英国nhs的演变及其对我国医疗服务的影响

英国nhs的演变及其对我国医疗服务的影响

英国的全球医疗服务系统（nhs）创建于1968年。这是第一个为所有公民提供免费医疗服务的国家卫生系统。早期国家福利制度的建立依赖战时的社会共识,并希望通过福利进一步凝聚社会。NHS的基本特征包括:政府通过中央一般税收筹资,向全民提供普惠性的综合服务;国民接受医疗服务时基本免费,个人所获得的服务仅基于临床需求而非支付能力。经过多年发展,NHS历经内部市场化、政府职责调整等变革,但国家仍扮演主导角色,公平普惠的理念没有动摇,一般税收仍是首要筹资来源。1英国的nhs管理模式2010年英国大选后,保守党与自由民主党组成的联合政府在卡梅伦首相的领导下,开始对医疗卫生体系进行新一轮改革。尽管由国家税收统一筹资,英格兰、苏格兰、北爱尔兰和威尔士的NHS分开管理且有差异。英格兰的NHS是改革的前哨阵地,且规模占全英的85%。本文的讨论限于英格兰。2012年出台的《HealthandSocialCareAct》(《医疗和社会照护法案》)构建了现行的组织架构。新的医疗卫生系统自2013年4月起全面实施,负责规划购买、监管、支持NHS的机构进行了重组和改革,而机构间的互动关系也有所调整。1.1“规购”的组织设置NHS迄今为止最为深刻的结构调整,是于上世纪90年代创立的“购买者”和“服务者”分离的内部市场。此前,卫生行政部门同时担负着医疗服务规划和供给的责任。通过内部市场的建立,政府退出服务直接提供者角色,而NHS也具有了类似医疗保险的第三方支付者。供购分离的设计一方面使得资源由供方完全主导开始向购方倾斜,另一方面确立了购买者寻求“物有所值”服务的导向,为NHS注入了成本意识,并一定程度上解决了克责问题。20多年来,负责医疗服务规划和购买(简称规购)的组织名称和具体机制一直在调整。2013年改革前,10个战略性卫生行政部门(SHAs)和由其监管的一百多家初级诊疗信托(PCTs)一直负责服务的规划和购买。此次改革撤销了这两类机构,将医疗服务“规购”组织从行政序列中剥离,取代其的是地方层面的211个临床诊疗规购集团(CCGs)和国家层面的机构NHS英格兰(NHSEngland)。CCGs是新系统的基石,它们被赋予重大权责——依靠对当地居民需求的了解,为其覆盖的民众购买符合标准的医疗服务,包括急诊、住院、社区服务等。2013-2014年度,CCGs负责总额为650亿英镑,约60%的NHS总购买预算。NHS医院、社区健康中心、志愿或私人部门等各种性质的医疗机构都可以争取合同、提供服务。英格兰现有的8000个全科医生(GPs)执业单位都成为所在地区CCGs的一部分。CCG采取理事会方式治理,理事会成员包括全科医师、医院医师、护士、公众代表。CCG购买服务的资金仍来自于财政,却是独立公法人,对地方事物具有自主运营权,不受制于行政命令。NHSEngland是设定NHS总体方向和全国标准的组织,它与政府保持一定距离独立运作。自2013年4月起,该机构肩负起950亿预算的NHS购买责任,负责向地方CCGs拨款并对其进行监督。针对小部分人群的特殊专科服务由NHSEngland集中购买。这些专科服务对设施和人员要求较高,且通常非常昂贵,但使用率低,集中规划更加合理。NHSEngland还通过直接合同购买全科医师服务、药品、牙科、眼科服务并对其进行管理。1.2医院的管理体制NHS由三级医疗服务供给体系构成。初级医疗服务主要由全科医师提供,二级、三级服务主要是住院和专科服务,接收转诊的病人,或处理事故和急诊病人。对初级医疗服务的重视是NHS的核心特点。遍布各社区的全科医生为注册居民提供首诊,并根据病情转诊。英国全科医生是独立的自雇者,这是NHS建立之初争取医界支持而妥协的结果。诊疗路径的设计原则是尽可能地在医院外的基层社区内提供服务,全科医生是住院专科服务的守门人,同时也主导病人住院服务的选择。二级医疗服务由地区综合医院提供,接收全科医生的转诊。针对更为复杂病情的专科服务,即提供三级服务的医院通常设在伦敦等人口密集地。