冠状动脉搭桥指南

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是现在威胁人类健康、最常见的后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪８０年代以来呈明显上升趋势。２０世纪30年代,人们就尝试用外科手术办法来治疗冠心病,但效果不明显。自19６6年Ｋoleｓsｏv用乳内动脉,其后Favaｌoｒo等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术(CＡBG,或称冠状动脉搭桥术)获得成功以来,冠状动脉外科获得了重大进展。40数年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓和患者心绞痛,改善心肌供血,幸免心肌梗塞的发生,提高生活质量与延长寿命,同时手术并发症与死亡率都特不低,是一种公认安全有效的治疗办法。1974年,郭加强专家完毕了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来,随着外科手术条件的改善与手术技术的提高,以及麻醉与体外循环技术的改善,冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术,也是患者情愿接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完毕的各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术的病例数差不多上升至第一位,同时,尚有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术(ＰTＣA)与支架植入术。由于我国各地医院发展不均衡,条件与技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其它有关技术的应用与发展受到不同程度的限制与影响,制订符合我国国情的技术指南特不必要,国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。第一节冠状动脉旁路移植术的习惯症、禁忌症与危险因素一、手术习惯症１、药品治疗不能缓和或频发的心绞痛患者、2、冠状动脉造影证明左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术预计发生猝死,每年死亡率在1０%～１5%、左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60％,手术治疗可使其提高到90％,并且心功效得到明显改善、前降支或回旋支近端狭窄>5０%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在７5％以上、心功效不全的患者更有好处。对有1～2支病变,狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者,即使心绞痛症状不明显,但如合并左心功效不全、射血分数(EＦ)＜50%,也应手术治疗、3、介入性治疗(PTCA与支架)失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4、心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引发二尖瓣严重关闭不全的患者,应急诊手术或在全身状况稳定后再手术。５、室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引发室性心律失常的患者,在电生理检查后可考虑行心内膜切除术;由于陈旧心梗范畴大,引发心脏扩大,心功效不全,即使未形成明确室壁瘤,也可在搭桥同时行左室成形术。6、陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功效不全、EF＜40%的患者,应行心肌核素与超声心动图检查,通过心肌存活实验鉴定与否需要手术、如有较多的存活心肌,手术后心功效有望得到改善,也应手术治疗。7、不稳定型或变异型心绞痛,冠状动脉三支病变明确,经主动内科治疗症状不能缓和,伴心电图缺血变化或心肌酶学变化,提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者,应行急诊手术、心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。二、手术禁忌症与危险因素冠状动脉弥漫性病变,且以远端冠状动脉损伤为主,陈旧性大面积心肌梗塞,同位素及超声心动图检查无存活心肌,手术对改善心功效协助不大。心脏扩大明显、心胸比〉0、７５、射血分数<２0%、左室舒张末径＞70mｍ、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功效不全的患者,应为手术禁忌。冠状动脉旁路移植术的有关危险因素比较复杂,特不大程度上决定于手术技术水平、围手术期解决与否适宜以及手术习惯症的掌握与否妥当。