宁海县胸痛中心诊治流程图终稿

目录一．急性胸痛分诊流程二．针对不同来院途径STEMI患者救治流程图三．STEMI先诊治后收费流程图四．急性胸痛患者就诊床位安排方案五．急性胸痛网络医院调度流程六．ACS诊治流程图七．院前院内无缝连接救治STEMI流程八．STEMI患者救治流程图（同二）九．流程改善的办法十．疑似ACS患者初始评定流程图十一．运动负荷实验流程图十三．心导管室启动流程图十四．远程会诊及转运流程图十五．区域协同救治STEMI患者流程图（同二）十六．低危ACS及无法拟定病因病人的评定流程图十七．NSTEMI-ACS治疗流程图十八．低危ACS发生病性变化时重新评定流程图十九．心脏生化标志物和心电图阴性的胸痛患者出院随访流程图二十．胸痛院前急救模式流程图改善版二十一.急性胸痛鉴别诊疗流程图二十二.急性肺栓塞的筛查流程图二十三.院内发生ACS的诊治流程图二十四.主动脉夹层转诊流程图二十五.非心源性胸痛后续解决流程图二十六.平板实验出现病情变化解决二十七.STMEI溶栓流程图一．急性胸痛的分诊流程否否分诊护士询问拟定为胸痛患者危重12/18导联ECG测量心率、血压血氧饱和度急诊医师判读上传微信群心电图为STEMI、新发LBBB、ST段压低快速呼喊急诊医师同时将患者转入胸痛急救室吸氧、心电监护及紧急救治，如STEMI患者发病时间<12h，同意急诊PCI治疗，直接送入导管室急诊医师继续诊治，评定5min内完毕10min内完毕是否快速评定生命体征A．意识状态B．呼吸状况C．循环状况胸痛诊室 是是STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：左束支传导阻滞；PCI：经皮冠状动脉介入手术二．针对不同来院途径STEMI患者的救治流程图（区域协同救治STEMI患者流程图）（STEMI患者救治流程图）STEMI的症状STEMI的症状<12h自行来院患者直接PCI120接诊胸痛患者网络医院转诊患者宁海县胸痛中心（宁海县第一医院）立刻溶栓D-to-N<30min90min内可完毕D-to-B转运时间<120min是立刻溶栓D-to-N<30min否溶栓成功与否成功功失败功FMC后3-24hCAG根据需要行延迟PCI补救PCI否患方同意绕行急诊至导管室是绕行急诊至导管室是绕行急诊至导管室DIDO<30minSTEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入手术；CAG：冠状动脉造影术；D-to-N：进门至溶栓时间；D-to-B：进门至球囊扩张时间；DIDO：就诊-转出时间；FMC：初次医疗接触。三．STEMI先诊治后收费流程图是是否STEMI的症状<12h介绍对应治疗方案及治疗费用立刻入急救室紧急救治患者及家眷选择药品治疗心内科、急诊医师判断患者生命体征与否稳定患者及家眷选择急诊PCI一键启动导管室做好术前准备进入导管室行急诊PCI收入CCU/ICU补办手续四．急性胸痛患者就诊床位安排方案NSTEMI/UANSTEMI/UASTEMI不稳定胸痛患者就诊有检诊床无检诊床告知急诊科医师，立刻检诊分诊护士接诊10min内完毕18导联心电图或完毕12导联心电图上传微信群快速安排检诊床安排转运担架床吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征吸氧，监测生命体征告知心内科、急诊科医师，送入急救室心内、急诊医师诊治生命体征与否生命体征与否稳定稳定稳定五．急性胸痛网络医院调度流程图胸痛患者自行拨打120胸痛患者自行拨打120联系120调度及胸痛中心询问患者姓名、年纪、症状、联系方式、具体位置120出车传输患者有关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评定转运时间，预计120min可完毕转运至胸痛中心，即可转运；若不能，至就近网络医院溶栓，再转运网络医院接诊胸痛患者本地医院就地急救1、传输患者有关资料及12/18导联心电图至微信群；2、评定转运时间，预计2h可完毕转运至胸痛中心，即可转运；若不能，告知先溶栓，再转运；3、告知网络医院告知患者治疗方案，与患者家眷订立转运、治疗合同生命体征与否稳定是否六．