基于数据挖掘的脱疽医案用药规律研究

基于数据挖掘的脱疽医案用药规律研究

脱轨是指以四肢末端的紫色损伤和坏死为主要特征的疾病，以及脚趾的脱落（指）。多见于现代医学的血栓闭塞性脉管炎(ThromboangiitisObliterans,TAO)、动脉硬化闭塞症(ArteriosclerosisObliterans,ASO)和糖尿病足(DiabeticFoot,DF)等周围血管疾病。脱疽类疾病普遍具有病情复杂、病势缠绵、经久难愈、疼痛难忍、复发率高的特点,治疗颇为棘手。以往中医教科书中“脱疽”病多专指血栓闭塞性脉管炎,临床上不少脱疽患者,不论何种周围血管病皆以脉管炎相称,给论治工作带来混乱,而且近年来由于生活环境及饮食结构的改变,脉管炎的发病率逐渐减少,而动脉硬化闭塞症和糖尿病足患者逐年增加,故辨清血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症和糖尿病足3种疾病的病机与证治特点,对提高临床疗效有着重要意义。中医治疗脱疽,历史悠久,从先秦时期至今,历经两千多年,历代医家通过长期的临床观察和实践认识,积累了丰富的经验,其精华都蕴含在他们的医案里。有关医案的研究,传统的方法是读案。但是海量的医案数据远远超出了个人的阅读能力,而且很难发现一些潜在的诊疗的共性规律。数据的发现与挖掘已经成为现代科学发展的核心推动力。现代科学特别强调“数据驱动的决策”,意即判断疗效、判断是否有临床价值等,都需要通过数据分析进行决定,而不是经验和直觉。本研究运用现代统计学方法和数据挖掘技术,对古今脱疽医案常用方药进行频数统计、关联规则分析,探讨脱疽类常见疾病的配伍用药特点,揭示蕴含其中的病变机制和证治特点,以期为脱疽临床用药提供依据。1数据和方法1.1选举范围本研究以历代脱疽病相关医案为研究对象,凡记载治疗脱疽病医案的书籍,包括综合性医著、专书、医案、医论、医话等,皆为收集的对象。1.2疗效判定标准参照《中医外科学》5版、6版教材以及《中华人民共和国中医药行业标准》之《中医病证诊断疗效标准》中的脱疽病证诊断疗效标准,界定脱疽病的概念。脱疽是指发于四肢末端,严重时趾(指)节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。其临床特点是多发于下肢一侧或两侧,初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木,可伴间歇性跛行,继则疼痛剧烈,日久患趾(指)坏死变黑,甚至趾(指)节脱落。1.3中药名的由来参照《中华人民共和国药典》和雷载权主编的《中药学》教材内容予以规范。具体包括下面几个方面。(1)中药别名和俗称:如金银花有二花、金花、银花、双花、二宝花之别名,白术有于术、于潜术、冬术、於术之别名等。(2)中药合写或出现方剂名:如赤白芍包括赤芍、白芍。失笑散包括蒲黄、五灵脂。(3)中药加工或炮制以后的名称:经过加工或炮制的中药名和原中药名统一为原中药名。如三七和三七粉统一为三七,法夏和半夏统一为半夏。(4)药名书写不规范:如栀子写成枝子,牛膝写成牛七,香薷写成香茹,山楂写成山查等。1.4药物分类的规范不同版本的教材对药物的分类不尽统一。本研究之药物均依据雷载权主编的《中药学》教材所载的分类方法和类型进行归类。1.5中药原始组成字段数据规范预处理后,分离与病案方剂药物组成无关的文字,形成中药原始组成字段。输入以VisualC++6.0为开发平台,自行编制的“方剂配伍分析”软件程序,使用频数分析模块进行统计分析。2统计结果与分析2.1案中,6案从古今医案中查找出符合脱疽纳入标准的病案421案,西医诊断明确的病案363案,占总案数的86.2%。其中,血栓闭塞性脉管炎211例(58.9%)、动脉硬化闭塞症78例(21.8%)和糖尿病足69例(19.3%)共358案,占有明确西医诊断病案数的98.6%,提示三者为脱疽最常见疾病。2.2不同组成的药,不同配伍的药从表1可以看出,治疗TAO的药物以补虚药为主,共7味,依次为当归、黄芪、甘草、白芍、白术、熟地、鹿角胶;其余还有活血化瘀药红花、丹参、牛膝、川芎;温里药附子、肉桂、干姜;清热药赤芍、金银花、玄参;解表药麻黄、桂枝;利水渗湿药茯苓。支持度前20位的药物中,当归、黄芪、甘草、金银花组成四妙汤(《外科精要》),功能补气活血、清热解毒;金银花、当归、玄参、甘草组成四妙勇安汤(《验方新编》),功能清热解毒、活血散瘀;茯苓、白术、桂枝、甘草组成苓桂术甘汤(《金匮要略》),功能温阳化饮、健脾利湿;熟地、肉桂、麻黄、干姜、鹿角胶、甘草是阳和汤(《外科证治全生集》)的主要组成药物,具有温阳补血、散寒通滞功效。从表2可以看出,TAO常用药对多为补虚药、温里药与活血化瘀药之间的配伍。