根据课题组数据库资料,年纪〉70岁、体重〉９0kg、女性(特不是身高<160cm)、陈旧心梗或重复心梗、射血分数＜20%、心脏扩大(左室舒张末径>70ｍｍ)、手术时间(涉及体外循环与升主动脉阻断时间)长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功效受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够,均预计使手术死亡率增高。第二节冠状动脉旁路移植术麻醉与体外循环解决原则一、冠状动脉旁路移植术麻醉解决原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理的原则为:维持心肌氧的供需平衡,幸免加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉储藏能力低,氧耗增加时难以确保有足够血流量而发生心肌缺血,因此欲维持心肌氧的供需平衡,必须做到:1、减少心肌耗氧量通过减少心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素减少心肌氧耗。围术期维持稳定的心率在60~80次/分,可幸免加重心肌缺血。动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗,但同时也增加冠脉的灌注压力,从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利,围术期应维持血压稳定,维持110／60～1３0/80mｍHｇ(参考基础血压)。心肌收缩力对确保心排血量至关重要,但对术前无心肌梗塞病史、心功效尚好的病人,适度地克制心肌的收缩力则明显有助于维持心肌氧的供、需平衡。2、幸免减少对心肌供血与供氧心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量,冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞,其自动调节压力范畴的下限大幅上扬,故围术期的血压应维持在略高水平(130／80mｍHg),特别对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌重视要发生在舒张期,故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此,围术期幸免心率增快不仅可减少心肌的氧耗,并且对确保心肌的血流灌注也至关重要。心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量,并且与动脉血液的氧含量紧密有关,因此,在维持足够血容量的同时,必须注意血红蛋白的含量、即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差,此时应维持血色素＞10ｇ/ｄｌ、3、重视麻醉前用药及麻醉诱导普通状况下,病人服用的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用,并应根据术前心绞痛的性质、控制程度以及心率、血压的变化来调节这两类药品的剂量。麻醉诱导要缓慢,并备齐急救用药如苯肾上腺素等,血压一旦减少应主动解决。4、保持麻醉维持过程中的循环稳定血压与心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。任何正性肌力药品均增加心肌耗氧,应用正性肌力药品的指征为:肺毛细血管楔压(PCＷP)〉16mｍHg,平均动脉压(MＡP)<７0mｍHg或收缩压〈90mｍHg,心排量(CO)＜２、0L/ｍin［或心脏指数(CＩ)〈1、2Ｌ/min/m２],静脉血氧饱与度(ＳvO２)＜65％。正性肌力药品可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。５、麻醉的维持在确保足够麻醉深度的同时,应维持相对平稳的血压与较慢的心率。维持适宜容量,以幸免左室舒张末压升高,血管活性药品如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力,保持血压稳定,联合使用硝酸甘油能最大程度改善心肌氧的供、需平衡、硝酸甘油不仅有效地减少肺动脉压与PCWP,增加到一定剂量时还可减少血压,其安全性与副作用均优于硝普钠,但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性,并且随着病员年纪的增加,效力也逐步削弱、硝普钠应谨慎使用。β阻滞剂对冠心病病人有作用、超短效、含有选择性β１受体阻滞作用的艾司洛尔(ｅｓｍｏlol),即使在心功效中度下降时亦安全有效、美托洛尔(metprolol)也是选择性β１受体阻滞剂,但消除半衰期为３、7ｈ,明显长于艾司洛尔,使用时须注意蓄积作用。钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉,避免冠脉痉挛,增加冠脉血流,改善心肌缺血,以地尔硫卓为首选,因其在扩张冠状动脉的同时,对心肌收缩力的克制作用不明显,并可减慢房室传导,减少心率。6、非体外循环手术的麻醉:非体外循环下行CABG手术数量逐年增多,有特不多有利因素。术中麻醉配合特不重要,特不在术者搬动心脏、变化体位时要紧密注视患者心率、血压与心电图的变化,根据不同状况做出对应解决。二、体外循环管理原则1、动脉灌注体外循环并行开始,应避免动脉压波动较大。