危重患者的护理常规、技术规范、风险评估、应急预案及安全防范措施

危重患者护理常规危重患者病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、严密地观察病情，判断疾病转归。危重患者身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻患者的痛苦，促进早日康复。一、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室或单人病房内，给予舒适的卧位。二、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。三、根据病情执行分级护理制度，迅速建立静脉通路，正确执行医嘱，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序。四、严密观察病情变化，备齐各种抢救物品及药品，做好抢救准备。密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔等变化，发现病情变化立即报告医生，认真做好护理记录，准确记录出入量。五、保持呼吸道通畅：清醒患者应鼓励定时做深呼吸或轻叩背部，以助分泌物咳出；意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。六、保持各类引流管通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。严格执行无菌技术原则，防止逆行感七、确保患者安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，使用床栏，必要时经家属同意后使用保护性用具；牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫，防止舌咬伤。八、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生。1、眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2、口腔护理：每天2-3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3、皮肤护理：保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。认真交接班，防止压力性损伤发生。4、保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，病情允许情况下，每2小时翻身1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。5、预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次。6、补充营养和水分：危重患者机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。7、做好心理护理，限制探视人员。8、严格执行交接班制度，做到床头交接班。危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素（一）观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。（二）社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。（三）护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，需进入ICU隔离治疗，青醒患者对陌生环境的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。（四）人为的失误规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。如常用抢救设备未定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障；危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。同时为举证倒置提供了重要依据。一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。专业技术、护理操作不熟练。二、护理风险的防范措施（一）高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。做到有预见性，对潜在的不安全因素重点防范，如成立护理风险小组，对与护理相关的各种风险种类进行了分析与评估，确定可能发生的风险种类，制定各种护理紧急风险预案。（二）制定完善医疗护理规章制度科学完善合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，制定各种护理质量关键流程及护理缺陷管理措施，护理人员严格执行规章制度是防范差错事故的保证。护理等级制度必须落实护理等级要求，特护患者专人管理，并15min-30min巡视1次，对病情进展及各项治疗与护理做到心中有数。急救室工作制度成立专人管理小组，包括急救物品管理、使用、保养、供应等，使急救室设备及药品完好率达100%，熟练掌握各种急救设备的使用。加强护理操作训练，掌握多科业务知识及选进仪器的使用方法，提高应急能力及思考能力，成立专科技术操作培训组、危重抢救质量管理组、检查、督促与护患纠纷、投诉处理组，护士长每周定期检查，对执行不到位的问题要晨会上提醒，每月进行点评。抢救时做到紧张有序，认真做好抢救记录，做到忙而不乱，快而不慌，准确无误。“三查八对”制度必须准确及时执行“三查八对”制度，对药物的性质、用法、剂量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。抢救时执行口头医嘱应复述一遍给医生听，双人核对无误后方可执行，抢救结束后督促医生及时补开医嘱，并签上准确执行的时间及全名。