重症肌无力(Ⅲ型)护理查房个案介绍ppt

主讲人：重症肌无力护理查房11病例介绍1基本情况基本情况：姓名：***

性别：女科室：神经内科

职业：退休民族：汉年龄：77岁入院时间：2016年4月8日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。现病史：患者2015年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。15年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断：重症肌无力，急性重症型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐渐开始进食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管切开术。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。3体格检查4辅助检查新斯的明试验：可疑。肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变，MG可考虑。胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节灶，请随访；2.肝右叶小囊肿4辅助检查实验室检查：血常规：白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞：2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反应蛋白试验：100mg/l；生化：钙：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血气：PH7.27，氧分压：7.3kPa，CO2分压：2.05kPa，碳酸氢根：10.8/L，剩余碱：-18.6mmol/L，氧饱和度：85%；心梗三项均正常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院诊断：重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病5入院诊断格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。6鉴别诊断急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅助通气，留置胃管等。完善检查。告病危。请重症会诊。抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗。耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸法：健脾化痰。健康教育医嘱。7诊疗计划22病例讨论重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病。疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。病因讨论重症肌无力危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。病因讨论该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。病因讨论肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。病因讨论乙肝病毒抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）解决方案抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量60mgtidpo，甲强龙针120mg静滴，治疗重症肌无力。护理措施绝对卧床休息，抬高床头。

维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。

吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。

保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。

准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要护理措施积极控制肺部感染。

大剂量皮质类固醇冲击疗法。

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。

加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。经鼻插管操作检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机。经鼻插管注意事项正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。吸痰吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。吸痰困难讨论患者由于使用抗胆碱酯酶药物，口腔分泌物比较多，而且由于气管插管、气管切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等。吸痰困难的处理严格执行无菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项；吸引前吸入纯氧2分钟，待病人氧饱合升至95%以上，心率，呼吸，血压平稳方可吸痰。吸痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过15秒。吸痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化。吸痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录，描写痰液的颜色，性质和量。感谢聆听

赠送以下课件25宝葫芦的秘密（节选）导入一导入二走了半天，老三累了。他想起了宝葫芦，心想这玩艺是宝贝，我试一试。他就对宝葫芦说：“给我出一台四人小轿。”话音刚落，果然四个壮汉抬着一顶小轿颤悠悠地走来了。老三高兴得宝葫芦的传说导入一不得了。他坐上轿吹着笛，一路上欢欢喜喜。走了半天，老三有些饥困。他收了轿，叫出一桌酒席来。他大吃一顿，收了席。他又叫出一匹大马来，骑在上面向家赶去。——选自《章丘民间故事：宝葫芦的传说》返回导入二返回点绛唇·小小葫芦[宋]

张继先小小葫芦，生来不大身材矮。子儿在内。无口如何怪。藏得乾坤，此理谁人会。腰间带。臣今偏爱。胜挂金鱼袋。

张天翼（1906—1985），原名元定，号一之，祖籍湖南湘乡，生于江苏南京。中国作家，曾任《人民文学》主编、《儿童文学》编委等职。

主要作品：《大林和小林》《罗文应的故事》《宝葫芦的秘密》《秃秃大王》等。作者介绍朗读课文，读准字音，读通句子，根据课文内容填空。本文写的是少先队员_____在听了奶奶讲述的_____________之后，时常幻想能拥有一个宝葫芦的事。初读课文王葆宝葫芦的故事介绍妖怪规矩乖巧撵人烫手溜开脚丫拽住幸福冲着舔手瘦长罢了向日葵介绍

妖怪

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罢了

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第一部分（1～4）：介绍故事的主人公和接下来要讲的故事中的宝葫芦。

第二部分（5～16）：写奶奶经常给王葆讲宝葫芦的故事。

第三部分（17～21）：写王葆也想得到一个神奇的宝葫芦。故事的第一部分：王葆介绍自己和接下来要讲的故事中的宝葫芦。读1～4自然段，读出生动、活泼的语气，说一说主人公是如何介绍自己的？如何介绍宝葫芦的故事的？我来给你们讲个故事。可是我先得介绍介绍我自己：我姓王，叫王葆。我要讲的，正是我自己的一件事情，是我和宝葫芦的故事。主人公：王葆要讲的故事：我和宝葫芦的故事我和你们一样，是一个平平常常的普通人。你们瞧，我是一个少先队员，我也和你么一样，很爱听故事。介绍王葆的身份：一个普通的少先队员你们也许要问：“什么？宝葫芦？就是传说故事里的那种宝葫芦吗？”不错，正是那种宝葫芦。

