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个人医疗事故责任认定书个人医疗事故责任认定书篇1甲方:_______________乙方:_________________关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:(一)患者基本情况:姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:(二)支付数额:合计:*元(三)付款时间:*年*月*日(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。甲方:乙方:代理人:代理人:患者日期:日期:个人医疗事故责任认定书篇2甲方:_______________乙方:_________________关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:1、患者基本情况:姓名:__________年龄:__________性别:__________籍贯:__________电话:__________身份证号:__________住址:____________________2、支付数额:合计:__________元3、付款时间:__________年__________月__________日4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。甲方:_______________乙方:_______________代理人:_______________代理人:_______________日期:_______________日期:_______________个人医疗事故责任认定书篇3甲方:_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份证号码_____________联系电话:_________________乙方:_________________性别_____________民族________________年_____________月出生,住址_____________身份证号码_____________联系电话:_________________法定代表人(负责人):_________________,职务________________。申请事项:申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由:_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)此致甘肃__________县(区)卫生局申请人:______________
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