要控制静脉血流,不使心脏过空,避免心肌过早室颤、动脉灌注流量应根据动脉灌注压(平均压在60～80ｍmHg)、体温及动静脉血氧饱与度而调节,普通维持在１、８—2、6Ｌ/m2／ｍin。冠心病患者多为中老年人,高血压、糖尿病常见,血管弹性差,脑血流自主调节功效低,并且往往伴有周边动脉病变,颈动脉狭窄约占5、６％,这类患者体外循环后易发生神经系统损害,因此体外循环中需维持灌注压在70mｍHg以上。低血压的解决:首先维持足够的灌注流量,确保重要器官的灌注;如考虑有过敏因素,应及时抗过敏解决,若无回升,可适宜使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药,增加血管张力、体外循环的中、晚期平均动脉压逐步升高,重要缘故有:①麻醉变浅,应激反映增强,外周血管阻力增加;②体内儿茶酚胺分泌增多;③氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压的危害在于:外周血管阻力增加造成微循环灌注局限性,组织器官缺氧,酸性代谢产物增加,同时心脏后负荷增加,加重心肌做功与氧耗,应当加深麻醉或加用血管活性药。高血压的解决:首先加深麻醉,减少应激反映,配合使用镇静、降压药品,或适宜辅以血管扩张剂、切勿以减少灌注流量来减少血压,注意维持静脉血氧饱与度＞6５％、注意开放心肌循环前用药过多,开放后易出现低血压。复苏后注意动脉压的稳定性,幸免大幅波动,有助于维持移植血管桥的畅通与心肌灌注。２、温度如手术时间较长,应注意手术室内温度的变化,可用变温毯保温,避免病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温3４℃左右。３、心肌保护与器官灌注术前患者心肌多处在严重的缺血状态,与其她心脏病相比更不能耐受缺血缺氧,特不是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术,心脏功效较差,因此术中心肌保护十分重要,可影响术后复苏的成败与心功效恢复、心肌保护的具体方法为:(1)手术中维持满意的灌注压,确保冠状动脉血流足够、(2)阻断期间减少心肌温度,减少心肌氧耗。(3)避免心脏过分膨胀,以免损难过肌。(４)心肌阻断后,灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞,常规经升主动脉根部顺行灌注时,停跳液分布预计不均匀,影响心肌保护效果;经冠状静脉窦逆行灌注办法与经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质,冲洗组织代谢产物,对严重缺血心肌预计起到主动的保护作用。但大量临床实践表明,冠状动脉逆灌注的心肌保护办法并非十分必要。第三节

冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗的重要办法,在体外循环下的CAＢＧ手术有助于培训年轻的外科医师。随着麻醉与手术技术的改善、先进器械与设备的应用,微创冠状动脉搭桥术所占的比例会逐步增加。一、搭桥血管的选择1、乳内动脉

乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支,l年畅通率达９5、７％,畅通率在90%以上,明显优于大隐静脉,已被全世界所公认、左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳内动脉,应有足够长度才预计吻合到后降支上,如与右冠状动脉主干吻合,则此血管偏细、用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上,预计引发再手术损伤,因此作为游离血管桥(Freegｒａｆt)预计更加好。游离乳内动脉桥血管ｌ年畅通率可达９０％以上,5％～10％的血管桥晚期预计发生狭窄,但这种狭窄预计并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限,需要较高的吻合技术,对初学者来讲最佳有在体外循环下用静脉行ＣAＢG的经验与基础才容易掌握、乳内动脉之因此畅通率高,预计与其内皮功效及所分泌的某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等状况外,更重要决定于手术技术、如果吻合不行、不畅通、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤,形成夹层、腔内血栓等,均可产生致命的并发症,此种状况是造成患者死亡的特不重要的缘故、特不是做“游离血管桥”时,主动脉近端的吻合口要格外小心,不能成角或出现狭窄,吻合应一次成功,幸免吻合口出血。不管远端仍然近端,在出血后修补过程中均预计造成管腔的不畅通,有时不得不再次手术。如术中有可疑状况,术后患者发生严重低心排,不管心电图与心肌酶谱有无明显变化,都应主动到手术室开胸探查,必要时重新吻合、２、静脉

大隐静脉是最惯用与易于取材的血管,口径较大,长度普通均够用、大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉与其它缘故易出现内膜增厚与血管硬化,一年内预计发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成,畅通率在50%左右,长久效果不如乳内动脉、静脉桥最惯用的是小腿的大隐静脉,另首先为大腿的大隐静脉;另外,需要时特不是二次手术,小隐静脉与上肢头静脉亦可使用。如将静脉桥吻合在前降支,其畅通率会高于吻合到小的冠状动脉与疤痕区内的靶血管。小隐静脉的畅通率与大隐静脉相似,上肢静脉畅通率最低、3、桡动脉