严格消毒隔离制度做好日常手卫生的执行与检查，避免交叉感染；侵入性操作必须坚持无菌操作原则，要事先向患者或家属告知相关的风险，让患者或家属理解并签知情同意书，免疫机能低下及传染患者按隔离种类落实隔离措施（三）规范护理文书的书写必须从法律角度严肃对待，真实、客观地书写各种护理文书。观察及巡视过程发现病情变化及药物反应及时全面记录;执行完毕的医嘱及时签时间及全名;护理计划及护理措施要完善，并写入护理病历;护理记录单上各项数据要准确无误，医疗记录与护理记录应保持一致，以免贻误病情造成医疗纠纷。（四）加强护患沟通，强调服务态度危重患者病情复杂，变化快，抢救多，工作人员紧张忙乱，家属焦虑、担心。合理满足患者及家属感情、心理等多方面的需要，从而减少纠纷发生。三、安全护理措施（一）加强护理人员培训严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度，加强对病人的病情观察，及时采取处理措施。学习药品管理法，增强消毒隔离意识，减少院内感染，提高护理文件书写质量。质控小组不定期检查，对存在问题及时整改。根据病人的不同需要，制定相应的护理计划。增强团队协作精神，倡导在急救的繁忙工作中相互提醒、相互监督，防范护理差错的发生。（二）避免坠床对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性、开立“保护性约束”的医嘱、记录约束过程中肢体及皮肤的相关情况。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导；加强对护工的安全培训和管理，在使用平车时使用安全带，重危患者在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。（三）避免误吸、窒息呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管患者进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐，抬高床头30°；避免引起误吸。（四）避免意外拔管对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，同时观察镇静药物引起的不良反应。严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。（五）防止压疮患者入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干燥，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。（六）强化危重病人的细节管理教育护士要有一丝不苟的“慎独”精神，组织护士回顾分析各类医疗护理事故、纠纷，都是由“小细节”“小隐患”引起的，要求护士重视细节，严格执行护理操作规范，安全管理规章制度等，制定突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染制度等，要求严格按标准实施。护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。了解病人及家属对病区安全管理方面的意见，及时改进工作，对存在的隐患妥善处理，保证护理安全。急危重症患者护理应急预案（一）过敏反应防范预案和药物引起过敏性休克的应急预案及程序【程序】过敏反应防范预案护士给患者用药前应询问是否有药物过敏史，按要求做过敏试验，有过敏史者，禁忌做该药物的过敏试验。正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按规范正确操作，过敏试验阳性者禁用。药物试验结果阳性时，在该患者腕带、床头卡、治疗单、病历夹、医嘱单、护理记录单上注明过敏药物名称，在床头挂过敏试验阳性标志，在病区小白板上标明床号、姓名、过敏药名称，并告知患者及其家属。经药物过敏试验后接受该药治疗的患者，停用此药3天以上或改用不同批号的制剂时，应重做过敏试验，方可再次用药。抗生素类药物应现用现配，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生.药物过敏试验阴性，第一次注射后观察20~30min，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。【过敏性休克应急预案】患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生。立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30min再皮下注射或静脉注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。迅速建立静脉通路，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除支气管痉挛，必要时给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组织胺及皮质激素类药物。发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。6h内及时、准确地记录抢救过程。汇报护士长，上报护理不良事件。【程序】过敏反应防范程序：询问过敏史-做过敏试验-阳性患者禁用此药-该药过敏标记、告知家属-阴性患者接受该药治疗-现用现配-严格执行查对制度-首次注射后观察20-30min过敏性休克急救程序:立即停用此药-平卧-皮下注射肾上腺素-改善缺氧症状-补充血容量-解除支气管痉挛-发生心脏骤停行心肺复苏f密切观察病情变化f告知家属f记录抢救过程f汇报护士长，上报护理不良事件（二）急诊患者转运途中突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】急诊患者要做检查或送住院时，医护人员要详细评估患者病情，向护送人员和家属交待患者存在的风险，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。