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09/L血小板×109/L其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他mmol/L或mg/dL1正常2异常□mg/09/L血小板×109/L其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他mmol/L或mg/dL1正常2异常□mg/疗机构名称病案号家庭病床史/药物名称12主要用药情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种*尿微量白蛋白*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□血红蛋白g/L白细胞×11城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费个人基本信息表__编号□□□-□□□□□性别XX号本人常住类型文化程度婚姻状况支付方式暴露史既往史手术外伤输血遗传病史残疾情况生活环境*0未知的性别1男2女9未说明的性别□□□□□□□□或填无工作单位联系人XX1A型2B型3O型4AB型5不详/RH联系人□□□□□□□□单位名称或无4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员与有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□3新型农村合作医疗1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□0多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急180多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg2013-4□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水症状生活方式体温呼吸频率℃体质指数（BMI）KgKg/m2__编号□□□-□□□□□体检日期左侧/mmHg右侧/mmHgcmcm老年人健康状态老年人生活自理能力自我评估*老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼（如选有则该栏全部要填）饮食习惯（如吸烟则该栏全部要填）饮酒情况（如饮酒则该栏全部要填）锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间锻炼方式年开始吸烟年龄饮酒频率是否戒酒开始饮酒年龄平均支岁戒烟年龄岁平均两岁近一年内是否曾醉酒1是2否□1无2有（工种从业时间年）有有有职业病危害因素接触史-13张医生前面为现在的值，斜线后面为到下次随访时期望达到的值不吸烟要填0不饮酒要填0上面为现在的值/□/□-13张医生前面为现在的值，斜线后面为到下次随访时期望达到的值不吸烟要填0不饮酒要填0上面为现在的值/□/□/□□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病*尿微量白蛋白*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□血红蛋白g/L白细胞×1/□/□厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水脏器功能查体腔力力妇科*其.辅助检查老年人年度体检包括：血尿运动功能皮肤淋巴结肺腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*外阴宫颈宫体附件他*血常规*尿常规*心电图*尿微量白蛋白*其他3绝对不齐1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2异常（属专业检查）他有双侧不对称4双侧对称1未触与2触与双侧对称3触与左侧弱或消失4触与右侧弱或消失1未与异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他_____________________________________________________mmol/L或___________________mg/dL_______________________________________mg/dL□/□/□/□□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmo心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*外阴阴道宫颈宫体附件他*血常规*尿常规*空腹血糖*心电图血*糖化血红蛋白*乙型肝炎表面抗原*肝功能*肾功能*血脂*胸部X线片*B超*宫颈涂片*其他*平和质气常规、肝谷草总心电图年度体检包括：血常规（含WB类）血糖、心电图辨识*老年人中填这栏现存主要健康问题住院治疗情况大便潜血*糖化血红蛋白*表面抗原*肝功能*血脂*胸部X线片*B超*宫颈涂片*其他*平和质气虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病心脏疾病血管疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史%血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L血钾浓度mmol/L总胆固醇mmol/L血尿素氮mmol/L血钠浓度mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他//病案号体检日期内容年月日责任医生检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛体检日期内容年月日责任医生检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难1dL..常规、肝功(谷丙谷草总胆),肾功(肌酐尿素氮)血糖血脂,心电图重精病人年度体检包括：血常规（*尿微量白蛋白*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□血红蛋白g/L白细胞×1病名称□1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□健康指导/用法用量用药时间服药依从性健康评价（如有疾病要填本栏）1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊.原因医疗机构名称病案号家庭病床史/药物名称12主要用药情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史232有异常异常45减体重（目标）6建议接种疫苗__王某某编号□□□-□□□□□20XX1月13日心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*外阴阴道宫颈宫体附件他*血常规*尿常规*空腹血糖*心电图泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□脉率次/分钟血*糖化血红蛋白*乙型肝炎表面抗原*肝功能*肾功能*血脂*胸部X线片*B超*宫颈涂片*其他*平和质气名其他：150/9575／7225.5／25800／05／