接受三级服务需经过二级专家的转诊。英国医院的布局基于整体规划,基本构想是:遍布各地的地区综合医院辅以跨区域的专科医院。正因如此,同类型医院不会相邻而建,医疗机构间更多是合作而非竞争关系。这不同于美国等一些国家,它们的医院发展和布局由市场推动和形塑。NHS医院由NHShospitaltrus(直译为医院信托)管理。Trust在此是指具有特定理事会治理结构、法人化的机构。2004年起,NHS医院开始陆续取得基金会(FoundationTrusts)地位,这意味着医院成为独立的、自治管理的法人实体,不再受制于卫生行政部门的直接控制和日常管理,特别是在财务、人事、经营管理方面拥有更大的自主权。新型医院还引入了合作性质的、公众参与的治理结构,需对理事会成员(包括患者、公众和伙伴组织)、服务购买者、议会等负责。2医疗服务领域2013年4月实施的医改方案虽被称为最大刀阔斧的改革,却未能撼动NHS的根本原则,更多表现出改革的延续性。新医改进一步削弱了政府的直接责任、限制了卫生行政部门对医疗服务机构的微观管理和干预;继续向地方和社会放权,并让全科医生在服务的规划和购买中扮演更重要的角色;通过增强NHS医院的自主性和鼓励私人医院的参与,在医疗服务领域引入更多的竞争;这种看似私有化的转变备受争议,加之立法过程又开启了讨论窗口期,改革草案在经过一年多激辩、数千项修正后才终获通过。2.1权力主体的变化早期的NHS通过以卫生部为顶端的科层组织,以控制和命令模式来组织和管理。国家深刻介入医疗系统,卫生大臣有广泛的裁量权和影响力。随着内部市场的建立,政府逐步转变为监管者、协调者。近期改革进一步限制了政府对NHS的微观管理。在卫生大臣和卫生部承担最终责任的前提下,明确限制其直接介入NHS事务。同时,新创立的若干非政府公共机构——如NHSEngland、Monitor(独立监管局)等,承担了一些卫生部的原有职责。通过内部市场的创建和将一些权力交由自治主体,NHS的权责分配和运行机制呈现了深刻改变:国家-地区自上而下的等级互动模式削弱了,取而代之的是:(1)服务购买者和提供者之间的横向联系,并鼓励服务提供者之间的竞争;(2)地方责任强化,由专业人员组成的地方自治组织承担了服务“规购”的责任,地方政府也被赋予公共卫生职责。与此同时,国家对医疗服务质量、安全性、成本效益的监督和规制加强了。国家层面上,卫生部制定和监控标准、规制医疗服务的工作由若干独立的部门协助,这些组织被称为与政府“保持一臂之隔”的机构,具有较大的自主性、权威性和执行力,大多直接对议会负责。国家监管的加强,一方面是由于竞争的医疗服务市场可能会带来质量下降、公平性降低等问题,为保证医疗服务体系的正常运作、实现有规制的竞争,国家监管和市场竞争得到了同步强化;另一方面,内部市场的创建使得政府得以超脱医疗服务的日常管理,扮演全行业中立和公正的监管者。此外,在放权和加强市场机制的改革中,英国政府坚守了公共卫生这个更需要直接介入的领域。最新的组织架构中公共卫生从NHS中分离,交由地方行政部门负责并给予相应财政支持。在国家层面,新建立的英格兰公共卫生局直接向国家卫生大臣负责,并通过地方行政部门履行职责。2.2全科医生主导的服务“规购”由内部市场引入的购供分离是NHS发展的分水岭。此后20多年的改革中,医疗资源逐步由医院医生向全科医师转移、从供方完全主导向购方转移。尽管负责服务“规购”的组织和机制在调整,但已呈现两种趋势:一是购买组织的自主性逐步增强,由咨询性质的附属机构发展为独立机构;二是持续进行了各种形式的让全科医师参与服务购买的局部尝试。在新一轮的购方改革中,由全科医生主导的数百法定机构CCGs在住院和社区服务合同上有了广泛的影响力。新的“规购”组织进一步去行政化,成为独立公法人。全科医师等临床专业人员有了更大的管理与财务权利:他们不仅提供初级医疗服务,而且决定着医疗资源的分配。全科医生接诊患者后,可以决定将患者转诊至不同性质的医疗机构,同时对决策的成本负责。