护送人员在途中，携带抢救箱，密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊科，急诊科医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊科。【程序】就地心肺复苏f呼叫急诊科医护人员f转至急诊科或病房f继续抢救三）住院患者突发猝死的防范和应急预案及程序【应急预案】值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新入院、危重、大手术患者应按要求巡视，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。急救物品做到“五定”，班班清点，确保检查急救物品性能完好率达100%。医护人员应熟练掌握心肺复苏流程、常用急救仪器性能、使用方法及注意事项。发现住院患者猝死，应迅速做出准确判断，第一发现者不要离开患者，立即进行心肺复苏，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。增援人员到达后，根据患者情况，遵医嘱采取各项抢救措施。发现患者在走廊、厕所等病房以外的环境发生猝死,迅速做出正确判断后，立即就地抢救，行心肺复苏施，同时请旁边的患者或家属帮助呼叫其他医务人员。其他医务人员到达后，按心肺复苏抢救流程迅速采取心肺复苏，及时将患者搬至病床上，搬运过程中不可间断抢救。在抢救中，应注意随时清理环境，合理安排各种急救仪器的摆放位置，腾出空间，利于抢救。参加抢救的各位人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。抢救无效死亡，协助家属将尸体运走，同时逐级向护理部（或总值班护士长）、医务科（或行政总值班）汇报抢救过程和结果；在抢救过程中，要注意对同室患者进行安慰。【程序】防范措施到位f猝死后立即抢救f通知医生f继续抢救f告知家属f记录抢救过程f逐级汇报（四）住院患者突然发生病情变化时的应急预案及程序【应急预案】立即呼叫值班医生，护士不应离开病人，主动采取初步抢救措施，如：吸氧、建立静脉通道、心肺复苏等。立即准备好抢救物品及药品。积极配合医生进行抢救。必要时通知患者家属。做好病情记录及抢救记录。某些重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医务科或院总值班。【程序】病情变化f通知值班医生f采取初步抢救措施f做好抢救准备f配合抢救工作f必要时通知患者家属f做好病情记录及抢救记录f重大抢救或重要人物抢救f汇报医务科或总值班五）住院急性心肌梗死患者并心律失常时的应急预案及程序【风险预案】急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生，同时嘱患者绝对卧床休息，氧气3~4L/min持续吸入，心电监护，建立静脉通道。2•遵医嘱给予胺碘酮150-300mg静脉推注、必要时可5~10min重复使用，直至室速控制或总量达3mg/Kg,而后以1mg/min静滴维持。准备好器械及药物，如除颤仪、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直流电复律。发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为360J。必要时行PCI手术、临时起搏器置入术。密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应：1）安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。2）如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注意事项。3）抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救f通知医生f继续抢救f观察生命体征f告知家属f记录抢救过程（六）住院患者发生窒息的应急预案及程序【应急预案】如患者突然发生呼吸极度困难，口唇、颜面青紫，心跳加快而微弱，护理人员应准确判断出病人出于窒息状态。立即采取抢救措施，并通知医生。如患者神志清楚，取站立位，护士站在患者身后，使患者弯腰、低头、张口，双臂合拢环抱患者腰部，一手握拳，拇指侧放在患者的肚脐上两指，另一手抱紧拳头，双手合力迅速有力地向内向上连续挤压五次，直至异物被排出。若患者神志不清时，立即使患者仰卧于地面，护士骑跨在病人两大腿外侧，一只手的掌根平放其脐上方两横指处，另一只手直接放在第一只手背上，掌根重叠，两手合力快速向内、向上冲击病人的腹部，连续5次，重复操作若干次，直至异物被排出。将患者头偏向一侧，检查口腔，用手指掏出异物，注意避免将异物推入气道深处。如经上述操作无效，要立即进行心肺复苏术。同时配合医生做好气管切开的准备和配合工作。抢救成功后，及时记录抢救过程，观察生命体征，做好相关护理。【程序】患者发生窒息f准确判断f通知医生f如患者神志清楚f用立位海姆立克急救法排除异物f如患者神志不清楚f用仰卧位海姆立克急救法排除异物f无交攵者配合医生气管切开f观察生命体征f记录救治过程f做好相关护理（七）常见急性化学中毒的抢救预案及程序【应急预案】急救人员应熟练掌握各种中毒的抢救治疗原则。遇有中毒病人，应有专人组织抢救工作，做好人员以及物品的准备。根据中毒的不同途径采取不同的措施清除毒物：吸入中毒者，立即脱离中毒环境，移至空气清新处；皮肤、黏膜接触中毒者，立即用清水或生理盐水进行冲洗；对于口服中毒者，非腐蚀剂可用洗胃机进行洗胃，如为腐蚀剂，时间短、腐蚀不重者可插胃管进行小量手工洗胃，然后注入黏膜保护剂。对于病情危重的应立即采取相应抢救措施。根据中毒的毒物应用特攵解毒药物：有机磷中毒者应用复能剂和阿托品；亚硝酸盐中毒者应用亚甲蓝；急性乙醇中毒者应用纳洛酮；氟乙酰胺中毒者应用乙酰胺;氰化物中毒者应用亚硝酸钠－硫代硫酸钠等。