《精神科护理学》课件第五章 精神障碍患者急危状态的防范与护理

学习目标识记描述急危状态、自杀、噎食、木僵的概念。理解识别患者发生暴力行为、自杀、出走、噎食的先兆表现。运用对患者的急危状态有一定的预见性和有效的护理措施。第一节

暴力行为的防范及护理暴力（violence）行为是精神障碍患者最为常见的急危状态，它常出现在患者家中、社区、医院等，会给患者、家庭及社会带来危害及严重后果。一、护理评估

（一）暴力行为发生的原因及危险因素评估1．精神障碍2．心理学特征3．诱发因素4．人口学特征一、护理评估

（二）暴力行为发生的征兆评估1．精神障碍暴力行为的先兆表现2．评估暴力行为可能导致的损害3．心理评估工具二、常用护理诊断

1．有暴力行为的危险（针对他人）：与幻觉、妄想、焦虑、器质性损伤等因素有关。2．不合作：与妄想、情绪障碍、不正确的应对方式有关。三、护理目标

1．患者能够知道导致自己情绪激动、愤怒的因素，并能以适当的应对方式对自己的行为自我控制或立即寻求医务人员的帮助。2．患者能以积极的心态和方式配合治疗和护理。四、护理措施

（一）针对暴力行为的预防措施1．运用适当的沟通技巧2．确保药物治疗效果3．营造舒适安全的环境4．注重对患者的健康宣教

四、护理措施

（二）暴力行为发生时的处理1．立即寻求帮助2．尽快控制局面3．降低患者的破坏性4．隔离与约束四、护理措施

（三）暴力行为发生后的措施

当患者的暴力行为缓解后，工作人员应及时应运用心理治疗等非药物方法来对患者进行长期性的行为干预，进行行为的重建。其理论依据是当暴力行为发生后，无论患者的负性激励的程度有多大，当暴力行为实施者知道如果再次发生同样情形时，自己可以采用何种新的应对方式来处理，否则原有的行为就可能改变。五、护理评价

1．患者是否出现了暴力攻击行为，是否让他人受到伤害。2．患者是否能预知失去自制力前的症状，并立即寻求帮助。3．患者是否能正确处理自己的愤怒情绪。4．患者是否能识别应激原并以有效的方法处理自己所遇到的挫折并表达自己的需要。5．患者的人际关系是否得到改观。第二节

自杀行为的防范与护理自杀（suicide）是指个体在复杂心理活动作用下，有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。自杀是精神科较为常见并且后果最为严重的的急危状态，也是精神障碍患者的最常见死因。一、护理评估

（一）自杀的原因及危险因素评估1．精神障碍2．其他生物学与社会心理学因素1）遗传因素2）个性特征3）其他社会心理因素一、护理评估

（二）自杀行为发生的征兆评估1．是否有自杀史2．自我评价降低3．夜眠减少，没有食欲4．喜欢独处5．出现被要求自杀的命令性幻听6．出现严重的自罪感一、护理评估

（二）自杀行为发生的征兆评估7．日常生活方式突然有很大转变8．抑郁了较长时间后，突然变得很开心9．显得非常冲动、易激惹10．问一些可疑的问题11．谈论死亡与自杀，表示想死的意念12．社会支持系统缺乏13．收集和储藏绳子、玻璃片、刀具

一、护理评估

（三）自杀意愿的强烈度评估自杀意愿的强烈度取决于自杀观念出现的频率、程度、时程；自杀是否有明确的计划、是否具有可救治性；自杀企图频度和坚定性。因此，要评估患者自杀的危险性，必须通过严密观察和倾听来取得患者自杀的线索、自杀的计划和致死程度。对自杀的危险性推测得越准确，预防性措施越有的放矢。一、护理评估