ACS诊治总流程图否否失败否是否成功阳性阴性是呼喊120120：1、评定及维持生命体征；2、12/18导联心电图上传胸痛微信群；3、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、电话告知胸痛中心()(626615)PCI电话理解病情，上传12/18导联心电图至胸痛微信群，嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg外院转诊自行来院提示心肌缺血或梗死的症状1、询问病史；2、获取12/18导联心电图（10min内完毕）上传微信群；3、查cTnI(20min内完毕)；4、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg；4、告知心内科（626615)生命体征与否稳定STEMI或LBBBNSTEMI/UA完毕术前准备启动导管室启动院前溶栓流程绕行急诊科溶栓备忘表签知情同意导管室溶栓补救PCICCU3-24hCAGCCU危险分层必要时6-12h后重复极高危组高危组中危组低危组2h内紧急PCI24h内PCI72h内PCI72h内负荷实验CAG出院二级防止STEMI预计FMC-to-B<120就地急救生命体征与否稳定失败成功导管室启动溶栓流程PCICCU溶栓补救PCI3-24hCAG绕行CCU是否是是 七．院前院内无缝连接救治STEMI流程否否是院前急救接到胸痛病人信息（疼痛时间<12h）行12/18导联心电图并上传胸痛中心微信群疑诊STEMI电话告知胸痛中心会诊专家查看12/18导联心电图建立静脉通路，采血、嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg胸痛中心会诊专家诊疗为STEMI院前急救人员与家眷谈话送入胸痛中心CCU，根据状况转运途中可先行溶栓治疗告知胸痛中心导管室做好术前准备绕行急诊室，直接送入导管室家眷家眷与否同意行急诊PCI术 九．流程改善的办法病例总结，分析未病例总结，分析未达成机构预定目的的ACS患者胸痛中心人员开会讨论查找延误的胸痛中心人员开会讨论查找延误的因素制订制订改善方略或新流程按按改善后流程实施每月检查流程的执行每月检查流程的执行状况，必要时每3—6个月讨论流程修订方案十．疑似ACS患者初始评定流程图心电图和心脏标记正常可能为ACS心电图和心脏标记正常可能为ACS胸痛>20min(可能为ACS，没有发现其它引发胸痛的因素)进入胸痛中心10min内完毕12/18导联心电图，20分钟内完毕心脏标记物检查心电图ST段抬高或新发LBBB和心脏标记异常心电图异常(ST段下移或T波倒置)，持续胸痛，心脏标记物或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI()观察到胸痛发作后10-12h或入院后6h，如胸痛持续，缩短观察时间没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物检查，阴性者复发缺血性胸痛伴心电图异常或心脏标记物阳性，确诊ACS负荷运动实验没有复发胸痛，重复心电图和心肌标记物检查，阴性者收入院再发胸痛，重新评定ACS：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；ACS：急性冠状脉综合症；UA/NSTEMI：不稳定型心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性心肌梗死；LBBB：完全性左束支传导阻；十一．