对症支持治疗:对于呼吸道灼伤者应及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，积极防治喉头水肿、肺水肿;消化道腐蚀性损伤者应禁食，给予深静脉高营养，应用抗生素控制感染适时用氧；必要时给予血液灌流治疗。密切观察患者中毒症状的改善、解毒药物的反应以及患者的神志、面色、呼吸、血压等情况的变化，并及时做好记录。积极做好各种中毒的防治工作，帮助患者正确认识各种化学物质中毒对人体的危害，在日常生活、工作中的预防以及一旦发生中毒时的应急处理措施。【程序】发生急性化学中毒f组织抢救f清除毒物f解毒药物f对症支持治疗f观察病情f健康教育指导（八）急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序【应急预案】急诊科医护人员坚守工作岗位，一切抢救物品、药品处于备用应急状态，随时做好抢救准备。急诊护士接到有批量食物中毒病人通知后，立即汇报医务科、护理部（夜间和节假日汇报行政总值班），随时与120现场人员保持联系，必要时启动医院应急抢救预案。病人到达急诊科后，立即根据病情轻重缓急分诊，较重者送抢救室抢救，轻者送急诊观察病房进一步诊治。护士立即协助医师作出诊断，遵医嘱为病人实施有效的抢救措施：催吐:无呕吐者可催吐，机械性刺激或用催吐剂。洗胃:立即用温开水或0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为止。收集第一次洗出的胃内容物送检。导泻中毒时间较长者，可给硫酸钠15~30g,一次口服。对吐泻严重的病人，可不用洗胃、催吐、导泻。对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，应尽力鼓励病人多喝糖盐水，淡盐水等，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。对腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品0.5mg肌内注射。烦躁不安者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。加强巡视，密切观察病情变化，发现异常立即报告医师进行处理。做好病人登记及抢救护理记录。【程序】分诊-协助医师作出诊断-催吐-洗胃-收集胃内容物送检—导泻—建立静脉通道—补充水分和电解质—对症处理-观察病情-做好护理记录（九）传染病救治应急预案及流程【应急预案】就诊病人一旦确诊为传染病，应根据传染病的类型和传染病防治法的规定立即送相应医疗机构进行救治。同时对诊疗用品进行消毒、填写传染病报告卡,按规定时限报预防保健科。传染病暴发和流行时，立即报告当地卫生防疫机构，并积极采取相应的隔离和救治措施。主班护士根据病种安排床位（同一病种住同一房间），责任护士向病人介绍有关制度（消毒隔离制度、限制人员探视制度、活动范围规定等），并通知医生。根据不同的病种执行不同的隔离措施，立即测量体温、脉博、呼吸、血压、体重，病情危重时积极参加抢救,必要时由专人进行监护。遵医嘱执行各种治疗和护理，对用过的物品严格进行消毒、清洁、灭菌，必要时进行焚烧。急性期病人卧床休息，谵妄及有精神症状者，加床档以防坠床。密切观察病情变化，发现病情变化时，立即通知医生，并协助处理。观察药物疗效和副作用。遵医嘱进行相应的处理。对家属送来的食物经检查后方可食用。做好心理护理，消除病人顾虑与急躁情绪，积极配合治疗。做好卫生宣教，按不同病种，向病人讲解预防传染病的卫生知识。认真及时的做好各种记录，做好个人防护，预防交叉感染，防止病菌扩散。传染病人治愈出院时，应对其衣物及生活用品进行消毒后方可带出病房。病人出院后对床单进行终末处理。病人死亡后，应将尸体消毒后火化。甲类或乙类中的炭疽病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。【程序】确诊为传染病人f报告f送相应机构救治f严格执行消毒隔离制度f密切观察病情f积极参加救治f做好个人防护（十）发现确诊或疑似SARS/新型冠状肺炎患者时的应急预案及程序【应急预案】立即按要求启动相关应急预案。立即报告护理部并在医院的统一协调下开展所有工作。在SARS/新型冠状肺炎领导小组的领导下，对患者进行救治、消毒隔离、防护等工作。密切观察患者病情变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导及有关科室、部门通报疫情。备好足够的防护及消毒用品，确保医务人员的安全。患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。【程序】病房一旦发现疑似或确诊SARS/新型冠状肺炎患者，立即启动应急预案f上报有关部门f在医务科的统一协调下开展所有的工作f进行救治、消毒隔离、防护等工作f密切观察患者病情变化f严密监控医务人员的防护情况f备好足够的防护与消毒用品f患者转移后严格进行终末消毒处理十一）甲亢危象患者的应急预案及程序【应急预案】甲亢患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等而发生，高热、心慌、烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏寒、恶心、呕吐、腹泻等甲亢危象表现时，护士要立即通知医生并根据具体情况进行抢救处理。体温升高至39°C时，立即通知医生并给予物理降温，遵医嘱给予药物降温、密切观察其变化，每15-30分钟测T、P、R、BP一次，病情稳定后可改为1-2h一次，必要时心电监护。其他医护人员应迅速备好各种抢救器材和急救药品，如丙硫氧嘧啶，复方碘溶液，肾上腺皮质激素等，呼吸急促时给予氧气吸入。患者出现病情变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵妄和昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。对躁动谵妄者注意安全保护。