桡动脉在2０世纪70年代由Carpｅntier首先应用于临床,后来由于易痉挛等因素而被逐步放弃、1989年以来,有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制,且远期畅通率高,一年畅通率为9０％,５年畅通率为８４％,因此桡动脉又引发心外科医师的重视,越来越多地被用来替代大隐静脉。当患者年纪不高(<50岁)时,常选用桡动脉行完全动脉化的ＣＡBG、普通多用左侧桡动脉,并发症少,但有极少数患者术后感到拇指小范畴麻木,预计与取动脉时损伤对应神经分支有关、4、胃网膜动脉及腹壁下动脉

由于其更易痉挛等缘故临床应用较少,中期与远期畅通率不明确。二、冠状动脉搭桥的外科技术冠状动脉外科技术的核心是选择与找到对的的靶血管并在病变远端适宜位置上做好远端吻合,高质量的血管吻合是确保近期与远期畅通率的最重要条件。１、冠状动脉的远端吻合:探查冠状动脉,标记病变位置或游离病变远端,决定吻合的冠状动脉分支及其位置十分重要。切愉快外膜及脂肪,游离冠状动脉时注意幸免损伤伴行静脉。应在冠状动脉病变远端进行吻合,管腔内径要不不大于1、5ｍm,普通不在不大于1mm内径处做吻合。右冠状动脉分叉处常有病变,应吻合在后降支上,除非远端太细,普通不吻合到主干上。冠状动脉切口长3～5mｍ,最少达动脉内径的一倍,与静脉直径同样长、如右冠状动脉主干有病变则应吻合在主干上,即右冠状动脉左室后支与后降支分叉前任何需要的位置。切开冠状动脉前壁,不要损伤后壁,沿纵轴用角度剪剪开开口两端,直到切口大小适宜,切口边沿要尽量整洁。将大隐静脉近端剪成对应大小斜形开口,用7—0Ｐroｌeｎe线持续外翻缝合。缝合不可过稀,以免产生荷包线效应而使吻合口缩小,特不是脚尖(toｅ)处,其核心缝线的位置要精确、缝合普通可从脚跟(ｈeel)开始,止于脚跟(hee１),但在吻合右冠状动脉时可先从脚尖(ｔoe)开始,方便吻合得更加好。吻合要认真、严密、无出血,吻合口要畅通。打结前应注意桥的排气,检查吻合口与否漏血,桥的长短及吻合口角度与否适宜。如需行序贯吻合,应先吻合完远端,再切开要吻合的冠状动脉前壁与静脉,根据不同的位置选择侧侧吻合或对角吻合、普通搭桥的次序是先做心脏背侧,即左侧边沿支,再做右冠状动脉,最后做前降支。如果先做前降支,再做其它吻合,预计会损伤前降支;但如果用非体外循环,则预计先解决左室缺血区域,即做完前降支,再做边沿支或右冠状动脉。“Ｙ"形桥吻合:可选用自然形成的“Ｙ”形静脉,或用两段静脉将其呈“Y”形吻合在一起,仅一种近端吻合口。在做“Y”形吻合时应先做远端,两条桥远端吻合后,再吻合近端。如用两条静脉,也应先吻合远端,再将其中一条静脉桥吻合在升主动脉上,另外一条静脉近端吻合在前一静脉桥上、“Y”形桥与序贯桥畅通率预计相似。2、乳内动脉的吻合:将乳内动脉远端切断,检查流量与压力及分支与否出血,用哈巴狗钳阻断近端,游离远端乳内动脉至适宜的口径,选准方向,纵行剪开、普通将左乳内动脉与前降支吻合,故应先游离前降支病变远端。吻合可用７-0Pｒolene线,也可用8－0Pｒolene线,先缝合吻合口的近端(heｅｌ),再缝远端(toe)。缝完最后一针,减低灌注流量与压力,开放哈巴狗钳,打结检查与否出血、如做序贯吻合,可先吻合对角支,再做前降支。小切口手术时也可做“T”形吻合、3、冠状动脉的近端吻合:上侧壁钳后,选好近端吻合口的位置,注意动脉有无钙化,切开外膜,先用尖刀切开适宜的开口(3～４mm长),再用4、0～４、８ｍm打孔器打孔。将静脉长度量好,近端角度剪适宜,用哈巴狗钳阻断静脉桥,以防回血影响术野。用５－0或6—0Prolene线持续缝合,可先将静脉近端悬起,缝完吻合口对侧4～５针后,将静脉缝线提紧,使静脉置入吻合口上接着缝合。可先做右侧,再做左侧、完毕后,减流量,升主动脉排气后再打结,去除侧壁钳。用注射器与26号针头在静脉桥上排气,开放桥上的哈巴狗钳。如果主动脉已钙化,近端只能做一种吻合口,可将静脉桥近端吻合在另一静脉桥的根部,即桥上搭桥。如果根部钙化严重,无法吻合,可考虑吻合在无名动脉上。如无名动脉亦有病变,则应用人工血管更换升主动脉,并将静脉吻合在人工血管上、上述操作也可在完全阻断升主动脉下完毕。如在完全阻断下做近端吻合,静脉近端预计不需放哈巴狗钳,但开放升主动脉前应充足排气。也可使用无需阻断升主动脉的近端吻合器。三、常规体外循环下CABG与非体外循环手术技术的选择常规体外循环下行ＣＡBＧ,术野清晰,操作精确,吻合口畅通率高,是大多数外科医生惯用的手术技术,特别合用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者。随着体外循环技术的改善,常规手术的短期与远期疗效均得到一致承认,特不是吻合口的远期畅通率,预计更优于非体外循环心脏跳动下的CＡBG手术。CＡBＧ技术改善体现在减少手术的创伤与并发症,重要是缩小切口与减少使用体外循环、2０世纪９０年代后期,非体外循环心脏跳动下的ＣABG(ｏfｆ-ｐumpCABG)在欧美某些心脏中心得到推广,并推动了有关产业的开发与研究,出现了许多辅助性器械,如局部稳定器用于稳定目的血管,配合其它办法,能够保持术野清晰、心脏局部相对稳定,为外科医师精确吻合提供了确保,不仅手术操作得以简化,并且手术疗效也有明显的提高。