初级医疗服务提供者守门人、导航者的角色得到强化。全科医生主导的服务“规购”巩固了初级医疗的基础地位,也使住院服务的“规购”更具有针对性。但从操作层面上看,还面临一些实际问题,包括全科医生是否有足够精力和财务管理经验。另外,在这种新的组织形式下,全科医生实际扮演了医疗费用控制的主角,这可能会对NHS强大的初级医疗的核心——医患间和谐的互信关系带来冲击。2.3医院商业基础薄弱在最新一轮改革中,医疗服务的市场化继续向前推进,公立医院的自主性和医疗服务机构间的竞争性进一步增强。法案要求所有的NHS医院都须在2014年4月前通过整改或合并取得基金会地位。截至2013年7月,已有147家取得基金会地位的医院信托。由于新型医院在财务、人事、管理方面拥有更大的自主权,特别是可以保留结余用于改进服务,竞争逐步有了根基。新的法案还鼓励私立医院与NHS医院竞争,并允许跨国医药公司进入。英国政府虽然继续放松对医疗服务的直接管制,强化市场竞争,加快医疗机构法人化、独立性进程,甚至允许公立医疗机构资本运作,但税收仍是NHS医疗机构的主要资金来源,这是NHS维持公平普惠性、不至异化的本质保障。同时,政府对医疗服务质量、安全性和成本效益有了更明确的要求和实现手段。3从实践型制度看,nhs主要是以权利和义务为导向的的保虽然中国已选择以医疗保险为主体的医疗保障制度而非财政供款的福利型制度,更多的遵循权利和义务对应的保险原则,但NHS仍可提供他山之石的借鉴。3.1医疗资源的配置纵观65年间NHS历次改革,由初建时的中央政府集权、直接组织提供服务,发展到向社会、地方分权和引入市场竞争机制,公平普惠的基本理念和原则未曾动摇。其制度设计理念,即“让所有人不再因为经济原因而忍受疾病煎熬或痛苦等待死亡,是一个文明社会最起码的标志”得到了坚守。NHS通过全科医生提供初级服务和逐级转诊实现的基层首诊、分级医疗,以及通过排队机制实现的急慢分治,实质都是医疗资源的配置机制。这样的资源分配注重保健和预防,且根据患者医疗需求的急迫程度进行。有更高支付能力或需求者可以选择私人医疗服务,此举也可使公共医疗资源更多流向普通工薪阶层和低收入群体。相比中国医疗保险体系由于制度在人群、城乡、地区间的割裂而公平性不足、待遇不一致,以及医疗资源分配的畸轻畸重,NHS的资源配置方式显然更加公平合理且有效率。3.2d-s:新的市场和竞争未发挥出其应有的竞争作用在理论上,市场机制如购方选择和供方竞争可带来服务效率和质量的提升,但英国内部市场改革的实践表明市场机制必须合理设计方能发挥积极作用。一些研究者认为,由于购方选择有限、政治干预、医疗服务准入和退出的障碍、信息不充分等原因,NHS真正的市场和竞争并未出现。在需求超过供给的情况下购方没有选择的空间。由于担心医院关闭带来的政治影响,购方在寻求更高质量和效率、更换医疗机构时也会面临来自政府的压力。就诊疗习惯来说,英国人并不看重自由择医权,他们习惯于和自己的全科医生建立长期关系。指标管理虽有助于对医疗机构的激励,但指标的设计并不容易。更易测量和被感知的指标,例如缩短等候时间,通常成为监管重点。但是组织的产出是多维的,将重点仅放在易测量的产出上常导致得不偿失。例如,改革后病人等候时间确实缩短了,但却出现了以不易测量的医疗质量下降为代价的对策行为,管理成本也随之上升。可见,合理的市场机制要求减少医疗服务准入和退出的行政障碍;让医保经办机构有动力寻求“物有所值”的服务;确保医疗质量和公平性的监管机制也须到位。3.3全科医生。在医疗中具有整体观,强调预防保健。在整全科医疗服务及守门人制度是NHS之基。英国的全科医师经过严格的专业训练,收入颇丰。他们诊疗时具有整体观,同时强调预防保健,进而有助于降低可预防疾病的成本并提升整体效率。英国的全科医生扮演着提供首诊和转诊服务的枢纽作用和双重角色。近期改革赋予他们更广泛的权利和资源,即主导二级医疗资源的分配。全科医生对自己的病人较为了解,让他们主导资源的分配有其合理性。3.4将医疗机构的管理权从监管部门分离来设定医疗体系由于税收筹资