桂枝配伍当归、附子配伍当归、鹿角胶配伍当归、肉桂配伍当归,温阳补血、活血通脉;白术配伍茯苓,健脾燥湿;白术配伍黄芪,健脾燥湿、托毒排脓;白术配伍附子,健脾燥湿、温阳散寒;黄芪配伍当归,补气养血活血;附子配伍当归,回阳通脉、养血活血;干姜配伍附子,回阳通脉、散寒止痛;麻黄配伍肉桂、麻黄配伍鹿角胶,温补脾肾,散寒通滞。由此可见,TAO多见脾肾阳虚、寒湿阻络病机,治疗以温肾健脾、散寒除湿、活血化瘀为主。寒湿郁久化热,热毒内盛伤阴,则以清热解毒、养阴活血为法。2.3aso治疗范围从表3可以看出,治疗ASO的药物以活血化瘀药、补气药与清热药为主。其中活血化瘀药5味,依次为红花、丹参、牛膝、川芎、桃仁;补气药4味,依次为黄芪、甘草、白术、党参;清热药4味,依次为赤芍、金银花、玄参、蒲公英;其余还有化痰药白芥子、海藻、昆布;补血药当归、白芍;补阴药石斛;平肝息风药地龙。支持度前20位药物中,当归、黄芪、甘草、金银花组成四妙汤(《外科精要》),功能补气活血、清热解毒;当归、甘草、金银花、玄参组成四妙勇安汤(《验方新编》),功能清热解毒、活血散瘀;当归、黄芪、赤芍、红花、川芎、桃仁、地龙组成补阳还五汤(《医林改错》),功能补气活血通络。从表4可以看出,ASO常用药对多为补虚药、清热药、化痰药与活血化瘀药之间的配伍。黄芪配伍当归、甘草配伍当归、党参配伍当归、白术配伍当归、川芎配伍黄芪,益气活血;地龙配伍黄芪,益气活血通络;红花配伍赤芍、金银花配伍当归,清热活血;玄参配伍金银花,清热滋阴解毒;白芥子配伍黄芪,益气化痰通络;白芥子配伍当归,化痰活血通络;海藻配伍昆布,消痰软坚;党参配伍黄芪、白术配伍黄芪,增强补中益气之功。由上可知,ASO以正气虚衰为其本,痰瘀、热毒为其标,虚实夹杂,病情复杂。故治疗时应标本兼顾,以益气活血、化痰软坚、清热解毒为法。2.4支持度20位的药物药物组成从表5可以看出,治疗DF的药物以清热药、补虚药为主,活血化瘀药为辅。其中清热药8味,依次为金银花、丹皮、玄参、生地、天花粉、赤芍、黄柏、知母;补虚药6味,依次为黄芪、当归、山药、甘草、党参、石斛;活血化瘀药3味,依次为丹参、红花、牛膝;其余还有利水渗湿药泽泻、茯苓;收涩药山萸肉;化湿药苍术。支持度前20位药物中,金银花、黄芪、当归、甘草组成四妙散(《外科精要》),功能补气活血、清热解毒;金银花、当归、玄参、甘草组成四妙勇安汤(《验方新编》),功能清热解毒、养阴活血,牛膝、黄柏、苍术组成三妙丸(《医学正传》),功能清热燥湿;黄芪、当归、金银花、牛膝、党参、石斛组成顾步汤(《仙人冰鉴方》),功能益气养阴、清热解毒、活血化瘀。从表6可以看出,DF常用药对多为补虚药、清热药与活血化瘀药之间的配伍。玄参配伍黄芪、生地配伍黄芪、知母配伍黄芪、知母配伍山药,益气养阴清热;石斛配伍黄芪,益气养阴;当归配伍黄芪,补气养血活血;赤芍配伍当归、生地配伍当归、生地配伍丹参,清热凉血、活血散瘀;山药配伍黄芪,健脾补肾、涩精止遗;知母配伍天花粉,清热泻火、生津止渴;山茱萸配伍山药、茯苓配伍山药,益肾固精止遗;天花粉配伍金银花,清热解毒散结;丹皮配伍金银花,清热解毒、凉血消痈;苍术配伍黄柏,清热燥湿。由上可知,DF多见气阴两虚、湿热毒盛病机,治疗以益气养阴清热为主,佐以活血、燥湿之品。3df的病因病机TAO病机以脾肾阳虚、寒湿阻络多见。TAO患者多为青壮年,多有寒冷潮湿作业史。脾、肾等脏腑阳气虚损是其根本原因,而感受寒、湿之邪是其发病的重要外因。故治疗以温肾健脾、散寒除湿、活血化瘀为主,阳和汤为临床常用方剂。寒邪郁久化热,热盛肉腐可致溃疡、坏疽。因此,热毒证期是该病发展的重要阶段,处于好转或恶化的关键时刻,清热时应顾护正气,应用甘寒之品,不用或少用苦寒药物,且要中病即止,攻伐不可太过,方不致犯虚虚实实之戒。ASO多发于40岁以上的中老年人。人到中老年后,正气虚衰,脏腑功能渐退。心气不足,则血运乏力;肝失疏泄,则血流不畅;肺气不足,则气难以敷布;脾失健运,则精微不化,痰浊内生;肾气不足,则脏腑无以温煦,寒湿中生。患者中不乏肥胖之人,“肥者多痰”,或平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,损伤脾胃,易致痰浊内生。血瘀与痰浊互结,阻塞脉道,肢体失于血液濡养而发此疾。故正气虚衰、痰瘀阻络是ASO发生的重要病因病机。治疗应以益气活血、化痰软坚为主。DF好发于糖尿病5年以上的患者,而60岁以上高龄患者发病率最高,并且本病由于肌腱变性失活,容易继发感染。高龄肝肾渐虚,久则气阴内耗,气不化湿,阴不养筋,故日久筋损腐毒为疽;依其临床症状有恶臭、浸润肿胀等特点,符合中医湿性下注的“湿热”与“湿毒”之证。故DF病机以气阴两虚、湿热毒盛为主。正如《诸病源候论·消渴病诸候》所载:“以其病变,多发痈疽。以其内热,小便则利也。小便利则津液枯竭,津液竭则经络涩,经络涩则营卫不行,营卫不行则热气