系统性红斑狼疮血液系统损害的临床分析

系统性红斑狼疮血液系统损害的临床分析

血液是系统最常见的损伤之一，也是第一次诊断容易引起误解的系统之一。为深入了解本地SLE病人血液系统的变化,给临床诊断治疗提供参考,作者对205例SLE血液系统表现及临床处理结果进行分析,现报道如下。1数据和方法1.1住院病人临床疗效情况205例均为汕头大学医学院第一附属医院1991年6月至2001年6月连续收治的住院病人,全部符合1982年美国风湿病协会(ARA)系统性红斑狼疮诊断标准,7~62(30.5±12.0)岁。男21例,女184例,男女比例1∶9。病程10d至30年,平均(2.4±3.5)年。1.2特殊类型血质病患者的治疗所有病人均行详细的病史采集和体检,血常规、生化、免疫等实验室检查和心电图、胸片,必要时行脑电图及头颅CT检查等。127例贫血中47例(44例伴肾性贫血,3例伴失血性贫血)因涉及其他病理变化,故非本组讨论重点。余下80例狼疮性贫血用激素治疗,属重度贫血(Hb<60g/L)者19例(11例加输血治疗,8例仅用化疗)。23例原疑血液病或严重血细胞减少的病人治疗前做骨髓检查。贫血,白细胞减少和血小板减少标准分别是:Hb<100g/L,WBC<4.0×109/L和PLT<100×109/L。治疗措施:全部用强的松0.5~1.5mg·kg-1·d-1,11例狼疮脑或急性肾衰用甲基强的松龙冲击疗法;20例出现心脑肾等脏器损害者在激素治疗基础上加环磷酰胺(CTX)间歇冲击疗法;11例重度贫血或急性粒细胞缺乏加用输血(包括成分输血);4例严重血细胞减少用大剂量免疫球蛋白疗法(即IVIG,400~1000mg/kg);1例血小板危象予血浆置换加脾切除。采用欧洲统一狼疮活动标准(ECLAM)对病情活动性进行评分。1.3统计处理采用SAS软件作统计学处理。2结果2.1狼髓性血红蛋白等血清学指标检测结果205例中共有146(71.2%)例出现一种或一种以上血液系损害,依次为:①贫血127例(61.9%),包括肾性贫血44例(21.5%),上消化道出血所致失血性贫血3例(1.5%),与狼疮疾病本身相关的贫血如免疫性溶血,慢性病程等80例(本文暂称为狼疮性贫血);②白细胞减少68例(33.2%);③血小板减少53例(25.9%),伴鼻出血及月经过多各5例,紫癜3例;④浅表淋巴结肿大37例(18.1%),伴外周血象异常者32例;⑤脾大5例(2.4%),均有外周血象异常。205例中全血细胞减少29例(14.1%)。2.2髓象病变和细胞活力检测23例行骨髓检查均有外周血象异常,包括贫血21例(91.3%),白细胞减少20例(86.9%),血小板减少8例(34.8%)。骨髓象表现:①总骨髓象增生活跃或增生明显活跃者共22例(95.7%),1例介于增生活跃和减低之间(4.4%);②粒系均为增生或明显增生,未见受抑;③红系增生14例(60.9%),明显增生2例(8.7%),受抑或明显受抑7例(30.4%);④血小板不少14例(60.9%),减少9例(39.1%),巨核细胞正常10例(43.5%),增多4例(17.4%),减少9例(39.1%);⑤易见吞噬网状细胞8例(34.8%);⑥铁染色降低2例(8.7%)。2.3wbc治疗的疗效情况本组80例狼疮性贫血激素治疗前Hb为(84.52±13.95)g/L治疗后(95.25±16.05)g/L(P<0.0001),ECLAM评分:治疗前6.34±1.73,治疗后4.11±3.23(P<0.0001)。仅用化疗8例重度狼疮性贫血治疗后Hb全部上升,均大于60g/L,平均提高(19±12.28)g/L(P<0.01)。11例加输血者治疗后Hb平均提高(10.73±8.57)g/L(P<0.05)。68例白细胞减少治疗结果:WBC治疗前(2.71±0.67)×109,治疗后(7.16±3.57)×109(P<0.0001);ECLAM评分:治疗前6.21±1.18,治疗后4.61±2.74(P=0.0011)。治疗后60例恢复正常(88.2%),6例升高但未到正常,2例下降(1例狼疮脑深昏迷,病情迅速恶化,家属放弃治疗;1例妊娠4月死胎,引产后急性肾衰,病情危重)。