事件相关电位p300和moca对脑卒中患者早期认知功能评估的价值

事件相关电位p300和moca对脑卒中患者早期认知功能评估的价值

中风后认知障碍是中风患者最常见的症状之一，引起了人们的关注。许多研究表明脑卒中后早期认知功能损害是可以干预治疗的。因此,对脑卒中患者认知功能损害进行早期评估、及时干预尤为重要。本研究筛选不同部位单病灶脑卒中患者为研究对象,探讨事件相关电位P300和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对其早期认知功能的评估价值。1数据和方法1.1病例选择和排除标准病例组来源于2011年7月—2012年8月在我院神经内科住院部或门诊就诊的脑卒中患者。入选标准:(1)既往无器质性脑病史;(2)符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病的诊断要点》中的标准,经颅脑CT或MRI扫描示病灶>15mm(最大直径测量)的大脑半球卒中;(3)发病时间1~3周,意识清楚,配合检查;(4)校正后视力>0.8,双耳听力>90dB;(5)对本研究知情,并同意参与。排除标准:(1)颅脑CT或MRI扫描示病灶≤15mm(最大直径测量),排除脑干及小脑卒中;(2)既往有认知功能障碍史、系统性疾病及服用影响认知功能的药物和变性疾病等其他非血管性因素导致的认知功能减退者;(3)意识障碍、谵妄、精神疾病患者;(4)重度失语、听力及视力障碍、严重运动障碍等不能配合检查者;(5)具有焦虑或抑郁症状且焦虑自评量表(SAS)评分≥41分或抑郁自评量表(SDS)评分≥41分者。符合上述入选和排除标准者共115例,中途退出研究者14例,实际完成者101例。其中男58例,女43例;年龄45~75岁,平均(61.1±9.8)岁;文化程度:文盲25例,小学50例,中学26例。对照组来源于2011年7月—2012年8月在我院神经内科住院部或门诊就诊的非脑卒中患者。入选标准:(1)无脑卒中病史,颅脑CT或MRI检查正常;(2)无认知功能减退主诉,且简明精神状态检查表(MMSE)评定>25分,无神经系统疾病史,神经系统检查均未见异常,无药物和酒精依赖史及精神病史;(3)对本研究知情,且同意参与。排除标准:(1)听力及视力障碍不能配合检查者;(2)具有焦虑或抑郁症状且SAS评分≥41分或SDS评分≥41分者。符合上述标准者共125例,中途退出25例,实际完成者100例。其中男55例,女45例;年龄45~75岁,平均(58.9±9.8)岁;文化程度:文盲23例,小学49例,中学28例。病例组与对照组患者的性别构成、年龄、文化程度间差异均无统计学意义(χ2=0.120,P=0.729;t=0.82,P=0.413;χ2=0.163,P=0.922)。101例卒中患者中脑出血43例(出血组),脑梗死58例(梗死组)。出血组患者经CT检查确诊,其中男27例、女16例,年龄45~75岁,平均(61.3±7.8)岁;梗死组患者以MRI检查确诊,其中男31例、女27例,年龄45~75岁,平均(62.1±8.7)岁,两组患者的性别构成及年龄间差异无统计学意义(χ2=0.882,P=0.348;t=0.44,P=0.664)。根据梗死/出血灶的解剖部位,将101例患者分为5组,额叶卒中组23例,颞叶卒中组17例,顶叶卒中组16例,枕叶卒中组16例,基底核区卒中组28例,5组患者的性别构成及年龄间差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。1.2方法1.2.1利浦65排螺旋ct(1)MRI:德国西门子MR-vero3.0T;CT:飞利浦64排螺旋CT;(2)病例组与对照组患者均行颅脑CT/MRI检查,记录梗死/出血病灶的部位、大小,梗死/出血灶大小以最大径作为测量标准,病例组病灶范围16~46mm。1.2.2认知功能正常神经心理学检查在发病后1~3周内完成。本研究采用MoCA北京修订版本,总分30分,受教育年限≤12年者总分加1分,校正受教育程度偏倚,≥26分为认知功能正常。本研究采用张明园MMSE修订版本,总分30分,受教育年限<4年者加2分,4~8年者加1分,>25分为认知功能正常,本研究中将其作为“金标准”评价患者的认知功能。SAS总分80分,≥41分为异常;SDS总分80分,≥41分为异常。1.2.3皮肤间模型测试利用美国Neuroscan40导EEG/ERP认知电位仪对所有患者进行P300检查,按照10-20国际脑电记录系统,将记录电极置于Fz、Cz、Pz点,地线置于头前部中点,参考电极为双耳垂,各电极与皮肤间阻抗均小于5KΩ。采样带宽为0.05~100Hz,试验用Oddball范式,靶刺激为1000Hz的高频短音,出现概率为15%;非靶刺激为500Hz的低频短音,出现概率为85%,两者分别进行叠加平均,靶刺激叠加36次。要求患者对靶刺激做按键反应。测试在安静的电生理室内进行。受检患者坐在软椅上,全身放松、闭目,并保持头脑清醒和注意力集中。时间1000ms,带通10Hz~3kHz,灵敏度10μV/D。本实验根据国际诱发电位电生理会议提出的标准,以Cz点的记录为基本波形,分析P300潜伏期和波幅。1.3组间数据比较采用SPSS17.0统计软件进行数据处理,组间数据的比较采用χ2检验、两独立样本t检验、方差分析、一致性检验等。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者p值比较病例组患者的MoCA评分、P300波幅均较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05);P300潜伏期较对照组延长,差异亦有统计学意义(P<0.05,见表2)。