影像-循环系统 完整版

循环系统第一节医学影像技术的应用价值和限度第二节影像解剖第三节基本病变的影像学表现一、心脏的基本病变；二、肺循环的基本病变；三、心腔与大血管的基本病变；四、心包的基本病变；第四节后天性心脏病冠心、风心、原发性心肌病、高心、肺心第五节先天性心脏病房缺、室缺、动脉导管未闭、法洛四联征第六节心包疾病心包积液、缩窄性心包炎第七节大血管疾病肺动脉栓塞、主动脉夹层、下肢动脉粥样硬化、下肢深静脉血栓比较影像学1、平片可以在整体上显示心脏、大血管的位置、形态、大小、边缘、搏动，优势在于对肺血管的观察，可作为绝大多数心血管病的筛选方法。2、超声心动图由于操作方便，费用低廉，可以动态显示心脏及血管的解剖结构和运动，已成为心血管疾病的首选和主要检查技术。3、MSCT、MRI在心血管疾病的无创和微创检查方面正起着越来越主要的作用。4、心血管造影检查目前仍被认为是心血管疾病诊断的金标准。第一节心脏与心包应用价值和限度一、检查技术（一）X线检查

1.心脏摄片常规后前位，加照左前斜位、右前斜位或（和）左侧位（需口服钡剂）

注意靶片距离为2m。

2.心脏造影检查,左右心室造影及冠状动脉造影二、CT心脏大血管的形态结构、心腔大小、腔壁厚度、心功能测定、三维重组、模拟导航、血流方向、速度等缺点：设备昂贵、注射对比剂（过敏风险）、辐射。三、MRI软组织分辨力最高；缺点：设备昂贵、时间长、幽闭恐惧症、钙化显示不敏感。第二节心脏与大血管的影像解剖一、心脏与大血管的常规摄影解剖1.后前位（亦称正位）

正常心影一般是2/3位于胸骨中线左侧，1/3位于右侧，心尖指向左下,心底部朝向右后上方，形成斜的纵轴。心脏、大血管有左右两个边缘。后前位投影心右缘分两段：上段为升主动脉与上腔静脉的合影，下段为右心房心左缘分三段：主动脉结、肺动脉段及左心室心脏后前位上腔静脉主动脉结升主动脉右心房肺动脉段左心室心脏大血管正位相（后前位平片）正常心脏形态及其生理影响因素

体形和胸廓类型横位心：短胖体形，胸廓短宽，膈位置高，心膈接触面大，心胸比率略大于0.5，主动脉结明显，心腰部凹陷。斜位心：适中体形，胸廓介于另两型之间，心膈接触面适中，心胸比率0.5，心腰平直。垂位心：瘦长体形，胸廓狭长，膈位置低，心与膈接触面小，心胸比率小于0.5。心脏形态心胸比率：是心影最大横径与胸廓最大横径之比。正常成人心影横径一般不超过胸廓横径的一半，即心胸比率等于或小于0.5。0.51-0.55为轻度增大；0.56-0.60为中度增大；0.60以上为重度增大。心脏大小后前位二、心脏与大血管的CT解剖CT增强横轴位是常用的标准体位，可清楚显示心脏大血管结构，各房室间的解剖关系及心腔的大小。主动脉弓层面：主动脉弓、上腔静脉、奇静脉气管分叉层面：左、右肺动脉呈人字状，上腔静脉位于升主动脉右前方。主动脉根部层面：升主动脉（中）、左心房（后、长方形）、右心房（右、扇形）、右心室（左前）心室层面：右心室（右前、三角形）、左心室（左后、椭圆形）、室间隔、右心房、左心房。a主动脉弓层面气管食管主动脉弓上腔静脉b、气管隆突层面右主支气管左主支气管升主动脉肺动脉干左肺动脉右肺动脉上腔静脉胸主动脉c、主动脉根部层面主动脉根部肺动脉根干（右心室上部）左心室右心房上部降主动脉左心房d、心室层面右心室左心室室间隔右心房左心房三、心脏与大血管的MRI解剖1.自璇回波脉冲序列成像可显示心脏大血管、周围的器官和组织结构，有助于疾病的诊断和鉴别诊断。2.梯度回波脉冲序列成像心功能的测定和观察血流动态。第三节心脏与大血管基本病变的影像学表现一、心脏的基本病变（一）位置异常

