糖尿病酮症酸中毒

河南大学淮河医院内分泌科糖尿病酮症酸中毒范聪聪

血糖的调节

甘油、氨基酸

糖异生糖原胰岛素肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素入胞，氧化、酵解合成分解升高血糖降低血糖

血糖食物中的糖

胰岛素的生理作用

降低血糖！？对血糖代谢的调节

促进全身各个组织加速摄取和储存及利用葡萄糖。尤其能加速肝细胞和肌细胞摄取葡萄糖

1肝细胞和肌细胞大量吸收葡萄糖后，将其转化为糖原贮存起来

2在肝细胞内将葡萄糖转变成脂肪酸，转运到脂肪组织贮存

3胰岛素抑制糖原异生

4促进葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物作为能量来源2、对脂肪代谢的调节

1胰岛素对脂肪合成和贮存起着非常重要的作用2在肝脏能加速葡萄糖合成脂肪酸，然后贮存到脂肪细胞中脂肪细胞本身在胰岛素作用下也可合成少量脂肪酸3胰岛素还能促进葡萄糖进入脂肪细胞，使其转化成a-磷酸甘油，并与脂肪酸形成甘油三酯贮存于脂肪细胞中

4胰岛素还抑制对激素敏感的脂解酶的活性，进而抑制脂肪分解胰岛素缺乏不仅引起糖尿病，而且还可造成脂类代谢的严重紊乱、血脂升高、引起动脉硬化，并常常导致心血管和脑血管系统的严重疾病。3、对蛋白质代谢的调节

胰岛素能促进氨基酸进入细胞，然后直接作用于核糖体，促进蛋白质的合成。它还能抑制蛋白质分解。4.促进钾离子转运进入细胞，降低血钾

5.促生长作用胰岛素的结构与IGF相似，可与IGF-1受体结合发挥促生长作用

其它调节是糖尿病急性并发症之一可作为糖尿病首发表现由于胰岛素绝对或相对缺乏引起以高血糖、酮症酸中毒、脱水为特征

糖尿病酮症酸中毒诱因1型糖尿病自发DKA倾向2型糖尿病在一定诱因下发生感染：最常见，占一半以上胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当饮食失控:进食过多高糖或高脂食物应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等急性胰腺炎：可是因也可是果原因不明蛋白质分解高血糖胰岛素绝对或相对不足胰岛素对抗性调节激素升高酮症酸中毒渗透性利尿水电解质丢失脱水高渗DKA发病机制糖异生氨基酸碱储备葡萄糖利用游离脂肪酸甘油

DKA的临床表现初期：“三多一少”症状加重，轻度脱水症、乏力中期：中至重度脱水，呼吸深快，血糖升高，尿酮强阳性、消化道症状晚期：重度脱水症、严重代谢性酸中毒、昏迷酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)诱因的表现

实验室检查实验室检查A尿糖、尿酮强阳性B血糖16.7~33.3mmol/L或更高C血酮升高》=3mmol/lECO2CP降低，PH<7.35D血浆渗透压轻度增高补充说明血酮与尿酮*血钾肾功能血常规凝血指标

临床表现及体征、诱因

尿糖阳性血糖明显升高血酮升高

糖尿病酮症阴离子间隙增加PCO2PO2PH<7.35HCO3-降低

糖尿病酮症酸中毒

DKA诊断流程图多见于中老年2型糖尿病有神志障碍、意识模糊血Na>155mmol/L,BS>33.3mmol/L,血渗>350酮体阴性或弱阳性

高渗性非酮症糖尿病昏迷（Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）

鉴别诊断（一）注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状BS<2.8mmol/L低血糖昏迷(hypoglycemia)鉴别诊断（二）治疗流程评估病情建立静脉通路留置胃管、导尿管吸氧生命体征监测:血压、血糖、血酮、尿酮、血电解质、心电、氧饱和度、中心静脉压、尿量...DKA的治疗（一）补液：

补充失水量，补充电解质

量和速度：

视失水程度和心功能状态确定补液治疗要点

目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。要求：快速建立2～3条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。

DKA的治疗(一）1、一般先输等渗氯化钠液：

开始时补液速度应较快：在2h内输入1000～2000ml

补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。如无心衰，前4h入1/3~1/2，头24小时补足.第1h输入生理盐水15-20ml/(kg.h）（1-1.5L）第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至13.9mol／L以下：可开始输入5%GNS或5％GS

防止低血糖发生；利于尽快消除酮体4、鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；5、记录每1h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。补液（二）胰岛素治疗

——治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱

——即降糖、消酮，改善能量代谢。

“三阶段疗法”胰岛素治疗的三阶段疗法（一）

第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法——静脉泵

短效胰岛素加入NS

速度：5u/h滴注

目标：血糖下降速度为3.9-6.1mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮体

1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

则胰岛素用量可加倍——胰岛素抵抗三阶段疗法（二）第二阶段：

起点：血糖降至13.9以下时，将INS+NS改用INS+5％GS或GNS中继续静滴：

GS（g）与INS(u)比例为2-4：1

目标：

血糖控制在8.3-11.1mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件

1）当病人血糖稳定

2）正常规律进食

3）酮体消失时

疗法：1)胰岛素改为4次，iH

2)胰岛素泵(皮下)