近１0年来,非体外循环ＣABG已成为冠心病外科治疗领域的一项新进展,国内外都有大量的文献报道。非体外循环心脏跳动下的CAＢG能够免去体外循环对患者的不利影响,如代谢紊乱、体内血管活性物质的激活与释放、心肌顿抑、对肺功效与肾功效处在边沿状态患者的打击、出血与血栓形成等并发症;同时,还能缩短气管内插管、术后监护与住院时间,节省医疗费用。然而要掌握好手术习惯症,有关那些心脏明显扩大、心律失常、冠状动脉管腔小、管壁硬化严重或同时要做其它心脏手术的患者,宜在体外循环下手术。选择非体外循环心脏跳动下的CABＧ患者病变大多局限于前降支、对角支或右冠状动脉,也能够为多支病变。手术规定麻醉平稳,常使用钙离子拮抗剂与β—受体阻断剂、这些患者移植的旁路血管数大多少于常规体外循环下的CAＢG,在充足恢复心肌供血与吻合口远期畅通率方面预计不如体外循环下手术。不管在体外循环下仍然非体外循环下行CＡBG,术中麻醉与体外循环要平稳,维持好血压与心率。术前有肾功效不全者特别要维持血压在较高水平。停体外循环与心脏复跳后,要紧密观察血流动力学变化与心电图变化,必要时采纳左心辅助方法,如及早使用主动脉内球囊反搏等。由于非体外循环心脏跳动下的CＡBG应用时间尚短,与常规体外循环下的ＣAＢＧ的长久疗效比较有待接着观察随访。非体外循环心脏跳动下的CABG也能够根据患者的具体状况选用其它切口,如正中小切口与左前胸小切口。四、冠状动脉再次搭桥冠状动脉搭桥术后狭窄而引发多个类型心绞痛,内科保守治疗无效,影响工作与生活,用静脉材料搭桥于左前降支,因狭窄引发大面积心肌缺血,经同位素检查证明有存活心肌,同时最少有一条靶血管直径〉１、５mm可供搭桥者,可考虑行冠状动脉再次搭桥术、左室功效不全不是手术禁忌,但左室EF〈２5％将增加手术的危险性。如冠状动脉较大分支发生了新的严重病变,预计造成大面积心肌缺血者,也应考虑手术治疗。普通静脉桥的１0年再狭窄发生率为5０％左右,严重者需要再手术治疗、再手术危险性明显高于第一次手术,因此在第一次手术后应尽预计减少再狭窄因素。由于患者多为高龄,同时合并其它疾病,如外周动脉硬化或狭窄、心功效不全、搭桥材料少等,手术死亡率在7%～11%左右、同时左乳内动脉或静脉桥本身在手术中预计发生出血,其壁上硬化斑快脱落将会造成围术期心肌梗死,普通发生率为6％左右、心包粘连会使手术更加困难、耗时。因此,决定再次冠状动脉搭桥术时应谨慎。可根据病情选择左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉或上肢静脉作为搭桥材料。再次冠状动脉搭桥术可选用原正中切口,在体外循环下进行,应充足游离心脏,但预计损伤乳内动脉桥。也可选择左侧开胸切口,以幸免损伤乳内动脉,并可在非体外循环下完毕手术,将血管桥近端吻合口吻合到降主动脉。再次冠状动脉搭桥的手术效果与患者年纪以及与否体弱多病有关,如年纪〉70岁,手术成功率为90％左右;如果<５０岁,手术成功率可达95%、普通平均手术死亡率在7%左右、５年生存率为76%,为55%。远期成果亦因患者年纪大、病情重、体质差而不如第一次手术效果好。急诊手术、高龄、左室射血分数低、女性、高血压、糖尿病、脑卒中为危险因素。第四节心肌梗塞并发症的解决一、左室室壁瘤左室室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症,发生率为3、8％～20％,50％发生在急性心梗４8小时之内。近来随着冠心病介入治疗技术的发展、冠状动脉旁路移植技术的普及与提高、急诊溶栓治疗与PＴCA在各心脏中心的广泛应用,室壁瘤的发生率已明显下降。左室室壁瘤切除最早由Liｋｏff与Baiｌｅy于１955年完毕。当时她们经左胸部切口,上侧壁钳钳夹室壁瘤后予以切除。１９58年Cooley首先在体外循环下行线形法切除室壁瘤,再用三明治法闭合心室切口,此法始终沿用至今。１977年Daｇgeff等介绍了用涤纶材料修补心室的概念,可幸免左室几何形态的变化。Jateｎe等用涤纶布重建左室与切除室壁瘤,保存了左室近似正常的几何形态,大部分患者疗效更加好。198９年Dｏr提出用心室内环形成形法,同年Coｏley报告了用涤纶片重建左室与切除左室室壁瘤的办法。【手术指征】室壁瘤小,左室舒张末压不高,无附壁血栓,无心律失常,不须手术解决、如室壁瘤大,影响心功效或合并冠心病,应手术治疗,如患者室壁瘤巨大,EF<２0％,冠状动脉病变广泛或三支病变,血管条件不适合旁路移植,则可考虑心脏移植术。假性室壁瘤易于破裂(20%～45％)、出血与致死,更应主动手术。【手术方式选择】1、室壁瘤的切除切开室壁瘤,探查其范畴、如有血栓,予以完全去除;如室壁瘤直径2～4cm,可在切除室壁瘤后直截了当闭合心脏切口,即所谓“三明治"法或“线状切除”;如室壁瘤<2cm,心腔内没有血栓,可不予切愉快室,在心外直截了当折叠缝合、“线状切除”预计使心肌纤维束在纵向或横向发生变化,从而影响心室几何形态,不利于心功效恢复,因而该法不适于较大的室壁瘤。基于此种认识,Jateｎｅ提出了“左室成形”的概念、在切除直径>4cｍ的室壁瘤时,于室壁切除之后,先用2－０Prolene线做一荷包缝合,将心室正常心肌恢复到原来位置,即Dor在198５年用过的办法,再用涤纶布内衬自体心包,剪成与心室缺口同样的大小与形状,沿正常心肌与瘤壁交界用4－0Ｐｒoｌｅnｅ线持续缝合,然后用残存瘤壁加Ｔeflｏn片缝闭心脏切口。瘤壁延及室间隔时,要用４-0Ｐroleｎe线适宜折叠,但要注意不能影响左室形态。室壁瘤位于后壁者较少见,但亦可发生,此时术中要注意乳头肌的位置与二尖瓣的状况,多需心室补片成形、2、陈旧性大面积心肌梗死的解决