用与读者问答的形式介绍“宝葫芦”，显得亲切、自然。故事的第二部分：写奶奶经常给王葆讲宝葫芦的故事。读5～16自然段，找出表现奶奶和王葆性格的句子，分析王葆和奶奶的性格各是怎样的？什么！剪脚指甲啊？那不行！我光着脚丫，一下地就跑。淘气、顽皮“我不干，我怕烫。”我总是一面溜开，一面摆手。”王葆不过我得提出我的条件：“那，非得讲故事。”奶奶每逢要求我干什么，就得给我讲故事。这是我们的规矩。不过我有一个条件：“你爱洗就让你洗。你可得讲个故事。”喜欢听故事奶奶“乖小葆，来，奶奶给你洗个脚。”奶奶总是一面撵我，一面招手。“不烫啊。冷了好一会儿了”。慈爱、有耐心于是奶奶讲了一个又一个——又是宝葫芦的故事。奶奶还是个会编故事的人。她给王葆讲的故事，激发了王葆的想象力。朗读课文第15、16自然段，说一说奶奶讲的“宝葫芦的故事”中，主人公分别是怎样得到宝葫芦的？张三劈面撞见了一位神仙，得了一个宝葫芦。人物：宝葫芦由来：张三神仙相赠李四出去远足旅行，一游游到了龙宫，得到了一个宝葫芦。人物：宝葫芦由来：李四从龙宫得来王五呢，他因为是一个好孩子，肯让奶奶给他换衣服，所以得到了一个宝葫芦。人物：宝葫芦由来：王五听奶奶的话至于赵六得的一个宝葫芦——那是掘地掘出来的。人物：宝葫芦由来：赵六掘地掘出来的选择一个感兴趣的故事进行扩展，把这个故事讲给同桌听。所有的故事，都有一个美好的结局，这个结局是什么？一得到了这个宝葫芦，可就幸福极了，要什么有什么。故事的第三部分：写王葆也想得到一个神奇的宝葫芦。读17～21自然段，说一说王葆为什么想得到一个宝葫芦？我听了这些故事，常常就联系到自己：“我要是有了一个宝葫芦，我该怎么办？我该要些什么？”听了宝葫芦的神奇故事，王葆经常想象自己如果拥有宝葫芦会怎么办。王葆为什么想得到一个宝葫芦呢？因为王葆从小就爱听奶奶讲宝葫芦的故事，每当他在学习上碰到困难，或在课余生活中遇到挫折的时候，就幻想有一个神奇的宝葫芦来帮他轻松地解决问题。回顾全文，故事的主人公王葆给你留下了怎样的印象？故事的主人公王葆是一个淘气、顽皮的孩子，他喜欢听故事，爱幻想，他的心中有很多的奇思妙想。

你觉得如果王葆得到了宝葫芦，就一定能得到幸福吗？我认为不能。幻想有这样一种想要什么就有什么的宝贝，想要不劳而获，是得不到真正的幸福的。真正的幸福，应该是靠勤劳，靠不断地努力才能获得的。洗脚、剪脚指甲自我介绍精彩的故事神奇的想象宝葫芦的秘密奶奶讲故事王葆、普通人、王葆的心愿爱听故事每次都不一样要是我有宝葫芦……宝葫芦的故事板书设计

本文讲的是小学生王葆，喜欢听故事，又爱幻想，因为经常听奶奶讲宝葫芦的故事，王葆希望自己也能得到一个神奇的宝葫芦，这样他就可以不费事不操心地获得一切。课堂小结拓展一拓展二拓展延伸视频欣赏拓展一返回奶奶可又叫：“小葆，菜给你闷在屉里哩，看还热不热……”

“我吃过了，奶奶。……喂，喂，宝葫芦……”“哪儿吃的？”奶奶又刨根问底的了。“在同学家。……喂，那些金鱼是怎么回事，啊？哪来的？”拓展二宝葫芦在我兜儿里响了一阵，才听得出它的话声：“你甭问，你甭问。”“不能问么？”

“你要什么，我就办什么。你舒舒服服享受着就是。你不用伤脑筋去研究这个。”