随着青少年学业压力的加剧，长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大的伤害，从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。应在青少年中宣传有关颈椎的保健知识，教育学生们树立颈椎的保健意识，重视颈椎健康，树立科学学习、健康学习的理念，从源头上堵截颈椎病。三、肩周炎的康复（一）概述1.定义肩关节周围炎简称肩周炎（scapulohumeralperiarthritis），多发生于40岁以上的中老年人，与退行性变有明显的关系。三、肩周炎的康复2.病因病理（1）肩部病因：肱二头肌长头或短头肌腱炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱或肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎等。（2）肩外原因：神经根型颈椎病疼痛放射至肩背部，引起肩部肌痉挛，限制关节活动，导致关节粘连。病理改变为肩关节周软组织发生慢性无菌性炎症，以及由于制动引起软组织弹性消失、挛缩，导致关节内外广泛粘连，肩关节活动功能逐渐受限，直至盂肱关节活动范围完全丧失，形成冻结肩。三、肩周炎的康复3.临床表现早期（疼痛期）：肱二头肌长头肌腱炎或冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等以疼痛为主。中期（冻结期）：肩周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症形成关节内外粘连，以肩关节活动受限为主。查体可见肩胛骨随肱骨联动，肩部肌肉萎缩。后期（恢复期）：经半年至两年的治疗进入恢复期，疼痛逐渐减轻，关节活动功能逐渐改善，多可完全恢复，少数遗留不同程度功能障碍。

三、肩周炎的康复（二）主要功能障碍1.疼痛是患者就诊的主要原因，常在活动时、夜间疼痛加重，甚则夜不能寐。2.活动受限肩关节活动受限，以外展和后伸受限明显。3.肌力减弱病程长者可出现肩关节周围、上臂的肌力减弱，甚至萎缩。三、肩周炎的康复

（三）康复评定1.ROM测定正常肩关节运动范围：前屈0°～180°、后伸0°～60°、外展0°～180°、内旋0°～80°、外旋0°～90°。肩周炎患者外展、前屈、后伸及内旋等运动范围均小于正常范围。应与健侧进行对照性测量。2.ADL评定3.疼痛评定参照Price的疼痛自测计算法。用一把长度为10cm的直尺，设定1cm为1分，直尺的右端为“不能忍受的剧痛”（10分），左端为“完全无痛”（0分）。治疗前让患者指出疼痛刻度（即分数），治疗中及治疗后均用同样的方法进行疼痛评定。4.综合性评定采用Constant-Murley法，总分为100分，共包括4个部分，即疼痛：15分；日常生活活动：20分；关节活动度：40分；肌力：25分。三、肩周炎的康复（四）康复治疗措施1.早期疼痛明显者，可用三角巾悬吊，并可服用非甾体类抗炎药，以消炎镇痛，缓解肌肉痉挛，可行痛点注射治疗。2.物理疗法可选用微波（肩部照射，微热量，15分钟/次）、调制中频电疗（对置法，选用止痛处方或肩周炎处方，20分钟/次）、红外线（肩部照射，距离30cm左右，20～30分钟/次）、超短波（对置法，无热量或微热量，15分钟/次，适用于急性期），还可酌情选用肩部热敷、超声波、电磁疗法以及直流电药物导入疗法。三、肩周炎的康复3.运动疗法（1）徒手训练：①下垂摆动练习；②爬墙练习；③牵拉：站立，患侧上肢内旋并后伸，健侧手拉住患侧手或腕部，逐渐向健侧和上方牵拉。④双上肢前交叉，平举过顶，屈肘，双手触枕部。⑤立位，背靠墙屈肘90°，上臂及肘紧贴墙并靠拢躯干，以拇指触墙（肩外旋），然后反向以拇指触胸（肩内旋）。⑥立位，双手在背后相握，伸肘，以健肢带动患肢内收，然后双拇指沿腰椎棘突上移至最高处。上述③～⑥各动作重复10～20次。徒手训练须在无痛或微痛范