诸病源候论脉管炎的中医辨治思路

诸病源候论脉管炎的中医辨治思路

动脉阻塞性脉管炎是一种以血管节段性病变和炎症损伤为特征的危及性血管病变的周内性管炎，主要影响小型动静脉1'。目前认为本病是一种自身免疫性疾病,与遗传、吸烟、感染、环境、激素神经调节障碍等因素相关［2］。中医在《灵枢、痈疽》称其为“脱痈”,《诸病源候论》中脉痹、扁病、恶脉等均为血管疾病的早期论述。仝小林教授临床运用症-证-病结合的辨治体系,根据病势审时度势,选用经方治疗血栓闭塞性脉管炎取得一定疗效。将其经验总结如下,以飨同道。1合的整体综合辨治模式仝教授在长期的临床实践中始终贯穿以症-证-病结合的辨治思路,以症为靶,以证为基,以病为参,点、面、体结合的整体综合辨治模式是仝教授的核心思想。在治疗血栓闭塞性脉管炎时,仝教授首先辨病,考虑疾病的病因,发展阶段以及严重程度;其次以辨证为基础,辨别证候之差异,体质、年龄、遗传因素之差别;在辨症、辨病的基础上对疾病的整体把握后治疗。总之,以提高患者生活质量,减少并发症为目标;以急则治标、缓则治本为原则;以温经散寒、调畅气血治疗为主。2气虚虚证,阴血亏虚,则以病为主2.1抓主症导师临证诊疗时注重抓主症,认为治疗时应首先把握患者的主症,辨明其病位、病性,分清寒热虚实,继而确定证候,由此立法,采用相应的方药治疗。对于本病临床有疼痛、肿胀、溃疡等主症。根据疼痛、肿胀、溃疡的特点、性质,审寒热,分虚实,明气血。首先,审寒热:寒痛皮色不红不热,得温则缓,肿势散漫,化脓迟缓,常伴有肢寒,小便清长等症状;热痛皮色灼红,皮温热,遇冷则缓,来势凶猛,肿痛剧烈,伴有口渴喜饮,大便秘结等症;湿痛则痛而重浊,肢体沉重,按之肿胀或有糜烂流注。苔白主寒,苔黄主热,舌苔黄白相间,寒热错杂无疑。其次,分虚实:结合全身症状辨别虚实,正气旺盛为实证,正气不足为虚证;有苔为实,无苔为虚,舌胖嫩多虚,舌苍老多实;脉无力者多虚,脉有力者多实。病者“久病多虚”,病情往往错综复杂,久病多虚是为常,虚中夹实则为变,因而不能以病之新久而断虚实,必须辨证而治之。再次考虑气血的是否流畅:病程较短,疼痛呈阵发窜痛、胀痛者,多属气滞;病程较长,疼痛持续,固定不移、刺痛者,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦或涩者多属瘀血。2.2具体病情分期辨证论治仝教授认为血栓闭塞性脉管炎患者素体正气不足,寒湿邪入侵,壅滞经络,深入骨髓。由于寒性收引,湿性重浊,易侵及下肢,加之吸烟过度致血管收缩,循环不畅,引起下肢的缺血坏死而导致本病。认为本病证型为脾肾阳虚,寒湿血凝为主。治法:通阳祛寒,益气活血。《内经》讲“邪之所凑,其气必虚”。脾肾阳虚,气血亏虚,不能荣养四肢,营气不通,卫不独行,三焦无所御,故见怕冷,四肢发凉;气血淤滞,经络不通,筋脉失养,故见下肢疼痛剧烈、麻木。成无己云:“手足厥寒者,阳气外虚,不温四末。脉细欲绝者,阴血内弱,脉行不利。”《内经》:“营气虚则不仁。”综上诸证,皆因正气亏虚,阳气不足,血虚寒凝所致,宜温经散寒,养血通脉。以张仲景“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”方中用大量黄芪补气,气旺以血行;当归补血活血,通脉止痛,又助桂通阳;桂枝辛、甘,温,温通经脉,通阳化气,能化阴寒;川牛膝归肝、肾经,善下行,逐瘀通经,祛风湿,通利关节。随着疾病的进展,缺血进一步加重,致脉络不通,闭塞。局部皮肤颜色青紫或暗红,或有红斑,伴有患肢麻木、憋胀或疼痛加重,足背动脉波动消失。舌质淡紫、偶有瘀斑,苔白润,脉弦紧或沉涩。治疗在通阳祛寒基础上活血化瘀。久病入络,郁而化热,导致红肿溃烂,病久阴血亏虚,坏疽脱落。