病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，做好基础护理，安慰患者和家属，提供心理护理。在抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。待患者病情安全平稳后，了解诱发因素，制定有效的预防措施。【程序】甲亢危象f立即通知医生-观察病情变化-配合抢救（物理及药物降温、药物治疗、给氧、抗休克等）—注意基础护理—做好心理护理-做好抢救记录-健康宣教十二）糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序【应急预案】当患者发生酮症酸中毒时，应立即采取措施，医护配合,争分夺秒抢救患者。通知医生的同时，用浅静脉留置针迅速为患者建立两条静脉通路，一条快速补液，另一条遵医嘱应用微量泵泵入胰岛素。吸氧、心电监护，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成。备好吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等抢救用物。立即采集血标本、留取尿液等做血生化、血糖、血酮、尿酮监测。每小时监测血糖变化、按时测量生命体征，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。有谵妄、烦躁不安者加床挡，防意外受伤。病情逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。在抢救结束6h内，据实、准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救f保持呼吸道通畅f建立静脉通路f吸氧、监护f正确采集血尿标本f观察生命体征f告知家属f记录抢救过程（十三）急性消化道大出血患者的应急预案及程序【应急预案】立即通知医生的同时，使用静脉留置针建立两条静脉通路。遵医嘱静脉给予各种止血剂、输血或血浆代用品。如患者继续出血，出血量〉1000ml，心率〉120次/min，血压＜80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速补充血容量。备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备含去甲肾上腺素冰盐水（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素）胃内给药。静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。严密观察病情变化，每15~30min测量生命体征一次，必要时心电血压监护。注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【程序】立即通知医生f开放静脉通道f配合抢救f观察病情变化f保持呼吸道通畅f绝对卧床休息f清除血迹、污物f做好心理护理f准确记录出入量（十四）肺心病合并呼吸衰竭患者的应急预案及程序【应急预案】立即通知医生的同时，迅速给予患者持续低流量吸氧并建立静脉通路。清除呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛。遵医嘱应用支气管解痉剂，必要时给予糖皮质激素。心电监护。观察患者缺氧情况，并配合医生做血气分析。遵医嘱应用抗生素，以控制感染。准备好各种抢救用品及药品，如吸引器、气管插管用物、呼吸兴奋剂等。护理人员应严密观察：（1）患者的神志、生命体征、尿量和皮肤色泽等，尤其是患者的呼吸频率，节律及深浅度。（2）各类药物的作用及副作用，尤其是呼吸兴奋剂。（3）氧疗效果，如有二氧化碳潴留加重现象，立即报告医生采取措施。（4）患者排痰情况，及时吸出痰液，以免阻塞呼吸道。（5）患者有无肺性脑病先兆。患者病情好转，神志清楚，生命体征逐渐平稳，护理人员应做到：（1）整理床单，更换脏床单及衣物。（2）安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。（3）指导患者合理饮食。待患者病情完全平稳后，向患者详细了解此次发病的诱因，制定有效保健措施，避免或减少急性发作，及时准确做好护理记录。【程序】吸氧f通知医生f建立静脉通路f清除呼吸道分泌物f心电监护f观察病情f告知家属f健康指导f及时准确做好护理记录（十五）肺癌大咯血的应急预案及程序【应急预案】立即将患者置于头低脚高俯卧位，轻叩其背部，同时取出义齿，用手或吸引器去除口腔、咽喉血块，解除呼吸道梗阻，并请旁边人员帮助呼叫其他医务人员。给患者持续高流量吸氧。迅速建立静脉通道、及时补充血容量、纠正休克，并使用强有效的止血药物，做好输血准备。准备呼吸兴奋剂及气管插管等器械。绝对卧床休息，加强生命体征监护，如有异常及时报告医生处理。患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：（1）清洁口腔，床单元整洁，室内保持安静，空气新鲜。（2）让患者保持安静，卧床休息，避免搬动，做好心理护理，防止情绪激动，必要时遵医嘱给予适当的镇静药。（3）抢救结束后，6h内据实、准确的记录护理过程。（4）大咯血患者止血后，鼓励患者轻轻咳嗽，将残留血块咳出。【程序】立即抢救（开放气道）-同时通知医生-用氧、静脉输液-继续抢救-观察生命体征-记录抢救过程（十六）张力性气胸的应急预案及程序【应急预案】如患者突然发生极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、患侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低等张力性气胸表现时，护士应立即给予高流量氧气吸入，通知其他医护人员组织抢救。用12~16号无菌针头于锁骨中线第二肋穿入胸膜腔，简易放气。首次放气不要过多、过快，一般不超过800ml。建立静脉通道，准备胸腔闭式引流装置。遵医嘱，给予镇咳剂和镇痛剂。观察病人呼吸困难改善情况、血压、血氧饱和度的变化。病情好转，生命体征逐渐平稳，指导病人：（1）卧床休息，保持室内空气清新。