包括先天性和后天性，先天性指心脏异位；后天性指心脏移位，多由胸肺疾患或畸形使心脏偏离其正常位置。右位心与正常对比右位心（注意胃泡在右膈下）脊柱胸廓畸形（二）心脏增大心腔扩大、心肌肥厚和两者并存；心胸比率：是心影最大横径与胸廓最大横径之比。正常成人心影横径一般不超过胸廓横径的一半，即心胸比率等于或小于0.5。0.51-0.55为轻度增大；0.56-0.60为中度增大；0.60以上为重度增大。后前位上可将心脏增大分为①普大型心；②二尖瓣型（梨形）心；③主动脉型心；大小异常：各房室外形改变二尖瓣型（梨形）心二尖瓣型（梨形）心普大型心普大型心主动脉型心主动脉型心（二）心脏运动和血流异常运动异常：包括1、运动增强2、运动减弱3、运动消失4、矛盾运动血流异常：包括1、血流速度的异常2、血流时相的异常3、血流性质的异常4、血流途径的异常超声是首选技术（三）冠状动脉异常先天性起源异常、走行异常和冠状动脉瘘；后天性主要为冠状动脉粥样硬化斑块引起的管壁钙化、管腔狭窄和闭塞，也可为管腔瘤样扩张；

冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的金标准（四）、心包的基本病变（1）心包积液常规X线：少量积液不敏感，超过50ml即为心包积液；中等以上普大型心脏。CT：可显示少于50ml的积液，血行和渗出性CT值较高，漏出液较低；（2）心包增厚厚度大于4mm（3）心包钙化蛋壳样钙化（4）心包肿瘤良性肿瘤多局限、边缘清晰、可见包膜、少有心包积液；恶性肿瘤累及范围广、边界模糊、伴有与肿块不相称的心包积液（五）肺门及肺血管异常肺门

由肺动脉、静脉、支气管、淋巴结、神经及周围结缔组织构成右肺门上叶后静脉或下后干静脉与右下肺动脉构成肺门角，右下肺动脉内为中间段支气管，可测量其宽度。肺门动脉扩张正常成人右下肺动脉主干需超过15mm，儿童需超过胸锁关节水平气管横径左肺门上有肺动脉弓，呈逗点状。左肺门比右肺门高正常表现正常肺门二、肺循环的基本病变1．肺血增多（肺充血）肺充血是指肺动脉内血流量异常增多。X线表现如下：肺动脉段膨隆，两侧肺门影增大,搏动增强，边缘清楚。肺野透明度正常，肺动脉分支向外周伸展，成比例地增粗（右下肺动脉大于1.5cm），边缘清楚、锐利。长期肺充血，可促使肺小动脉痉挛、收缩，从而产生血管内膜增生，管腔变窄，最后引起肺动脉高压。肺充血常见于左向右分流的先天性心脏病.2.肺少血

肺少血是指肺动脉血流量的减少，由于心排血受阻所引起。X线表现如下：肺野透明度增加，肺门动脉变细，肺门影缩小，肺纹理普遍细小、稀疏。严重的肺血减少，可由支气管动脉建立侧支循环，在肺野内显示为很多细小、扭曲而紊乱的网状血管影；主要见于肺动脉狭窄、法洛四联征、三尖瓣狭窄或肺动脉闭锁等肺充血，右下肺动脉增宽肺充血，肺动脉高压肺少血，肺门动脉变细，肺透亮度加大3.肺淤血

肺静脉回流受阻导致血液在肺内淤滞X线表现如下：肺野透明度显著减低，肺内纹理增多、增粗，肺门及血管纹理模糊，结构不清，上肺野血管纹理增多，且上、下肺静脉管径比例失调。主要见于二尖瓣狭窄和左心衰。4.肺水肿