53例血小板减少治疗结果:PLT治疗前(79.09±27.17)×109,治疗后(140.06±66.75)×109(P<0.0001),恢复正常40例(76%)。ECLAM评分:治疗前6.20±1.67,治疗后4.18±3.27(P<0.0001)。20例加用CTX者仅2例出现白细胞减少(10%),即上述2例,均只用一次CTX0.8g,余18例升高(90%)。ECLAM评分:治疗前6.57±1.55治疗后5.14±3.03(P<0.05)。4例IVIG者WBC均升至正常,3例Hb及PLT上升,1例下降(神经狼疮,脊髓损伤尿潴留,长期留置尿管致严重感染)。1例脾切后血小板由19×109/L升至102×109/L,但一年后反复高热难退,病情迅速恶化。3sle的外周血象损害血液系统是系统性红斑狼疮常见受损的靶器官之一。本组205例中有146例出现一种或一种以上血液系损害,发生率71.2%。以贫血最常见,其次是白细胞减少,血小板减少和肝脾淋巴结肿大。本组贫血发生率61.9%。SLE贫血原因主要有:慢性病程,自身免疫性溶血,肾性贫血和缺铁等。这些改变经治疗后大多可以逆转。而白细胞减少症多与病情活动有关,一旦病情控制则可恢复,当然,部分病人用免疫抑制剂也可致白细胞下降,这在临床上必须鉴别清楚,以免贻误病情。可根据病程中狼疮活动情况进行评估,建议用量化的判断标准如ECLAM,狼疮病情活动指标(SLEDAI)或系统性红斑狼疮活动判断标准(SLAM)等,若积分升高则病情活动增加,反之则病情好转。血小板减少也和病情活动有关,主要是自身免疫性血小板减少,血栓性血小板减少和骨髓产板受抑。血小板减少性紫癜并不常见,本组仅见3例(1.5%),但血小板减少可致出血倾向,应注意。系统性红斑狼疮的外周血象损害主要是各系减少。骨髓象是否跟外周血变化相符?本组治疗前骨髓象23例,均有外周血一系或一系以上减少。结果表明:①骨髓增生或明显增生22例,占95.8%,而增生减低仅1例,与外周血象改变相反,这说明外周血象改变主要发生在外周循环。②有趣的是血WBC减少20例的骨髓粒系却全部增生或明显增生,提示当治疗后病情好转,活动度降低(ECLAM积分减少),外周血受抑因素解除或减轻,从骨髓池释放的成熟细胞就可补充外周血,从而说明为什么短时间治疗可获良效。③红系表现较为复杂,增生或明显增生16例(69.6%),受抑或明显受抑7例(30.4%)。④血小板不少14例(60.9%),减少9例(39.1%),未见增多。巨核细胞可见正常(10例,43.5%),增多(4例,17.4%)和减少(9例,39.1%),与骨髓血小板变化相平行。⑤另一值得注意的现象是有8例(34.8%)骨髓易见网状吞噬细胞,这可能跟反应性吞噬血细胞综合征(ReactiveHemophagocyticSyndrome)有关。仅2例铁染色降低。从上面结果看出,SLE的骨髓损害主要见于红系,巨核血小板系受抑及易见网状吞噬细胞,而粒系未见受抑,原因有待进一步探讨。80例狼疮性贫血者经激素治疗后Hb明显提高(P<0.0001),尤其是仅用化疗的8例重度贫血者治疗后Hb均>6.0g/L(P<0.01),升高幅度甚至大于输血组,提示激素对SLE贫血有良效,大多数病人不必输血。输血对SLE病人有以下几点不利:①易感染血源传播性疾病;②产生抗RBC的自身抗体;③继发溶血;④循环抗RBC抗体使交叉配血困难。再加上现在血源紧张,价格较贵而造成经济损失。故作者主张应严格掌握输血指征,如非必要,应尽量减少输血。激素对白细胞减少也有很好的效果(P<0.0001)。68例白细胞减少治疗后60例(88.2%)恢复正常。20例加用CTX18例WBC升高,仅2例降低,均为重度活动者。因骨髓象粒系多增生活跃,用CTX后病情活动控制,白细胞上升,故SLE白细胞减少并非CTX的禁忌证。为慎重起见,建议先用激素再用CTX。也有人认为甲泼尼龙冲击加促粒细胞生长因子对白细胞减少有良效。但促粒细胞生长因子价格昂贵,临床使用受到限制。53例血小板减少者激素治疗后PLT提高近一倍(P<0.0001),恢复正常者40例(76%)。一例脾切除后PLT由19×109/L上升至