x线片在诊断后牙根尖周炎骨病损中的应用

x线片在诊断后牙根尖周炎骨病损中的应用

根尖每周炎是一种常见的临床疾病。根管的感染物质主要通过根尖孔影响根尖周围的组织，导致正常的组织结构破坏、牙齿槽骨丧失和肉芽组织炎症。临床上,根尖X线片仍是诊断根尖周炎的主要方法,根据现有X线片表现,制定了根尖周炎病损的分级,即X线根尖周指数(PAI)体系。X线片上患牙根尖区骨质破坏所形成的透射影像是临床确诊慢性根尖周炎的主要依据,但由于X线片技术是将三维的解剖结构压缩投照成二维的图像,对硬组织的观察受到很多限制,更不能用于观察软组织。因此,多数情况下,X线片不能对病变的实际大小与解剖标志的空间位置关系及骨质吸收的程度提供足够的信息;另外,观察者对X线片的判读受诸多因素的影响,用X线片指导临床医师诊断根尖周病变并非绝对可靠。锥形束容积体层成像技术又称锥形束CT(CBCT)出现于20世纪末,与传统的医用CT相比,具有放射剂量小、空间分辨率高、使用方便等优势。Lofthag-Hansen等用人的磨牙做实验,评价了CBCT测量牙周疾病的准确性,与X线片进行比较,结果显示,几乎所有的骨缺损和根尖周病变均能通过CBCT得到明确诊断,然而根尖片无法对颊舌侧病变进行检查,对垂直骨缺损和根尖周病变的漏诊率高达47%;Mengel等对动物和人的下颌骨标本利用影像学技术包括CBCT(3DAccuitomo)等进行牙槽骨缺损的诊断,结果显示,CBCT影像清晰度最佳。CBCT的出现,给根尖周炎的诊断与治疗提供了全新的认知手断。本研究利用口腔专用CBCT(NewtomVG,意大利)对患者颌面部进行扫描,以PAI为标准,比较评估CBCT与X线在诊断后牙根尖周炎分级中的准确性。1材料和方法1.1慢性根尖周炎收集门诊同时拍摄X线根尖片和CBCT图像的患者80例,共106颗疑似患牙,其中前磨牙与磨牙各53颗,健康牙58颗,临床诊断为慢性牙髓炎11颗,慢性根尖周炎34颗(含8颗根管治疗后的患牙),根管治疗后表现正常的牙3颗。1.2骨小梁的结构表现PAI是目前文献及临床广为应用的评判根尖周炎分级的标准,具体标准如下(图1),1级:根尖周间隙均匀一致,无增宽或牙周膜从根尖向侧方呈渐变细的锥形,骨质结构正常,骨硬板边界光滑均匀或呈锯齿状;2级:根尖孔以外的根周膜不规则增宽,其上方骨质结构轻度紊乱,部分骨小梁粗细不均,髓腔变大,根面有吸收;3级:根尖孔处或超充物周围X线片透射区中度增宽,骨质结构更加紊乱,骨小梁有环绕投射区呈“围墙”形或“贝壳”的趋势,根面可有吸收;4级:根尖上方的X透射区宽度明显增加,骨小梁变细,骨髓腔变大,部分骨小梁可呈弓形、放射状或网状环绕透射区排列,根面可有吸收;5级:根尖周X线透射区大而不规则,边界不清,骨质结构紊乱,骨小梁变细,骨髓腔变大,根尖孔处的根面常有吸收。1.3x线片的判读与分级患者的X线片均由本院放射科技师在63kV、8mA、0.2s条件下,利用美国ScanXDUO数字牙片机,严格采用平行投照技术拍摄,获得患牙的数字X线牙片,由2名医师对X线片进行2次判读并划分PAI分级,间隔为1周。用意大利NewtomVG(分辨率1536×1920dpi,体素0.125mm×0.125mm×0.125mm,焦点直径0.3mm,视野230mm×180mm)在110kV、10mA、3.6s条件下扫描获得CBCT图像,然后根据层厚0.25mm、间距0.5mm进行颊舌位、矢状位以及冠状位体层扫描,由2名医师采用盲法对CBCT图像进行2次分析,得出PAI分级,间隔为1周。1.4统计分析为了评估2种诊断根尖周炎缺损所用方法的差异,采用SPSS13.0软件包对所得数据进行χ2检验,P<0.05为差异具有显著性。2结果2.1检查者之间的一致性使用SPSS13.0软件包,采用配对t检验,分析检查者的自身重复性及检查者之间的一致性。前后2次根尖片测量、CBCT测量以及2名检查者之间的测量结果无显著性差异(P>0.05)。考虑到不同观察者及2次不同时间测量结果的一致性较好,故将同一牙位的不同测量值取平均值进行分析。