（2）注意用氧安全，指导患者勿擅自调节氧流量。（3）咳嗽剧烈时可遵医嘱给予适量镇咳剂。（4）保持胸腔引流管的通畅，指导病人下床活动时引流管勿高于穿刺点，引流管勿脱出等注意事项。（5）做好病人心理护理，做好护理记录。【程序】立即吸氧f排气抢救f吸氧、静脉用药f协助胸腔闭式引流f继续抢救f病情观察f健康指导f做好护理记录（十七）惊厥患者的应急预案及程序【应急预案】值班护士应按要求巡视病房，注意观察患者的病情变化（特别是高热患者），及时采取抢救措施。发现有惊厥迹象或正发生惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。将缠有纱布的压舌板或毛巾放入患者上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦试及抽吸口腔及气管内分泌物。给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽搐而憋气时可剌激人中、合谷、百会、内关穴等。保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物,以防发生窒息。保持静脉通道通畅，抽搐不止者，遵医嘱给予安定每次0.2~0.3mg/kg，—次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注，必要时20min重复一次;10%水合氯醛每次50~60mg/kg加等量生理盐水灌肠。注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少—切不必要的操作及刺激。伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。参加抢救的人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作。在抢救结束后6h内，据实准确地记录抢救过程。【程序】立即将患者平卧、头偏向一侧f将缠有纱布的压舌板或毛巾放入患者上下臼齿之间f通知医生f保持呼吸道通畅f遵医嘱给止惊药f观察生命体征采取相应措施f告知家属、心理护理f记录抢救过程(十八)新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的应急预案及程序【应急预案】及时通知医生的同时，迅速为患儿建立静脉通道，持续吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内分泌物，注意保暖。遵医嘱静脉给予镇静药，如惊厥频发或持续状态时，可采用苯巴比妥钠每日10-20mg/kg。有脑水肿,颅内压增高时，应用20%甘露醇、速尿、地塞米松等利尿脱水剂，严格限制入量。准备好各种抢救用品及药品，监测血气、电解质、血糖、心肌酶等。维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围。窒息复苏后低流量吸氧，纠正酸中毒。重度呼吸性酸中毒、血氧饱和度低于50%可考虑机械通气。诊断为缺氧性心肌损害者，应用多巴胺及能量时，应注意液体滴速勿外渗。病情好转后继续监护各项生命体征：每15~30min测生命体征一次，必要时应用心电监护，经皮测血氧饱和度，并注意体温及尿量变化。观察有无意识障碍及意识障碍发生的时间，是否存在易激惹，对剌激反应程度，有无肌张力改变、惊厥、原始反射的减弱或消失。注意神态的变化，如面色、前囟饱满、脑性尖叫、双侧瞳孔大小及肢体活动等。病情完全平稳后,护理人员应给患者：保持患儿安静，专人护理，尽量减少不必要的医护干扰，出生后前3天禁止沐浴。保持呼吸道通畅，取侧卧位，及时清除口、鼻内分泌物，喂奶后注意面色变化，防止呛奶。给予氧气吸入，必要时吸痰。镇静、注意保暖，视病情采用暖水袋或暖箱保温。室内空气清新、光线充足、温湿度适宜，保持床铺清洁干燥。及时抽血化验及留取标本，并及时送检。【程序】立即保持呼吸道通畅、持续吸氧、建立静脉通道f通知医生f遵医嘱用药f及时清理分泌物f监测生命体征、SaO2意识、瞳孔等f告知家属f记录抢救过程（十九）脑出血患者的应急预案及程序【应急预案】病区接到患者入院电话后，主班护士通知责任护士备好床单元、吸氧吸痰用物、监护仪等，并通知医生做好准备。患者入病房后，迅速安置患者，平卧位头部抬咼15~30°,若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录，建立2条静脉通路，遵医嘱使用脱水、降低颅内压及止血等抢救用药。及时清理呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有舌后坠者，将下颌向前托起，若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸、血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。并做好相应护理。观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药，必要时给予胃肠减压留取胃液标本，检查胃液潜血情况。观察大、小便情况。大、小便失禁者，根据规范做好基础护理。密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔，及时了解病情变化。如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。体温超过38弋，给予物理降温，以降低脑代谢和颅内压。注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出人量。急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。【程序】接电话后-备齐抢救用物-通知医生-安置患者并抢救-及时清理呕吐物及痰液-观察病情及生命体征-做记录-应急抢救-心理护理-饮食护理-健康指导（二十）脑疝患者的应急预案及程序【应急预案】患者如出现剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。