即使陈旧性大面积心梗,也能够在梗死区切开左室,根据存活心肌数量予以适宜切除与闭合心室切口。3、假性室壁瘤的切除

切开瘤壁,去除血栓,切除瘤壁后用上述办法修补心脏切口。解决室壁瘤之后,再在预计旁路移植的冠状动脉分支上重建冠状动脉血运。心肌与否充足血管化是影响手术疗效的最重要因素之一、原则上能重建冠状动脉血运者,尽量行旁路移植术,有助于患者术后恢复,普通前降支经常因室壁瘤累及而无法进行旁路移植术。【手术疗效】手术死亡率4％~10%,重要与患者病情、手术技术与术后监护状况有关。左室补片成形死亡率低于线性切除术,术后射血分数有明显恢复。同时行冠脉旁路移植术者更加好,５年生存率为88%,而没有旁路移植者为６5％。室壁瘤患者手术死亡的重要危险因素涉及:肺动脉压>45mmHg、年纪>60岁、有多次心梗病史但已无心绞痛症状、CI<2、0L/miｎ/m2、心功效不全。国内大组临床报道不多,早期阜外医院曾有1２5例手术治疗的报道、近年来,采纳左室成形技术治疗较大室壁瘤被广泛接受,手术疗效也有明显改善。二、室间隔破裂的外科治疗１956年Coolｅy成功地修补了第一例急性心肌梗死室间隔破裂后９周的患者,1966年Allｅn报告了一组心室间隔破裂后1~1１天患者的手术成果,后来手术成功率不停提高。本病发病率占心肌梗死的1％～2％,男多于女,同冠心病同样,多发生在40岁以上的患者。心肌梗死后心室间隔破裂患者多为第一次心梗、有作者报告19例患者单支病变占6４％。破裂大部分(60％)发生在前间隔,下壁梗死造成后间隔破裂的占少数(20%～40%)。心室间隔破裂有两种类型,即预计为单一破裂,也预计为多发破裂(５%~11%)。破裂的形态以不规则常见,从1毫米到数厘米大小不等;破裂边沿参差不齐,周边心肌多为坏死组织,常合并室壁瘤或左室游离壁破裂。多数破裂发生在心梗后1~8天,也预计在两周内。破裂发生后能生存的人特不少,50%患者在１周内死亡,７０%在2周内死亡,８7％在６周内死亡,９0％死于8周内。1年存活率为5%～7％,与心肌梗塞范畴与室间隔破裂大小有关。室间隔破裂的范畴与大小直截了当影响到心内分流量的多少与血流动力学的稳定、心内分流与心肌梗死可引发肺动脉高压、右室后负荷增加、肺淤血、肺水肿与心源性休克、如破裂小,分流量少,预后好;反之,预后差。后间隔心肌破裂预计还会造成二尖瓣关闭不全。【手术指征】患者一旦发生急性室间隔破裂,经主动脉内气囊反搏(IABP)与内科治疗血液动力学仍不稳定,可考虑急诊手术,但手术危险性大。大面积心梗并发心源性休克普通不考虑手术、如经ＩAＢＰ与内科治疗病情稳定,可在２周后手术,６周后手术效果预计更加好。如患者病情延误治疗,发生了多器官功效衰竭,手术预计是唯一使其生存的机会。【手术技术】手术原则是经心肌梗死处切开显露破裂的室间隔,修剪坏死心肌,用双头针加垫片褥式间断缝合,直截了当闭合破裂或用涤纶布补片修补室间隔破裂。缝合时应幸免心肌切割,室间隔补片不能太小,以减少张力,避免撕脱或残存漏。由于室间隔破裂位置与大小不同,手术办法也不同、1、心尖部间隔破裂

经心梗处切愉快脏,切除坏死心肌,显露心尖部左室、右室、室间隔,在切口两侧与室间隔两侧各加一涤纶布条,用３－０Pｒolenｅ线间断褥式缝合,打结后再于切口表面加Tｅfｌｏn条直截了当持续缝合、２、前间隔破裂

经心肌梗死处切开左室,显露病变,如室间隔破裂较小,可沿缺损后缘用双头针加垫片褥式缝入,向右室游离壁穿出,闭合缺损,再用两条Tefｌon片置于切口两侧,行“三明治”法闭合心室切口,全部间断加持续缝合、但多数前间隔破裂较大,直截了当缝合张力过高,预计会撕裂,因此需用涤纶布修补,办法是沿破裂边沿全部用5×12或6×14双头针加垫片间断褥式缝合,在破裂后缘从右室面进针,于左室面出针,前缘从心外膜进针,于心内膜出针,再穿涤纶片,缝线打结,用“三明治”法闭合心室切口。3、室间隔后下方破裂

这种状况如用前壁直截了当缝合的办法,普通都不能成功,手术死亡率特不高,重要缘故为心肌张力过高,易于撕裂,因此应当经心肌梗死区切开,显露室间隔破裂,切除梗死心肌,认真探查。如发现乳头肌断裂(发生率达80%),应行二尖瓣替代术,最佳通过左房或房间隔切口换瓣,以免损难过肌、心肌破损后缘用双头针加垫片间断褥式缝合补片。剪适宜大小涤纶布补片,将缝线穿过补片,修补完毕后,心脏切口另用涤纶布修补,沿补片边沿全部间断褥式缝合,如此能够保持心室正常形态。4、心肌梗死局部旷置术

用戊二醛保存的牛心包片覆盖在心内膜上,将破裂与梗死心肌与左室腔隔开,沿补片边沿用4-０Ｐｒolene线持续缝合,补片要不不大于破裂边沿2mm,缝合从下缘开始,再缝上缘,要幸免缝线切割或撕裂心肌,用“三明治”法闭合心室切口、有作者报告用该办法治疗５２例病人,死亡率1９％。此种手术可减少心肌损伤,恢复左室正常几何形态,疗效较好。5、同期行冠状动旁路移植术