运动负荷实验流程图低危胸痛患者低危胸痛患者符适宜应症排除禁忌症运动负荷实验胸痛加重,可疑ACS恶性心律失常呼吸困难晕厥猝死1、终止实验，必要时含服硝酸甘油2、完毕12/18导联心电图启动院内ACS诊治流程1、终止实验，2、平卧位，即刻电复律3、完毕12/18导联心电图送急救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道排除禁忌症静脉抗心律失常药品送CCU，进一步诊治恶性心律失常1、终止实验，2、坐位，吸氧，检查心肺体征3、完毕12/18导心电图//18导联心电图送急救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道排除禁忌症利尿、平喘送CCU，进一步诊治心衰或哮喘1、终止实验，2、平卧位，吸氧，CPR，检查生命体征3、完毕12/18导联心电图送急救室，心电监护，吸氧，开通静脉通道排除禁忌症药品急救，维持生命体征送CCU，拟行心电图、动态血压、头颅CT、颈动脉B超等检查，明确病因送ICU，心电监护，维持生命体征转醒未转醒 运动负荷运动负荷实验寻找其它造成胸痛的因素收入心内科冠脉造影阳性阴性十二．STEMI患者急救治疗流程图成功成功失败成功失败院前传输12/18导联心电图诊疗为STEMI预计FMC-to-B<120minn120完毕术前准备启动导管室启动院前溶栓流程溶栓备忘表,进行知情同意溶栓绕行急诊科网络医院传输12/18导联心电图诊疗STEMI院内首份心电图诊疗为STEMI心内急诊完毕PCI/溶栓前准备预计FMC-to-B<90min启动溶栓流程补救PCICCU/ICU3-24h内CAG导管室PCI导管室PCI补救PCI3-24h内CAG导管室PCI绕行急诊科是否自行来院自行来院STEMI:ST段抬高性心肌梗死；CCU:心脏监护病房；PCI:经皮冠状动脉介入治疗术；FMC-to-B:初次医疗接触到球囊扩张时间；CAG:冠状动脉造影术十三．心导管室启动流程图是是否否是否是是急救医师评定心内科值班医师心内、急诊医师值班介入手术小组负责人急诊室的ACS患者导管室与否可用送入CCU/ICU溶栓或其它救治方法介入手术小组全体人员负责人呼喊备用手术小组组员反馈给急诊心内科医生或院前急救小组手术团体达成术前器材准备接受患者病人达成完毕手术送入CCU/ICU全体人员联系与否顺畅10min内与否回复导管室准备与否畅通院前急救的ACS患者院前急救的ACS患者 十四.远程会诊及转运流程图择期负荷测试择期负荷测试是否否是1、统计12/18导联心电图2、查血cTnI、CK-MB等3、填写电子病历心电图上传胸痛中心微信群致电胸痛中心（626615）心内科专家远程会诊STEMINSTEMI立刻溶栓网络医院与家眷谈转院事宜运呼喊120出车告知胸痛中心医护人员导管室准备达成医院前30min启动导管室绕行急诊科直接送至导管室行PCI或CCU低危非低危留本地医院观察转运至本中心网络医院接诊ACS患者 十六．低危ACS及无法拟定病因患者的评定流程是是是否心电图检查6-12h复查心肌标志物及心电图再次行GRACE评分怀疑ACS15min后或症状复发恶化时重复心电图检查，初次cTnIGRACEcTnI阴性或GRACE低危cTnI可疑阳性或GRACE中危cTnI阳性或GRACE高危STEMI/NSTEMI/UA收入院入心内科胸痛观察室心内科医师评定运动心电图1.胸膜炎2.肋软骨炎3.胃食道疾病：胃食管反流、胆囊炎4.精神障碍、惊恐发作5.带状疱诊按对应病情请专科会诊门诊随诊询问发病12h及入院6h胸痛发作状况否 十七．NSTEMI-ACS治疗流程图评定评定下列因素*GRACE评分*抗心绞痛治疗的反映*心肌生化标记物（cTnI,D-Dimer,BNP）*重复或持续ST段监测*出血风险评定紧急介入治疗（<120min）1.在药品治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图变化2.心力衰竭或血流动力不稳定3.威胁生命的心律失常早期介入治疗（<24h）1.GRACE评分>140或多个高危因素（1）cTnI阳性（2）动态性ST段或T波变化（3）DM（4）肾功效不全（GFR<60mI/min*1.73㎡）(5)心功效不全（EF不大于40%）（6）早期梗死后心绞痛（7）心肌梗死病史（8）近6个月内PCI史（9）CABG（冠状动脉旁路移植术）病史延迟介入治疗（<72h）GRACE评分<140或多个高危因素早期保守治疗1.