肺毛细血管内液体大量渗入肺间质或肺泡X线表现如下：①间质性肺水肿：压力超过3.33kPa(25mmHg)，在肺淤血的基础上，表现为各种间隔线即“克氏A、B、C线“，以B线最多见，为长2-3cm，宽1-3mm的水平线，位于肋膈角区，与侧胸壁垂直。主要见于慢性左心衰竭和二尖瓣狭窄

②肺泡性肺水肿：压力进一步升高时，出现实质性肺水肿，表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影，严重者两肺大片影聚集于肺门区周围，形成所谓“蝶翼状”阴影。主要见于左心衰竭和尿毒症。肺淤血慢性左心功能不全，右下肺K氏B线肺泡性肺水肿，肺门区蝶翼状阴影肺水肿蝶翼状阴影（来去匆匆）5.肺循环高压高流量性肺动脉高压、阻塞性肺动脉高压、肺脉高压。肺动脉高压冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。它与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠心病。（一）临床与病理基本病变是冠状动脉内膜下脂质沉积、纤维组织增生、形成粥样硬化斑块，引起冠状动脉狭窄。狭窄大于50%——可致心肌缺血，临床表现为心绞痛。临床表现，心绞痛、心肌梗死、梗死后并发症、心力衰竭、猝死等。缺血或梗死面积较大可引起室壁瘤；严重透壁性心肌梗死还可引起乳头肌断裂心室破裂或室间隔穿孔。（二）影像学表现1.X线表现大部分可正常心肌梗死：①心脏增大呈主动脉型或普大型；②心影增大，以左室增大为主，区域搏动减弱或消失；左心衰时伴有左房、右室增大和肺淤血及肺水肿征象；③急性梗死后数日至数周内，出现心包炎、胸膜炎和肺炎征象，称心肌梗死后综合征；④心肌梗死后并发症，形成心室壁瘤者，表现为左心室缘局限性膨凸；左心室“不自然”增大；左心室缘搏动异常-反向搏动、搏动减弱或消失；2.CT表现螺旋CT可检出冠状动脉钙化灶，表现为沿冠状动脉走行的斑点状、条索状高密度影，亦可呈不规则轨道形式或整支冠状动脉钙化。心肌梗死的CT表现：①局部心肌壁变薄；②收缩期心肌壁增厚减低或不增厚；③阶段性室壁运动功能异常（运动减弱、消失、矛盾运动或不协调）；④整体或阶段射血分数减低。心室壁瘤及腔内附壁血栓，表现为左心室缘局限性膨凸；阶段性室壁变薄，局部反向运动，心腔内的充盈缺损（血栓）；冠心病CT表现冠心病的CT表现3.血管造影：冠状动脉管腔不规则、充盈缺损、偏心性狭窄、完全阻塞、痉挛、瘤样扩张等。诊断与鉴别诊断X线平片对冠心病的诊断是一种辅助方法，MSCT用于诊断本病有较好前景。MRI能较好地显示梗死病灶；冠状动脉造影对明确冠状动脉狭窄程度、部位和范围至今仍是首选方法和诊断冠心病的金标准。风湿性心脏

风湿性心脏病(rheumaticheartdisease)可分为急性或亚急性风湿性心脏炎及慢性风湿性瓣膜病两大类。（一）临床与病理：累及顺序二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。1、二尖瓣狭窄2、二尖瓣关闭不全3、主动脉瓣狭窄及关闭不全临床表现症状：轻者，无明显症状；重者，咯血，端坐呼吸，肝大，下肢水肿等体征：心尖部隆隆样舒张期杂音及震颤；二尖瓣第一音亢进和开瓣音；P2亢进；ECG二尖瓣P波；超声心动：二尖瓣前后叶同向运动。