如缺血心肌范畴内的冠状动脉有狭窄存在,应尽预计行旁路移植术。【手术疗效】心肌梗死室间隔破裂修补术后住院死亡率10%～２5％,心室前间隔破裂死亡率略低,在１5％左右,后间隔破裂为24％。术后5～生存率为48％~72%,90％患者心功效可恢复到Ⅰ级、死亡缘故多为下后壁心肌梗死、心功效不全或心源性休克,20%可发生残存分流。国内此病文献较少,大多为个不病例报道,阜外医院曾报道１6例手术经验。第五节冠状动脉旁路移植术的疗效一、早期疗效1、手术死亡率:现在,在西方发达国家,冠状动脉旁路移植术死亡率降到2％下列。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术技术的影响,并且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功效不全、左主干病变、冠心病严重程度等因素有关。尽管我国患者就医与手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多,然而如能提高手术技术,可获得同发达国家相近的疗效。如199９年前阜外心血管病医院总结1110例手术早期成果,早期死亡率0、81%,已达成国际先进水平、2、心绞痛缓和:冠状动脉旁路移植术可有效地缓和心绞痛,疗效必定,已被全世界所公认。９0％~95％的患者心绞痛完全缓和,５％~10%的患者症状明显减轻或减少用药。症状缓和与否的有关因素为:手术技术、与否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范畴以及血管远端条件等。二、远期疗效1、远期生存率:不同研究组的报告大致相似,l个月生存率为9４％~99%,ｌ年为95%~9８％,5年为８0%～９4%,为64%～82%,1５年以上为60％~6６％。这不仅与患者手术年纪、病情轻重、术后自我保护意识增强与否有关,还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管与否发生再狭窄等因素的影响。手术６年后死亡率逐步增加,患者多死于心脏缘故,其它缘故死亡者约占25％、２、症状缓和:冠状动脉搭桥术后,患者心绞痛症状缓和,心功效改善,生活质量提高;一年后,除年老、体弱者外,大部分患者均可恢复工作能力。手术后3个月与４年是心绞痛预计复发的两个时期,远期心绞痛缓和率为9０%左右。3、再手术:静脉桥狭窄或阻塞5%~10％发生于一年内。吻合错误、血管损伤、血流量低、病变进展都会引发血管狭窄,静脉瓣对此预计亦有影响;静脉桥长度不够或过长,造成血管扭曲、内皮损伤,引发血栓形成,这些状况都需要再手术治疗。根据不同的报告,97％的患者5年内免于再手术,90%与６5%的患者分不在与内免于再手术、乳内动脉的使用使再手术率有所下降,但年轻患者再手术率增加。89%的患者再手术后可望缓和症状,1０年生存率为６5%左右。再手术危险性是第一次手术的两倍,冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄与左室功效不全是最重要的危险因素。４、再梗死:除了发生围术期心梗,有作者报告９６％的患者术后5年与64％的患者术后可不能发生再梗死。5、左室功效:６5％的患者术后左室功效明显改善,缺血心肌得到血液供应,顿抑与冬眠心肌功效恢复,节段心肌收缩能力增强,左室舒张功效在手术后改善更快。一年后,这些疗效会更明显、然而如果再血管化不完全或吻合口不畅通,将会影响心功效恢复。第六节冠状动脉旁路移植术合并瓣膜手术一、冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全心肌缺血造成二尖瓣关闭不全并不少见,发生率占冠心病的20％左右,常需手术治疗,但手术成功率较其它缘故所致的关闭不全为低,缘故是手术成果不仅受瓣膜的影响,更受心肌功效的影响、严重的心肌缺血可使乳头肌在不同水平断裂。大概二分之一病人急性心肌梗死后14天内发生乳头肌断裂,造成急性二尖瓣关闭不全,其中１／3完全断裂,2／３不完全断裂;后乳头肌断裂多见,占７5%,前乳头肌断裂占25%,大部分下壁心肌梗死患者为后乳头肌断裂。部分患者合并心内膜下心肌梗死、室间隔破裂或心室游离壁破裂。二尖瓣关闭不全可发生在前交界或后交界处,并逐步加重;左室及瓣环继发性扩大将会引发中心性关闭不全,与室壁运动异常有关。尽管腱索不受心肌缺血的影响,但心室壁缺血、室壁运动异常使乳头肌牵拉方向变化,也可造成二尖瓣关闭不全。乳头肌完全断裂引发急性二尖瓣关闭不全是急性心肌梗死的严重并发症,如不手术,住院存活率为25%左右。如乳头肌为不完全断裂,发病2４小时内存活率为70%,1个月以上为50％、【手术指征】冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全可仅做CABG手术,待心脏供血改善后,二尖瓣反流有望减轻或消失;中到重度关闭不全合并肺水肿或心力衰竭者,应手术治疗;心肌梗死后乳头肌断裂造成急性左心衰竭更应手术治疗。在手术中根据病变状况决定瓣膜成形仍然替代术,有时成形术预计会有一定困难,如无掌握,考虑到手术安全,应行瓣膜替代手术,并尽量保存二尖瓣下装置。【手术技术】先行冠状动脉搭桥的远端吻合,再行瓣膜成形或替代术。如无瓣叶脱垂、关闭不全,仅以瓣环扩大为主,应先环缩前、后交界,必要时使用“人工环";也可将二尖瓣后瓣腱索转移至前叶,或行“双孔法”恢复二尖瓣功效。如无法成形,则不要犹豫,立刻切除二尖瓣前叶,保存后叶,以对应大小的人工瓣替代。由于瓣叶组织多数较薄,以沿瓣环采纳间断褥式缝合的办法较为安全,可幸免瓣周漏。在合并左室室壁瘤时,须先切除室壁瘤,然后行二尖瓣成形或替代术。