无复发性胸痛2.无心力衰竭指征3.入院及6-12h无新的心电图变化4.入院后6-12hcTnI（-）十八．低危ACS发生病情变化时重新评定流程新发严重症状、心电图新发严重症状、心电图缺血变化或严重心律失常收入急诊急救室予以对应急救解决20min完毕心脏标记物、D-二聚体等检查STEMINSTEMI/UA非ACS于急救室继续查找病因：如行主动脉或肺动脉增强CT进入STEMI流程按照危险分层予以对应救治明确诊疗与相应治疗程序十九.心脏生化标志物和心电图阴性的急诊诊疗急诊诊疗为胸痛但是心脏标志物及心电图阴性的住院或门诊患者见心肌负荷实验流程图需行负荷实验主治医师制订出院带药和门诊复查治疗方案出院出院后72h内主治医师随访否是 二十.胸痛院前急救模式流程图电话指导心肺复苏,电话指导心肺复苏,现场急救,保持联系患者及家眷呼喊120急救指挥调度接听急救电话拟定急救信息和统计信息来源根据患者位置查看地图找到近来120急救站点告知院前急救队伍院前急救队伍车辆启动达成急救现场院前医师于救护车上做心电图，确诊STEMI启动胸痛中心的流程STEMI口服一包药，绕行急诊科直达导管室与导管室医师交接病人完毕任务,归位 二十一.急性胸痛鉴别诊疗流程急性胸痛患者急性胸痛患者否是病史采集、查体10分钟内完毕12/18导联心电图，上传微信群cTnI、D二聚体、血气分析生命体征与否稳定急诊室急救典型心绞痛症状，ECG提示STEMI或新发LBBB/ST-T变化，含服硝酸甘油不缓和，提示ACS进入ACS诊疗流程开通绿色通道进入导管室/收入CCU低血压，顽固性低氧血症，ECG提示SIQIIITIII，D二聚体高撕裂样痛，双上肢血压相差20mmHg以上，高血压伴休克体征，心电图无变化呼吸困难，一侧呼吸一削弱或消失其它非心源性疾病肺动脉增强CT,深静脉B超，进入肺栓塞流程主动脉增强CT,心超，进入主动脉夹层流程胸片或胸部CT明确与否气胸进入CCU/ICU，评定溶栓指针镇静，镇痛，联系转运胸外科闭式引流呼吸系统疾病:胸膜炎、肺炎骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、脊椎疾病消化系统疾病：胃食管反流病、胆囊炎、急性胰腺炎精神障碍：惊恐发作皮肤疾病：带状疱疹其它引发胸痛的疾病二十二、急性肺动脉栓塞筛查流程图血流动力学稳定血流动力学稳定肺动脉增强CT血流动力学不稳定D2聚体，心电图，床旁心超D2聚体升高心电图新发S1Q3T3，III/avF呈QS伴T波倒置，V1-V3呈rS/QS伴T波倒置,RBBB床旁心超右心扩大，室壁运动异常，肺动脉高压确诊或高度疑似肺栓塞，静脉溶栓D2聚体阴性心电图无肺高压体现心超无右心功效异常查找其它病因阴性排除肺栓塞阳性确诊肺栓塞查找其它病因疑似肺栓塞患者，突发呼吸困难或呼吸困难加重、胸痛评定患者血流动力学症状和体征 二十三、院内ACS患者救治流程图1.1.首诊医师10分钟内完毕12/18导联心电图2.查cTnI(20min完毕)3．吸氧，监护，扩冠，镇痛3.呼喊心内科会诊24小时值班电话：（626615），上传症状、体征、心电图等资料至微信群判断生命体征判断生命体征与否稳定条件成熟快速转运至ICU/CCU进一步治疗NSTEMI/UASTEMI进入NSTEMI/UA流程图就地急救生命支持判断患者类型服用阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg，启动导管室 否 是 备注：ACS患者执行先治疗后付费制度。二十四、主动脉夹层诊疗流程图急性胸痛急性胸痛疑似主动脉夹层或体征（激烈胸、背、腹痛）血流动力学稳定定生命支持维持收缩压90-110mmHg，心率50-70次/分，镇静镇痛否30分钟内主动脉增强CT确诊主动脉夹层联系并转上级医院重新进入胸痛鉴别流程否是是二十五、非心源性胸痛后续解决流程图急性胸痛急性胸痛心内科初步排除心源性胸痛致命性胸痛主