DKA的治疗(三）

开始时：可以不必补钾如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。如治疗前血钾高或无尿者，

可在补第2、3瓶液体后，或尿量增加时开始补

——根据血钾水平、心电图、尿量基本原则：见尿补钾尿量>500ml/24h或30～40ml/h，

稀释液：以等渗盐水为宜

浓度:可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g；

总量：每日不宜超过2～3mmol/kg体重

速度：点滴速度不宜过快——

切忌静推，不得渗出血管外纠正电解质紊乱纠正酸中毒：

补碱慎重！！！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）给予少量碳酸氢钠（2.5%—5％：<100ml）要求医护人员：

敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作

对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。良好的护理至关重要DKA的治疗(五）DKA并发症应激性溃疡血栓脑水肿肾衰竭心力衰竭心律失常严重感染休克

糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%--10%，年轻人为2%--4%，65岁以上老人>20%，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。

床号：53床

姓名：尹鑫女23岁

诊断：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒急性胃肠炎主诉：确诊1型糖尿病14年，恶心、呕吐及腹泻半天

入院方式:2016-08-2107：20急诊平车入院

身高:165cm体重：48Kg

职业：学生病例汇报现病史14年前无明显诱因出现乏力、嗜睡及视力下降，就诊于第一人民医院儿科，诊断为糖尿病酮症酸中毒，后经分型确诊为1型糖尿病，给予纠酮及胰岛素治疗好转出院。出院后间断应用动物及人胰岛素（诺和灵系列）治疗，患者未规律监测血糖及定期门诊复查，后多次以糖尿病酮症及调整血糖收住我科。

入院前晚患者进食2个火龙果后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹痛、腹泻，无脓血便。入院后4h内（第一阶段）的护理评估

自理能力

50分中度依赖查体患者神志清楚，精神极差，痛苦貌，皮肤弹性差，深大呼吸生命体征首测：T36.1℃P119次/分R37次/分BP105/60mmHg告病危辅助检查快速血糖血酮动脉血气分析

尿常规

血常规入院时检测血糖23.7mmol/l血酮5.7mmol/l酸碱度：6.991

↓实际碳酸氢根2.8mmol/l

↓阴离子间隙26.2mmol/l↑

尿酮体3+尿糖3+白细胞22.48*10~9/L中性粒细胞88.6%

吸氧

监测血糖/血酮Q2h记录24h出入水量抗炎

第一阶段治疗治疗

盐酸左氧氟沙星针200ml/ivgttqd

3L/min持续吸入NS50ml+短效胰岛素25u微量泵泵入补液饮水

0.9%NS500ml+10%氯化钾10ml给予建立两条静脉通路快速ivgtt补碱5%碳酸氢钠注射液250mlivgtt根据PH值适当补充降血糖沟呼吸困难精神状态通呼吸ICU

血糖波动于10mmol/l，血酮波动于4mmol/l患者仍恶心，时有呕吐，呕吐物为胃内容物8.21下午

大便1次，量约100g患者第一个24h出入水量：出5000ml

入9000ml8.22患者出现发热，最高体温37.7℃

给予柴胡口服8.23患者病情相对稳定，呼吸情况改善，腹泻控制，家属要求转入我科继续治疗。ICU

内分泌入院第3天（第二阶段）护理评估自理能力

90分，轻度依赖

查体

神志清楚，精神好转，呼吸平稳生命体征T：37.5℃P：102次/分R：22次/分BP：109/64mmHg现有症状仍有恶心，干呕，不能进食

护胃

监测血糖/血酮Q2h抗炎

第二阶段治疗

盐酸左氧氟沙星针200ml/ivgttqd

0.9%NS100ml+奥美拉唑60mg/ivgttqdNS50ml+短效胰岛素25u微量泵泵入补液饮水5%GS/10%GS500ml+短效胰岛素+10%KCL/ivgtt鼓励饮水

改善循环0.9%NS250+血栓通500mg/ivgttqd

降糖8.23转入时血糖17.1mmol/l血酮6.9mmo/l8.25血糖波动于3.1-16mmol/l血酮降至0.2mmol/l

最高体温38℃给予消炎痛栓纳肛+柴胡口服患者饮食逐渐恢复，可正常进餐，恶心、乏力症状消失8.26患者体温恢复正常入院第5天（第三阶段）护理评估自理能力

100分，完全自理

查体

神志清楚，精神好生命体征T：36.7℃P：88次/分R：21次/分

BP：110/69mmHg现有症状

无第三阶段主要治疗（血糖控制）胰岛素静脉微量泵胰岛素皮下泵持续注射胰岛素胰岛素四次皮下注射向患者进行饮食宣教运动指导密切监测血糖变化据血糖情况调整胰岛素用量积极预防低血糖的发生规避诱发糖尿病酮症的病因检验结果对比入院时住院第2天住院第3天住院第7天出院正常血白细胞22.4819.088.284.234-10*10~9血糖34.247.7-16.35.6-17.18.1-17.96.3-18.4血PH6.9917.2217.3197.35-7.45血酮5.72.2-6.91.7-6.60.1-1.0正常血钾4.43.42.34.33.5-5.5mmol/L尿酮3++阴性阴性阴