病例讨论之急慢性肾衰课件

自身免疫性甲状腺疾病的肾损害赵海丹病

例

讨

论自身免疫性甲状腺疾病的肾损害赵海丹病例讨论病例特点中年女性，47岁；缓慢起病，逐渐加重，突然恶化；临床表现以乏力、面色苍白及恶心、呕吐为主；肾毒性药物史；无高血压、肉眼血尿、尿量减少及浮肿；急性加重诱因贫血、低钙高磷、双肾萎缩病例特点中年女性，47岁；临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等的证据临床表现和辅助检查未见糖尿病、病毒性肝炎、痛风、长期高血压等诊断思路

该患者可能的诊断是什么？

功能诊断、病因诊断、病理诊断、并发症诊断诊断思路该患者可能的诊断是什么？诊断思路一功能诊断肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？诊断思路一功能诊断肾功能衰竭是急性肾衰还是慢性肾衰？ARF概念各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，尿素氮每日增加≥3.6mmol/L（非高分解代谢性ARF）ARF在CRF的基础上，Ccr较原水平15%狭义的ARF——急性肾小管坏死（ATN）ARF概念各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降CRF概念GFR<80ml/min：

慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。贫血、双肾萎缩、低钙高磷CRF概念GFR<80ml/min：贫血、双肾萎缩、低CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF）鉴别：

急性肾损伤病史影像学检查与肾前性氮质血症鉴别：

明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分解状态等。CRF鉴别诊断与急性肾衰（ARF）鉴别：慢性肾功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol/L)第一期（肾功能不全代偿期）80-50133-177第二期（肾功能不全失代偿期）50-20186-442第三期（肾功能衰竭期）20-10451-707第四期（尿毒症期）<10>707GFR(ml/min)CKD1≥

90CKD260－89CKD330－59CKD415－29CKD5<15慢性肾脏病分期慢性肾功能不全分期GFR(ml/min)Scr(umol慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期(140-年龄)×体重（kg）

血肌酐（mg/dl）×72

女性再乘以0.85，可间接反映GFRCcr(ml/min)=慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期诊断思路二继发性原因

糖尿病糖尿病肾病乙型病毒性肝炎乙肝病毒相关性肾炎高血压良性小动脉性肾硬化症痛风痛风肾过敏性紫癜紫癜性肾炎

系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肿瘤肿瘤相关性肾病病因诊断

是原发性还是继发性？诊断思路二继发性原因病因诊断是原发性还是继发性？继发性原因

尿路梗阻性肾病：尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄原发性肾脏病

肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病继发性原因诊断思路三病理诊断

硬化性肾炎诊断思路三病理诊断硬化性肾炎诊断思路四并发症诊断代谢性酸中毒肾性贫血钙、磷代谢紊乱诊断思路四并发症诊断代谢性酸中毒慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血代谢性酸中毒肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(

2-MG升高)其它慢性肾衰竭的主要并发症急性并发症诊断慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期硬化性肾炎代谢性酸中毒肾性贫血钙、磷代谢紊乱诊断慢性肾功能不全，肾功能衰竭期，CKD5期现病史中提醒我们注意的几点症状提早出现，却没有引起重视，误诊为消化道疾病，慢性失血导致的贫血CRF早期诊断线索有哪些？常见误诊？肾功能不全慢性化的指标有哪些？病程中是否有CRF急性加重因素？CRF急性加重因素有哪些？现病史中提醒我们注意的几点症状提早出现，却没有引起重视，误诊1.出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、糖尿病、高血压等病史者2.临床上有恶心、呕吐、纳差及水电解质平衡紊乱的患者3.出现原因不明的贫血或具有进展性出血倾向者4.出现夜尿明显增多者5.原因不明的皮肤搔痒、皮肤萎黄者6.原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常者

7.头晕、头痛，眼底出血所致的视物不清慢性肾功能不全的早期诊断线索1.出现氮质血症且既往有较长病程的各种慢性肾脏疾病、糖尿病慢性肾衰主要临床表现

各系统表现

可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….

肝炎，胃炎，胃癌...

血液系统:

贫血，出血，

“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血呼吸系统:

气短，“尿毒症肺”

间质性肺炎，肺水肿神经系统：

尿毒症脑病，周围神经炎

癫痫，中风，

骨骼系统：肾性骨病

“风湿病”,关节炎内分泌系统：

PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，

肌肉，外分泌，慢性肾衰主要临床表现1.临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史2.出现夜尿增多，往往表明患者肾小管间质明显受到损害3.有高尿酸、肌酐血症而无急性病史4.严重的贫血5.临床上有骨病的表现，如骨软化症、囊性纤维性骨炎、骨质疏松及骨质硬化症等；6.肾脏体积明显缩小

7.指甲肌酐（通常代表2－3个月前的肌酐值）明显升高肾功能不全慢性化指标1.临床症状持续数月以上，有比较长的肾脏病病史2.出现夜1.感染2.血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大汗等3.急性应激状态：其他脏器功能衰竭、大手术4.使用肾毒性药物：NSAIDS、氨基甙类、喹诺酮类等5.高血压6.尿路梗阻：前列腺肥大、膀胱镜检查后7.高蛋白饮食8.中药CRF急性加重因素1.感染2.血容量不足：发热、呕吐、腹泻、心衰、失血、大治疗治疗CRF一体化治疗营养治疗并发症的治疗肾脏替代治疗肾移植CRF一体化治疗营养治疗治疗原发病和去除致肾功能

恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等治疗原发病和去除致肾功能

恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发营养治疗:合理的饮食结构与摄入量水,电解质/矿物质：H2O，Na，K,Ca,P等碱性药物：S.B.等蛋白质：单用LPD(动物蛋白、植物蛋白的特点)LPD＋EAA/α-KA(必需氨基酸/α-酮酸)碳水化合物：(占总热量的3/4)脂肪：(占总热量的1/4－1/3)

足量的PUFA(PUFA/SFA>1－2)

维生素：B族,叶酸等营养治疗:合理的饮食结构与摄入量水,电解质/矿物质：H2O，营养治疗

优质低蛋白饮食+α酮酸

“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良

Ccr50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2gCcr25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0gCcr<25ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6gα酮酸——利用含氮废物合成必需氨基酸营养治疗优质低蛋白饮食+α酮酸治疗并发症代谢性酸中毒

轻、中度：口服小苏打1.0~2.0g，每日三次严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析治疗并发症代谢性酸中毒治疗并发症

肾性贫血

重组人促红细胞生成素的应用Hct<25%开始使用，初始剂量50~100u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射目标值为Hct30%~35%，血红蛋白110~120g/L。用药2~4周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%~30%维持治疗副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等其它治疗：输血、维持性透析等治疗并发症肾性贫血治疗并发症

肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢：血PTH>400ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常规口服上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术治疗并发症肾性骨病治疗并发症高血压

目标值，130/80mmHg；

伴蛋白尿者应降至125/75mmHg以下低盐饮食，体育锻炼和减肥治疗并发症高血压追踪随访至少三个月随访一次，就诊时应询问病史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价随访时计算肌酐清除率（Ccr），