（四）评估自杀意愿强度的工具

如贝克抑郁自评问卷（BDI）、贝克绝望量表（BHS）、汉密顿抑郁量表（HRSD）、自杀意念自评量表（SIOSS）等来分析患者自杀的危险性。二、常用护理诊断

1．有暴力行为的危险（对自己）：与绝望的情绪、幻听等有关。2．个人应对无效：与社会支持不良、处理情绪的技巧缺乏有关。三、护理目标

1．患者能够向他人表达自己痛苦的内心体验。2．出现自杀意念时，患者能够掌握良好的应对技巧。四、护理措施

（一）自杀的预防1．及时准确的交接班2．营造安全环境3．外出检查交接4．密切观察病情5．建立信任治疗性护患关系四、护理措施

（一）自杀的预防6．订立安全契约7．给患者提供希望8．提高患者自尊9．指导患者参加有益活动10．调动支持系统四、护理措施

（二）对常见自杀的紧急处理1．服毒2．自缢3．触电4．撞击自杀5．坠楼6．自伤五、护理评价

1．患者能否自己表达自己是否出现自杀意念，或出现自杀意念时，能积极地寻求帮助。2．患者的抑郁情绪是否出现缓解，能否树立和保持一个更为积极的人生观念。3．患者是否可以调动自己的社会资源，掌握遇到问题时可以向他人表达，人际关系组建是否成功。4．患者是否有良好的支持系统，是否可以感觉自己被他人接纳，有归属感、被认同感。第三节

出走行为的防范与护理出走在临床上也称外走，它是指患者在住院期间，没有得到医院的同意而私自离开医院的行为，也是精神科的重要急危状态之一。

一、护理评估

（一）出走发生的原因及危险因素评估1．精神症状影响2．社会心理因素3．环境因素一、护理评估

（二）出走发生的征兆评估1．患者的病史中有出走史2．患者有明显的幻觉、妄想3．患者缺乏自知力，不愿住院4．患者强烈思念亲人5．患者有寻找出走机会的表现6．患者对住院及治疗感到恐惧

一、护理评估

（三）出走患者的表现1．意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，平时积极地创造条件，遇到有机会时便会出走。2．意识不清、处于衰退期、精神发育迟滞、阿尔茨海默病患者，出走时无目的、无计划，也不讲究方式。二、常用护理诊断

1．有走失的危险：与幻觉、妄想、思念亲人、或意识障碍等有关。2．暴力行为危险：与出走时遇阻（对人或物）。三、护理目标

1．患者能对自身疾病和住院有正确的认识，安心住院。2．患者能将自己心态向他人表述并控制出走念头和行为。四、护理措施

（一）出走行为的预防1）增进沟通2）加强安全管理3）丰富住院生活4）争取社会支持5）加强监护6）加强工作人员的团队协作精神

四、护理措施

（二）出走发生后的处理1）当患者出走行为发生后，当班护士应立即通知其他人员、保安人员并与患者家属联系，综合分析与判断患者出走的时间、方式、去向，组织人力进行寻找。2）分析患者出走发生的原因以及医院存在的薄弱环节，针对原因进行改正，杜绝类似事件再次发生。五、护理评价

1．患者是否出现出走的先兆、想法和计划。2．患者对医院的治疗和住院环境是否满意，孤独和无助感是否降低，对治疗和护理有无焦虑、恐惧。3．患者是否对自身疾病和住院治疗的意义有正确的认识，并表示要安心住院。4．患者的出走行为是否感染其他患者，带来负面影响，以及自身是否受到伤害或伤害其他患者。第四节

噎食及吞食异物的防范及护理

噎食（chokeafood）是指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄部，甚至误入气管，引起呼吸抑制、窒息，危及生命。由于住院患者大多服用抗精神病药物，而很多药物会引发椎体外系反应，出现吞咽肌肉运动的不协调，因此，精神障碍患者发生噎食较正常人多见。一、护理评估

（一）噎食的原因及危险因素评估1．服用抗精神障碍药物发生锥体外系反应2．患有脑器质性疾病，吞咽反射迟钝3．接受静脉麻醉下的电休克治疗的患者4．慢性衰退时期，有低级反射意向亢进者5．进食大块或难以咀嚼的食物6．在病室内怕被发现而仓促进食一、护理评估