(二)影像学表现1.X线平片：（1）二尖瓣狭窄：①心影呈二尖瓣型，心胸比例增大，左心房和右心室增大，肺动脉段突出左心耳常明显增大；②主动脉球缩小，左心室缩小，心尖位置上移，心左缘下段较平直；③二尖瓣膜钙化是直接征象；④肺瘀血和间质性水肿。双肺门影增大，肺透亮度减低，上肺静脉扩张。扩张型心肌病扩张型心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。二.病因本病病因不清楚，可能与感染，药物中毒和代谢异常有关，也有人认为是一种自身免疫反应性疾病，部分呈家族性发病倾向。三、临床表现各年龄均可发病，但以中年居多。症状以充血性心力衰竭为主，其中以气急和浮肿为最常见。四、影像学表现X线平片：（1）心影常呈“普大”型或“主动脉”型；（2）各房室均有增大，以左室增大最显著；（3）半数有肺淤血，间质性肺水肿，提示左心功能不全扩张型心肌病4.必须排除其他原因所致的心腔扩大，主要需与（1）冠心病，多见于中老年，有心绞痛病史，心电图检查有心肌缺血或心肌梗死改变；（2）风心，中年女性多见，心肌病时常有多心腔同时扩大，不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。其它的如心包积液、高心等。第四节先天性心脏病一、房间隔缺损最常见，胚胎三个月时心房间隔的发育、融合、吸收异常致出生后房间隔残留不同程度的缺损，常合并其它畸形。房间隔缺损临床与病理分型：一孔型（原发孔）和二孔型（继发孔），二孔型常见压力：正常左心房压8-10mmHg

右心房压4-5mmHgASD—左右血流动力学：临床表现：心悸、气短胸骨左缘2、3肋间SM、P2不完全右束支传导阻滞（二）影像学表现1.X线平片①心影呈“二尖瓣”型；②心脏增大，表现为右室，右房增大；③肺动脉段中到高度突出；④肺血增多；⑤肺动脉段及肺门血管搏动增强----肺门舞蹈征⑥主动脉结缩小或正常。2.MRI表现房间隔组织信号的中断、缺失。房间隔缺损三、法洛四联征（一）病理与临床F4包括四种畸形：肺动脉狭窄（PS）室间隔缺损（VSD）主动脉骑跨右室肥厚F4是紫绀型先心病中最常见者。1.病理表现：主要畸形为PS和VSD，尤以PS为关键；主动脉骑跨于室间隔上；右室肥厚为继发改变。2.血液动力学：VSD使左，右心室以及主动脉压力接近，右向左分流量主要取决于PS的程度。3）临床表现：发育迟缓，喜蹲踞；紫绀，伴杵状指，趾；胸骨左缘闻及收缩期杂音，P2减弱或消失。（二）影像学表现1.X线平片：分三型常见型：①心脏一般外形呈靴形：心腰凹陷，心尖圆隆上翘；②右心室大，左心室小；③肺血少；④主动脉增宽。2.CT表现：平扫价值不大；增强扫描可显示缺损部位及房室大小等。三、心包疾病（一）临床与病理病因：感染性——结核最常见；非感染性——外伤，肿瘤等分类：急性心包炎：干性心包炎湿性心包炎（心包积液）慢性缩窄性心包炎（盔甲心）（二）影像学表现1.X线表现（1）干性心包炎：无异常表现；（2）湿性心包炎（心包积液）：

①积液少于300ml者，无明显变化；②中-大量积液，心影向两侧普遍增大，呈烧瓶状或球型；③心缘正常的弧度消失；④上腔静脉增宽；⑤主动脉短缩；⑥心缘搏动减弱或消失，而主动脉搏动正常；⑦肺纹理减少或不显。心包积液的X线表现正常心脏（3）缩窄性心包炎：①心影大小正常，轻大或中度增大，表现为左或/和右房大；②一侧或两侧心缘变直，心外形呈三角形或近似三角形；③心脏搏动明显减弱或消失；④心包钙化——特征性表现；⑤上腔静脉增宽；⑥肺淤血；⑦胸膜增厚、粘连，积液。缩窄性心包炎的特征性表现——心包钙化2.CT表现缩窄性心包炎——①心包不规则增厚，厚度大于4mm，心包呈中等密度甚至低密度，钙化部分为高密度；②增强示左右室内径缩小，室间隔僵直，舒张受限；③腔静脉扩张，左右房扩大。

