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个人医疗事故责任认定书个人医疗事故责任认定书篇1甲方：_______________乙方：_________________关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：(一)患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：(二)支付数额：合计：*元(三)付款时间：*年*月*日(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：乙方：代理人：代理人：患者日期：日期：个人医疗事故责任认定书篇2甲方：_______________乙方：_________________关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：1、患者基本情况：姓名：__________年龄：__________性别：__________籍贯：__________电话：__________身份证号：__________住址：____________________2、支付数额：合计：__________元3、付款时间：__________年__________月__________日4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：_______________乙方：_______________代理人：_______________代理人：_______________日期：_______________日期：_______________个人医疗事故责任认定书篇3甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由：_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)此致甘肃__________县(区)卫生局申请人：______________

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