护士立即置患者侧卧位或仰卧位头偏向一侧。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物。给予氧气吸入，备好吸痰用物、及时清理呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。患者出现呼吸、心跳停止时，立即进行心肺复苏。头部放置冰袋或使用冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。患者病情好转后，护理人员应给患者做好：（1）清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。（2）安慰患者和家属做好心理护理。（3）协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。（4）向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑疝再次发生。（5）在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救-通知医生-继续抢救-严密观察病情-告知家属f记录抢救过程（二十一）癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序【应急预案】患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔一侧的上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。放置床档，以防坠床，保持环境安静，避免强光刺激。在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。护士应严密观察患者的生命体征意识，瞳孔的变化，发作的频率及时长，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。高热时，采取物理降温。待患者意识恢复后,护士应给患者做好：（1）清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。（2）向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除患者恐惧心理，积极配合治疗。（3）指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等,以免加重病情。（4）在抢救结束后6h内，据实、准确地记录抢救过程。【程序】立即平卧f通知医生f加强防护f吸痰f用氧f静脉用药f观察病情变化f疾病指导f记录抢救过程二十二）复合伤患者的应急预案及程序【应急预案】护士应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。随时备好相关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、胸带、腹带、止血带、敷料、绷带等。遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者生命的情况，对于心搏呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。对于胸壁损伤者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。【程序】组织抢救f采取急救措施f协助医生诊断f补液止血止痛f护送检查或住院（二十三）创伤性休克的应急抢救预案【应急预案】立即通知医生，迅速为患者建立静脉通路,补充血容量，应选择粗直的血管，使用大号浅静脉留置针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，同时给予氧气吸入，置患者于休克卧位。遵医嘱给予止血剂及新鲜血或血浆代用品，如患者继续出现血压下降，心率〉120/min、血压＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，应迅速补充血容量，及时查找原因，请有关科室会诊。密切监测生命体征，观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色和病情的动态变化。注意保暖，但避免用热水袋，防止烫伤。及时留取各种标本并送检验。安慰患者和家属给患者提供心理服务。在抢救结束6h内，据实准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救f通知医生f继续抢救f观察生命体征f告知家属f记录抢救过程二十四）开放性骨折患者应急预案及程序【应急预案】及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，准确及时执行医嘱，必要时输血。保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，纠正低氧血症。伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露并检查患者身体各部位，及时发现危及生命的重要创伤。常规采集血液标本，及时做生化、肾功能、红细胞压积等化验检查，协助做各种辅助检查。必要时留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤程度。协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。抢救的同时做好术前准备，禁饮食、备皮、皮试、术前用药、各种检查结果报告单（X线片、CT片、磁共振等）等。心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【程序】通知医生立即抢救-建立静脉通路-吸氧-保持呼吸道通畅f观察生命体征-术前准备-心理护理-记录抢救过程（二十五）闭合性腹部外伤患