（二）噎食的表现

噎食程度较轻者会表现呛咳、呼吸困难、面色青紫、双眼直瞪、双手乱抓，四肢抽搐；严重者意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、呼吸和心跳停止，大小便失禁二、常用护理诊断

1．有噎食的危险：与抗精神障碍药物不良反应、或脑器质性疾病等有关。2．窒息与噎食致呼吸道堵塞有关。三、护理目标

1．患者明白噎食的危险性，进餐过程中能有效防止噎食。2．患者发生噎食时能得到及时观察和救治。四、护理措施

（一）噎食的预防1．严密观察病情和药物的不良反应2．加强日常食品的管理3．进餐时可安排有噎食风险的患者集中就座4．吞咽困难者，护士应给予软食5．加强进食护理，必要时有护士喂食四、护理措施

（二）噎食发生后的处理

1．争分夺秒，就地抢救2．清除口咽部食物后仍未缓解，应用力叩击患者后背3．实施海姆里克法急救4．实施环甲膜穿刺5．请五官科医师会诊，使用喉镜或气管插管6．防治吸入性肺炎7．心肺复苏五、护理评价

1．各种预防措施是否有效，患者是否出现噎食2．患者能否主动认识到缓慢进食、细嚼慢咽的意义，能否对自己可摄入的食物进行正确选择。3．发生噎食的患者是否得到及时正确有效的抢救，患者有无并发症发生。4．发生噎食的患者是否认识到噎食的危险性，从而改变行为方式，在护士监护下进食，放慢进食速度。第四节

噎食及吞食异物的防范及护理

吞食异物（swalloweyewinker）是指患者吞下了食物以外的其他物品。如戒指、发卡、电池、别针、铁钉、玻璃片、刀片、指甲刀、体温表、筷子、铅笔、剪刀、牙刷等。一、护理评估

1．吞食异物的原因2．吞食异物的表现3．吞食异物的风险评估

二、常用护理诊断

1．有受伤的危险：与吞食锐利物品有关。2．有中毒的危险：与吞食金属、电池、塑料等物品有关。三、护理目标

1．患者住院期间能采用积极的应对方式安心住院。2．患者能认识到吞食异物对自己的伤害，改变不良的行为。四、护理措施

（一）吞食异物的预防1．对有吞食异物风险的患者要了解原因，不可随意斥责患者。2．加强对各类物品尤其是危险物品的管理，危险物品常规上锁，放在患者不会接触到的房间内。四、护理措施

（二）吞食异物后的处理

1．当精神障碍患者出现进食差、腹痛、便血、肠梗阻、急腹症或内出血休克时，医护人员应考虑患者有无吞食异物的可能，并追问病史，同时进行Ｂ超、Ｘ线等影像学检查，积极地予以对症处理。2．如果确定患者已吞食异物，应及时通知家属，对家属进行风险告知，根据异物性质及大小，采取不同的措施，积极处理相应的并发症。五、护理评价

1．患者是否吞食了异物，以及是否发生了内出血、中毒等危险情况。2．患者是否认识到吞食异物的危险性，从而改变行为方式。第五节

暴力行为的防范与护理木僵（stupor）是严重的精神运动性抑制，指患者的动作、行为、和言语活动的完全抑制或减少。木僵患者可出现言语和动作明显减少或缓慢、迟钝。严重时全身肌张力增高，随意运动完全抑制。一、护理评估

（一）木僵的原因及分类评估应详细了解患者病史，评估木僵发生的时间、过程、起病缓急及发生的原因。

1．紧张性木僵2．抑郁性木僵3．器质性木僵4．药源性木僵一、护理评估

（二）木僵的表现1．轻度木僵称为亚木僵2．严重时患者可发展为木僵状态二、常用护理诊断

1．营养失调：低于机体需要量与进食量少有关。2．生活自理能力缺陷（进食、沐浴、如厕等）与精神运动性抑制有关。3．有暴力行为的危险与突然转为兴奋状态有关。4．有受伤的危险与缺乏自我保护能力有关。5．有废用性萎缩的可能与长期卧床有关。6．有感染的可能（皮肤、口腔、