症见病变肢体局部黑干枯萎,或局部有灰黑色的破口,脓液稀薄。如患肢出现溃疡并发感染可见局部皮色发红,触之灼热,脓液稠黄,味腥臭。此时瘀而化热,红肿溃烂加强利湿。处方当归四逆汤加减四妙丸治疗。3治疗内压药,初诊中发现并误行不治疗,术后随访及观察3.1案例患者,男,36岁。主因“左下肢疼痛伴发凉5年,加重2个月”于2012年12月2日就诊。既往吸烟10多年。症见:左下肢疼痛,呈持续性阵发性加重,夜间痛甚,肢冷,恶寒,纳差,寐差,小便可,大便2天1次。查体:左下肢足靴部皮肤发青,皮温低。左下肢1、2、3趾破溃出血,红肿,脓性分泌物。舌红有齿痕苔厚,脉弱。西医诊断:血栓闭塞性脉管炎。中医诊断:脉痹,寒凝血瘀,湿热证。治法:温经通络,活血化瘀,清热利湿。处方:黄柏30g,苍术30g,怀牛膝30g,川芎30g,桂枝30g,生地30g,生黄芪45g,当归15g,28剂,水煎服,每天1剂。外用药,局部清创后,外涂四黄膏加云南白药,每天1次。二诊:28剂后患者左下肢疼痛较前略缓解,但仍有疼痛,夜间为甚,纳可寐差。左下肢大趾收口愈合,2、3趾仍有溃疡,但较前好转。原方将改为黄柏15g,苍术15g,继续局部清创后,外涂四黄膏加云南白药,每天1次。三诊:28剂后患者左下肢疼痛较前略缓解,仍有疼痛,夜间甚,纳可寐差。左下肢溃疡收口愈合,皮肤少许发红。继续原方及外用药。3.2分析。1该患者以“左下肢疼痛伴发凉”为主诉,明确诊断为“血栓闭塞性脉管炎”。患者长期吸烟,有受寒湿之诱因。长期受寒,寒湿之邪侵及脉络,经脉收引,气血瘀滞,阳气不能下达,引起下肢缺血。肢体麻木、发凉、疼痛等症为阳虚寒凝所致。现代研究发现吸烟产生的烟碱加重血管的收缩,长期血管收缩将会对血栓闭塞性脉管炎发病有关［3］。2患者早期一般仅有肢体发凉等轻微症状,未予注意,一旦症状加重多已中晚期。由于长期寒凝气滞,先天脾肾阳虚,水谷精液不能输达四肢,内壅脉络,血脉瘀阻,肢体疼痛加重;血瘀日久,内热火盛,灼伤营阴,血滞凝结血脉,阻塞脉络,瘀久化热,热溃腐脱,下肢血液供应不足,肌肉和神经营养障碍,导致局部组织坏死。3患者首诊予当归四逆汤合四妙丸加减治疗,当归养血活血,桂枝、芍药调和营卫,黄芪、当归补血活血,生地生肌去腐。诸药配伍,温经散寒,养血通脉。现代药理研究显示［4］,当归四逆汤对疼痛反应显著抑制,抗炎消肿,有显著活血化瘀作用。四妙丸出自《成方便读》,由《丹溪心法》中二妙散加味而成,苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成,功能清热利湿、强筋壮骨,治疗湿热下注所致的两足麻木,下肢痿弱,筋骨疼痛等。方中苍术燥湿清热健脾,黄柏清热燥湿,牛膝补肝肾,强筋骨,活血通经,兼引药下行,薏苡仁利湿舒筋,与配伍苍术,强健脾利湿之功,断湿热之源,四味合用,为治疗湿热证的良方。血热易伤阴血,煎熬血液成瘀,用川芎活血,且可引药上行,使药力直达病所,诸药协同,使阴血上养,湿从下走。清热利湿而不伤正,扶正固本而不留邪,标本兼治,整体与局部结合,体现了中医整体观念。4现代医学治疗溃疡时强调清除局部坏死组织［5］。仝教授借鉴现代医学的处理方法,溃疡成脓期,局部清创促进创面及周围组织的气血通畅,加快愈合,同时皮肤和创面外敷药膏及散剂,提高疗效。4治疗上突破较多血栓闭塞性脉管炎是一种以四肢远端中、小动脉阶段性、非化脓性炎症及动脉管腔内血栓形成、管腔阻塞,最终肢端发生溃疡、坏疽等［6］。近年来,该病的西医治疗取得了很大进展,如动脉搭桥、内膜剥脱、干细胞移植、化学性交感神经灭活术等,但未有明显突破,仍是棘手问题［7，8］。相对而言,中医辨证施治不仅能改善局部和全身症状,而且能降低复发率