2.2异有统计学意义MoCA得分出血组较梗死组减低,差异有统计学意义(P<0.01);P300潜伏期出血组较梗死组延长,差异亦有统计学意义(P<0.05,见表3)。2.3顶叶卒中组患者moca评分与对照组比较(采用Dunnett法):额叶卒中组、颞叶卒中组患者MoCA评分减低,P300波幅减低,P300潜伏期延长;顶叶卒中组患者MoCA评分减低;基底核区卒中组患者MoCA评分减低,P300潜伏期延长,差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较(采用SNK法):额叶卒中组、颞叶卒中组、基底核区卒中组与顶叶、枕叶卒中组比较,P300潜伏期延长;额叶卒中组、颞叶卒中组与基底核区卒中组比较,MoCA评分减低,P300潜伏期延长,差异均有统计学意义(P<0.05,见表4)。2.4组与对照组各门课程的得分及对比病例组患者的执行功能/视空间、命名、延迟回忆、定向力得分较对照组低,差异均有统计学意义(P<0.05,见表5)。2.5可信区间分布以MMSE为“金标准”,绘制MoCA评分和P300潜伏期识别单病灶脑卒中认知功能损害受试者工作特征(ROC)曲线(见图1)。MoCA评分和P300潜伏期的ROC曲线下面积为0.943和0.666[95%可信区间分别为(0.903,0.993)和(0.482,0.849)],面积标准误为0.038和0.094,用来评价认知功能损害具有统计学意义(P<0.001)。MoCA评分和P300潜伏期评价单病灶脑卒中认知功能损害的最佳临界值分别为21.5和396.5(取整数为22和397)时约登指数最大(是评价筛查试验真实性的方法,指数越大说明筛查实验的效果越好,真实性越大),其对应的灵敏度和特异度分别为91.5%、85.7%和85.7%、55.3%(见表6、7)。2.6kappa一致性检验MoCA/22、P300潜伏期/397和MMSE评分进行Kappa一致性检验,Kappa值分别为0.712和0.654(P<0.01),Kappa值是评价一致性程度的重要指标,该值在0.4~0.7之间表示吻合度一致。3讨论3.1脑卒中后认知功能受损非痴呆性血管性认知功能损害(VCIND)用于界定有认知功能损害但不符合痴呆诊断标准的脑血管病患者,脑卒中患者早期认知功能损害目前普遍被认为是VCIND,其神经心理学特征为额叶-皮质下功能损害,患者的执行功能损害突出,而记忆能力相对保留。但很多研究提示,VCIND患者存在包括记忆障碍在内的多认知领域损害。本研究通过MMSE、MoCA和P300对不同部位脑卒中患者进行评估,发现其具有一定程度的多认知领域损害。在MoCA子项目的分析中,病例组患者在执行功能/视空间、延迟回忆、命名、定向力方面的得分明显低于对照组患者,提示脑卒中后患者存在多认知领域损害,尤其是这些认知功能受累明显。同时发现出血组的认知损害程度较梗死组明显。可能是因为出血组急性期血肿、水肿和广泛全脑损害的共同作用,使得实际病变范围和严重程度较梗死组大。以往研究认为脑卒中后认知功能损害与病灶部位密切相关,也有学者认为,病灶部位与认知功能损害无明显相关性。本研究按照解剖部位对脑卒中患者分组比较后提示,认知功能受损程度与脑卒中病灶部位有关,额叶、颞叶卒中患者认知功能受损最明显,其次是基底核区卒中和顶叶、枕叶卒中,其原因可能与前额叶及颞叶皮质在思维、逻辑推理、行为计划和组织、工作记忆、注意力调节、情感及感觉等脑高级功能中起关键作用相关。说明尽管大脑是一个功能整体,但其某些特定部位对某些功能具有特殊功能意义。关于病灶大小与认知功能的关系,已有许多学者做过相关的研究,Rao等研究表明,病灶总面积超过30cm2对认知损害有很强的预示,本研究因样本量较小,研究对象为中小型单病灶脑卒中患者(病灶最大直径范围16~46mm),故未对病灶大小及同部位不同性质的卒中与认知功能的关系做进一步研究。3.2最佳临界值的确定本研究结果显示,MoCA以22分为临界值,识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害的敏感度和特异度分别为91.5%和85.7%,满足一个有临床实用价值的筛查量表应当有的敏感度(80%)和可接受的特异度(60%)要求,和MMSE进行Kappa一致性检验,Kappa值为0.712(P=0.000),故22分可为MoCA识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害较理想的临界值。既往MoCA在轻度认知功能损害(MCI)中的研究显示,MoCA最佳临界值在不同地区不同人群中存在差异。MoCA英文原版26分为临界值筛查MCI的敏感度和特异度分别为87%和100%;美国东南部地区MoCA以26分为临界值,对MCI的敏感度高而特异度低(97%和35%),但以23分为临界值,对MCI的敏感度和特异度均高(96%和95%):韩国版MoCA以22/23分为临界值,对MCI的敏感度和特异度均高(89%和84%)。因此,应根据不同地区、不同对象制定各自的最佳临界值。本研究只是MoCA在单病灶脑卒中患者中应用的初步探讨,结论需进一步研究证实。3.3期400期事件相关电位反映了认知过程中大脑的神经电生理改变。目前研究最多、临床应用最广泛的就是P300电位,P300电位与认知功能密切相关。本研究中病例组较对照组P300潜伏期延长,波幅减低,这与郭生龙等研究结果相一致。本研究根据ROC曲线可得,P300潜伏期以397ms为临界值(约大于正常对照组1个标准差)识别单病灶脑卒中患者早期认知功能损害的敏感度和特异度分别为86.7%和55.3%,这一结论不同于Goodin等报道的各种病因引起的痴呆患者中80%出现P300潜伏期延长、波幅下降,潜伏期平均大于正常对照组