2.2根充后临床诊断表1显示了X线片与CBCT图像在诊断后牙根尖周炎准确性方面的异同,其诊断患根尖周炎的概率分别为39.6%和59.4%(χ2=8.32,P<0.01),差异有统计学意义,即X线片与CBCT在诊断根尖周炎准确性方面存在差异。表2显示了X线片与CBCT图像PAI分级的结果:58颗正常牙,55颗X线片PAI分级为1,3颗为2,其中43颗CBCT图像显示根尖周间隙均匀一致,PAI分级为1,其余则有不同程度的根尖周炎表现;11颗临床诊断为慢性牙髓炎的患牙,X线PAI分级为1~4,其中4颗为1,3颗为2,3颗为3,1颗为4;CBCT图像中,4颗PAI为1的患牙,3颗根尖周膜不规则增宽,骨内板不完整,PAI为2,剩余1颗根尖透射区骨质缺损或骨质结构紊乱,评为3,其他患牙CBCT图像中最大骨缺损范围可达8mm;临床诊断为慢性根尖周炎的26颗患牙(不包括根充后患牙),X线PAI分级3颗为1,12颗为2,6颗为3,2颗为4,3颗病损大而不规则,边界不清,为5。PAI为1的3颗患牙,CBCT图像分级为2;PAI为2的12颗患牙,三维影像最大骨缺损范围可达10mm,其余病损范围大而不规则,最大范围可达14mm。根充后临床诊断为慢性根尖周炎的8颗患牙,X线PAI分级2颗为1,1颗为2,2颗为3,1颗为4,2颗为5;评判CBCT图像,PAI为3~5级,其中2颗为3,2颗为4,4颗为5。根充后临床表现正常的3颗牙,X线PAI分级1颗为2,1颗为3,1颗为5;CBCT分级1颗为4级,2颗为5级。此外,CBCT图像还可以显示X线片无法显示的骨皮质破坏情况。图2、图3为临床病例图片,图2病例为根充后临床诊断为慢性根尖周炎,X线根尖片PAI为3,CBCT图像为5;图3病例未经过根管治疗,PAI根尖片为4,CBCT图像为5,同时显示骨皮质破坏。3x线片和苗木区根尖周炎现今在临床上检查根尖区病损的方法主要是X线片,但由于结构重叠造成伪影,加之观察者对X线片的解读受诸多因素影响,所以在用于指导临床诊断时应格外慎重。CBCT出现于20世纪末,它用大口径圆锥形X射线束扫描,采集整个区域的容积图像数据,根据收到的信号数据能够形成三维重建图像,包括颊舌位、矢状位及冠状位图像。CBCT图像伪影少,不受周围组织结构的影响,对颌骨细微结构成像清楚,是逐渐被广大临床医师接受并应用的无创性诊断方法。它不但能检测到根尖周病损的初级阶段及骨缺损的精确范围,而且在鉴别诊断方面也能提供有力的证据。CBCT图像诊断根尖周炎比X线片更有价值。从表1可以看出,X线片根尖周炎检出率接近40%,CBCT图像根尖周炎检出率接近59%,后者应用于临床时,检出率明显高于前者。从表2可以看出,应用PAI体系,CBCT对根尖周炎破坏程度诊断的准确性高于X线片。当X线片PAI为1时,CBCT图像可以检测出不同程度的根尖周炎表现;PAI为2时,CBCT图像也显示少许骨不完整甚至骨缺损;PAI为3、4、5时,X线片界限并不清楚,评片的重复性也不理想,而CBCT三维图像则可以全方位测量病损,有利于确定分级。另外,X线片无法显示骨皮质的破坏程度,即不能准确判断疾病的严重程度,而CBCT图像可以从颊舌位、矢状位和冠状位3个方向进行体扫描,对于诊断疾病的严重程度、进一步预测患牙愈后有很大帮助。CBCT图像划分PAI分级也有独特优点。因为它是从三维方向测量损害的大小,故对疾病的精确诊断有很大意义。从本研究可以看出,以CBCT图像为依据,X线片对于患牙的诊断结果可靠性不佳,而CBCT由于三维图像的准确性,其检查结果更加真实可信。因此,CBCT图像不仅提供了诊断根尖周炎缺损范围的方法,并将观察者的影响降到最小,从而增加了结果的可信性。虽然CBCT可以提供准确的图像,但它也有着不可避免的局限性。临近的高密度结构能引起射线硬化和散射现象,例如金属修复体、金属烤瓷冠等,如与研究的范围很近,就会在一定程度上降低CBCT图像的清晰度。另外,CBCT图像对软组织显示的对比度差也是一个欠缺,尽管已经有新的方法去克服这一点,但是与传统CT相比仍有一定的差距,影响了CBCT在头颈肿瘤外科的应用。CBCT在种植科、口腔颌面