【手术效果】术后早期死亡率为9、3％～15％,慢性二尖瓣关闭不全死亡率为10％左右,5年生存率CＡＢG＋二尖瓣成形为70％,CABG＋二尖瓣置换为60%～6５％、术后二尖瓣成形或瓣膜替代并不影响手术近、远期疗效,而术前使用IABＰ是高危因素,大部分患者心功效可恢复到Ⅰ～Ⅱ级。二、冠心病合并风湿性心脏病风湿性心脏病合并冠心病时,患者多以风湿性心脏病求医。由于病史较长,患者常出现劳累后心慌、气短、胸闷、憋气等症状,体检可发现明显的心脏杂音,借助超声心动图、胸部Ｘ线检查,如为器质性瓣膜病特不容易诊疗、若患者有心绞痛症状,年纪不不大于40岁,应怀疑并存冠心病。风湿性心脏病患者在合并冠心病的状况下,由于心肌缺血,心功效不全较重。不管心肌缺血或心肌梗死,都容易引发乳头肌缺血,功效不全,明显影响瓣膜功效,以二尖瓣更为突出、如合并心肌梗死,乳头肌延长或断裂可造成急性或慢性二尖瓣关闭不全、心腔扩大,心脏舒张及收缩功效下降、【手术指征】瓣膜病合并冠心病多应同期手术治疗、如冠状动脉狭窄较轻(〈４0%),或狭窄存在于较小又不重要的对角支与边沿支,瓣膜手术时可不必解决冠状动脉;如冠心病较重,二尖瓣关闭不全较轻,旁路移植手术时可不必解决二尖瓣、【手术技术】体外循环下心脏完全停跳后,先行冠状动脉远端吻合,再行瓣膜手术,待瓣膜手术完毕,心腔内充足排气、开放循环后,再于升主动脉吻合静脉桥的近端、在使用乳内动脉与左前降支搭桥的状况下,可在瓣膜手术完毕后再吻合乳内动脉远端。三、冠心病合并瓣膜退行性变本病常以瓣膜病变为主,在就医或手术前发现合并冠心病,也可由于冠心病就诊时体检发现有瓣膜病,不管哪种状况,均应同期手术治疗。老年性瓣膜退行性变重要体现为主动脉瓣钙化、狭窄、关闭不全,部分患者有先天性主动脉二瓣化畸形基础,左室代偿性肥厚、扩张或纤维化,心功效不全。二尖瓣退行性变性重要造成关闭不全,因瓣叶单薄,反流冲击部预计增厚,腱索延长或断裂,二尖瓣环扩大,乳头肌细长,特不以二尖瓣后叶腱索断裂、二尖瓣脱垂最常见。慢性二尖瓣关闭不全也可造成左室扩大与心功效不全,在合并冠心病、心肌缺血的状况下,心功效不全会进行性加重。【手术指征】诊疗一旦明确,如心功效及全身状态允许,即应主动手术治疗。【手术技术】老年性主动脉瓣退行性变多需行主动脉瓣替代术。二尖瓣病变常做成形术,如为后乳头肌腱索断裂,可矩形切除瓣叶,加用人工瓣环,也可采纳双头针加垫片间断缝合的办法。手术要确切解除病变,充足实现心肌再血管化,才干确保治疗成功。【手术疗效】由于多数状况为择期手术,不管是主动脉瓣仍然二尖瓣退行性变,同时行CABG时,其手术疗效均好于缺血性瓣膜病同期行ＣABG,与冠心病合并风湿性心脏瓣膜病手术相似。第七节冠状动脉旁路移植术严重并发症的防止与解决颈动脉狭窄患病率为2、8％～11、８％,年纪越大,患病率越高,常合并冠状动脉左主干病变、颈动脉狭窄的患者不一定有症状,如未能及时发现,CAＢＧ术后容易发生脑缺血或脑梗塞等意外。颈动脉狭窄普通发生在颈内、外动脉分叉处,病变可向近、远端发展,但大多数在分叉处２cm范畴内、患者除冠心病症状外,预计有脑卒中病史或家族史,以及头晕、眼前发黑等症状,体检可闻及颈部收缩期杂音,经颅彩色多普勒超声、颈部CT或MRI、颈动脉造影均可作出明确诊疗。【手术指征】颈动脉狭窄〉70％、有对应的临床症状,应手术治疗。如合并严重的冠心病,如左主干病变、多支冠状动脉病变、不稳定型心绞痛,需同期手术。如颈动脉双侧病变,可先做较重的一侧或供应优势脑半球的一侧,心脏手术后再做另一侧、【手术技术】全身麻醉,除常规监测血压、心率、PＣWP与CＯ外,还要监测脑电图。颈动脉内膜剥脱与CABＧ同期手术时,先取静脉,在取静脉的同时暴露颈动脉。将患者头颈部侧向手术的对侧,以利于显露,沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤,切断颈阔肌,游离胸锁乳突肌,暴露、游离颈总动脉近端至肩胛舌骨肌水平,远端达二腹肌以远,注意幸免损伤沿颈外动脉下行的舌下神经、结扎、切断面静脉,显露颈动脉分叉,尽量向头侧游离至颈外动脉、甲状腺上动脉、枕动脉,切断或阻断胸锁乳突肌外侧的动、静脉分支,使舌下神经抬高,更容易暴露颈外动脉远端。从颈动脉分叉起始部向颈外动脉远端游离套带子,游离颈内动脉远端套带子。颈总动脉的后侧与颈内静脉之间有迷走神经通过,损伤迷走神经可造成喉返神经麻痹与气管阻塞,术中要注意;同时要保护好与颈总动脉伴行的颈内静脉。依次阻断颈外动脉远端、颈内动脉远端、颈总动脉近端,切开颈内动脉,从分叉开始延长切口超出动脉硬化斑块的远端,如有回血,可临时置入一条分流管道。从动脉中层与外膜之间找到解剖平面,剥离硬化内膜并延长切口至颈外动脉,将硬化的动脉内膜尽量完全剥出,动脉内膜近端剥离至颈总动脉并予横断,远端至正常的颈内动脉。开放颈外动脉与甲状腺上动脉,让回血冲出动脉硬化斑块,但必须阻断颈内动脉远端,用肝素盐水冲洗动脉切口、去除或缝合不规则的硬化斑块残端,以防阻塞远端颈内动脉。内膜剥脱完毕后,如果管腔足够大,能够直截了当缝合,也可用大小适宜的静脉片以5-0Prolene线持续缝合,修补动脉切口,以保持血管畅通与防止再狭窄、如分期手术,可中与肝素;犹如期行体外循环心脏手术,可接着进行,待CAＢG完毕后再使用鱼精蛋白中与肝素。先缝合颈部切口皮下组织,手术完毕后再缝合皮肤,注意避免颈动脉切口形成血肿。【注意事项】幸免头部神经损伤,合并冠心病的患者比单纯颈