心包积液的CT表现

缩窄性心包炎的CT表现

第七节大血管疾病一、肺动脉栓塞亦称肺栓塞,是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。（一）临床与病理深静脉血栓形成是公认的首位原因；症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等。常见体征：发热、呼吸急促、心率增加、紫绀等。实验室检查：D2聚体升高。（二）影像学表现1.X线表现①区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透过度增加；②肺梗死时类楔形致密影。2.CT表现（螺旋CT增强肺动脉造影）①肺动脉腔内偏心性或类圆形充盈缺损；②附壁性环形充盈缺损；3.肺动脉造影①肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损；②大分支的闭塞；③肺动脉分支的缺支、粗细不均、走行不规则；④肺实质期局限性显像缺损或肺动脉分支充盈缺损和排空的延迟。肺动脉栓塞重建图像肺梗死二、主动脉夹层主动脉中膜的弹性纤维和平滑肌连同内膜可被撕裂，血流可自破口进入中膜内，形成主动脉的壁内假腔，即主动脉夹层。Ⅰ型，夹层波及升主动脉、主动脉弓、玫主动脉并延至腹主动脉中远段，破口多拉于升主动脉；Ⅱ型，夹层局限于升主动脉、主动脉弓，破口多位于升主动脉；Ⅲ型，夹层位于主动脉弓和降主动脉，可向远侧扩展。Ⅲ型又分为两个亚型：Ⅲ甲型，夹层局限于胸段降主动脉；Ⅲ乙型，夹层延珐腹主动脉远端。（一）临床与病理95％以上病例可在主动脉壁的内膜上见到一横行破口。主动脉腔被分为真、假腔两个部分，通常真腔较假腔为窄，且有变形。症状：突发剧烈的胸、背疼痛，可向颈及腹部放射。常伴有心率增快、呼吸困难、恶心呕吐、少尿或无尿，肢体血压、脉搏可不对称。（二）影像学表现1.X线平片：①短期内可见纵隔或主动脉阴影明显增宽，主动脉壁的钙化明显内移。②破入心包或有主动脉瓣关闭不全时心影明显扩大。③破入胸腔时，可见胸腔积液征象。主动脉夹层2.CT表现：平扫可见夹层处主动脉增粗或形态异常、心包和胸腔积液等表现；主动脉钙斑内移或在假腔内有较高密度的血栓可提示主动脉夹层的诊断。增强扫描主动脉有真、假两个充盈对比剂的管腔间隔以线状内膜片影。下肢动脉疾病狭窄闭塞：动脉硬化性闭塞血栓闭塞性脉管炎急性血栓扩张：动脉瘤假性动脉瘤夹层动静脉瘘流行病学动脉粥样硬化引起的闭塞症最为常见老龄化趋势，动脉粥样硬化发病率上升全身性弥漫性病变，90%将累及下肢动脉临床表现患肢缺血，静息痛，寒冷，麻木间歇性跛行严重者可见溃疡坏疽形成晚期须截肢治疗，严重影响人民群众生活质量影像学检查金标准，管腔显示精确，分辨率高创伤性，潜在风险，费用高，不能作为常规诊断方法经动脉血管造影（DSA）多普勒超声优点价格低廉，无创伤性缺点操作者依赖性强耗时过长骨，钙化，肠气影响较大优点安全无创，三维成像,图象直观,准确性高MRA缺点不适用于：心电起搏装置，外科手术夹，人工关节及金属支架的患者及幽闭恐怖症患者多排螺旋CTA技术优势：

探头沿Z轴多排分布，在相同的单探测器准直下，扫描范围相应扩展数倍。扫描时间缩短，造影剂使用效率提高。