颈部疾病 (普通外科)

1颈部疾病医院普通外科甲状腺颈部下方，左右叶+峡部（锥体叶），蝴蝶状。

每叶4~6X1~2厘米，总重30克。分泌甲状腺素，主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。身体最大的碘池

。23舌扁桃腺甲状舌管食管甲状腺叶胸腺鼓膜外耳道

下甲状旁腺上甲状旁腺甲状腺的发生4甲状腺的解剖学（前面观）567甲状腺随吞咽上下移动通过外层被膜固定于气管和环状软骨上通过悬吊韧带固定于环状软骨上8甲状腺的解剖学（后面观）9甲状腺的解剖学（侧面观）10中国人的甲状腺形态11合成贮存分泌甲状腺的功能颈部疾病12甲状腺的功能

甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）三碘甲状腺素原氨酸（T3）。

T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。13促进蛋白质分解促进脂肪的分解促进碳水化合物的分解加速一切细胞的氧化率甲状腺激素的作用14甲状腺分泌功能的调节

一下丘脑-垂体-甲状腺轴

1TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。

2TSH持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。

3TSH受到TRH的控制。

4血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有负反馈作用，对下丘脑有正反馈作用。15甲状腺分泌功能的调节

二甲状腺碘摄入自主调节

1饮食缺碘：甲状腺加强碘摄取，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。

2碘摄入量过多：甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。16正反馈副反馈垂体前叶下丘脑甲状腺17181920甲状腺疾病甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺炎甲状腺肿瘤21甲状腺肿弥漫性甲状腺肿结节性甲状腺肿22单纯性甲状腺肿地方性甲状腺肿长期缺碘逐渐形成结节、囊肿、纤维化、钙化巨大时产生压迫症状生理性甲状腺肿青春期、妊娠期、绝经期轻度肿大，质软小剂量甲状腺素制剂口服23结节性甲状腺肿甲状腺肿伴结节可有压迫症状气管：呼吸困难食管：吞咽困难颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍喉返神经：声音嘶哑可伴甲状腺功能亢进可发生恶变（10%）24结节性甲状腺肿25结节性甲状腺肿26胸骨后甲状腺肿27结节性甲状腺肿的手术指征巨大结节性甲状腺肿有压迫症状胸骨后甲状腺肿继发甲状腺功能亢进怀疑恶变28293031甲状腺功能亢进症弥漫性甲状腺功能亢进症（原发性，Grave’s病）结节性甲状腺功能亢进症（继发性）高功能性腺瘤32甲状腺功能亢进症的临床表现高代谢症状甲状腺肿大甲状腺外表现生化指标异常同位素吸碘功能异常33甲状腺功能亢进症临床表现循环系统：心迹、心动过速、房颤、脉压大运动系统：甲亢肌病消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：月经紊乱、性欲减低血液系统：贫血、白细胞减少3435甲状腺功能亢进症的甲状腺外表现白癜风胫前水肿杵状指甲状腺眼病36甲状腺功能亢进症37甲状腺功能异常FT3↑,FT4↑,S-TSH↓长效甲状腺刺激素↑甲状腺刺激免疫球蛋白↑长效甲状腺刺激素保护因子↑人甲状腺刺激素↑促甲状腺受体抗体↑38甲状腺功能亢进症的治疗药物（抗甲状腺药物）同位素（131I）手术（甲状腺次全切除）39甲状腺功能亢进症的手术指征继发性甲亢，高功能腺瘤中度以上原发性甲亢巨大甲状腺肿，伴压迫症状胸骨后甲状腺肿药物或同位素治疗后复发妊娠早中期不是手术反指征40甲状腺功能亢进症的术前准备药物控制甲状腺功能、基础代谢率正常服抗甲状腺药物至术前一周碘剂（Lugos液）， 用法：16滴，tid.X14天 抑制甲状腺素释放

3~4周后，脱逸现象ß受体阻滞剂41甲状腺危象临床表现发生于甲亢术后12~36小时发热、心率快神志障碍、脱水、低血压预防术前甲状腺功能正常充分准备42甲状腺危象处理一般治疗：镇静、降温、充分供氧补充能量、维持水电解质平衡抗甲状腺药物碘剂降低周围组织对甲状腺素的反应肾上腺皮质激素43手术方式甲状腺次全切除术44术后主要并发症11．术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为

①切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。

②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。

③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。45术后主要并发症2

术后呼吸困难和窒息的临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。46术后主要并发症32．喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。47甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎48急性化脓性甲状腺炎局部红肿热痛，伴体温升高、白细胞计数升高B超可发现局部液性暗区全身抗感染治疗，局部湿敷脓肿形成切开引流49亚急性甲状腺炎

（DeQuervain）多继发于上呼吸道感染局部疼痛明显甲状腺功能生化指标与吸碘功能分离FNAC可明确诊断强的松治疗有效50慢性淋巴细胞性甲状腺炎

（桥本，Hashimoto）多见于中老年女性TgAb、McAb、TpoAb升高可发生甲状腺功能减退可发生甲状腺结节，并恶变FNAC可明确诊断51慢性纤维性甲状腺炎

（木样甲状腺炎，Riedel）甲状腺质硬FNAC可明确诊断压迫气管时切除峡部52甲状腺肿瘤腺瘤Hürthle’s瘤甲状腺癌53甲状腺腺瘤单发，包膜完整实质性，可囊性变生长缓慢可引起甲状腺功能亢进（20%）可发生恶变（10%）患侧甲状腺叶大部切除54甲状腺癌乳头状癌滤泡状癌未分化癌髓样癌55甲状腺癌的临床表现和体征早期无明显症状肿块质硬、高低不平、较固定可压迫/浸润神经喉返神经：声嘶颈交感神经节：Horner综合征颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红56乳头状癌的特点多见于青年女性分化好，恶性程度低淋巴转移5758滤泡状癌的特点多见于中年女性中度恶性侵犯血管5960髓样癌的特点发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素中等恶性淋巴和血运转移可能有家族史61甲状腺癌的预后因素年龄（45岁）性别侵犯范围大小（1cm、4cm）包膜侵犯、多中心性侵犯甲状腺周围组织局部和远处转移病理学类型62甲状腺癌的治疗手术治疗分化型甲状腺癌、髓样癌患侧全切除+峡部切除+对侧次全切除如有颈淋巴转移，改良颈淋巴清扫内分泌治疗甲状腺素制剂放射性核素治疗外照射治疗未分化癌63甲状腺疾病的辅助检查甲状腺功能及相关抗体测定影像学检查（B超、CT）同位素扫描细胞学检查（FNAC）64同位素扫描65冷结节66热结节67甲状腺肿68胸骨后甲状腺肿69舌根部异位甲状腺70B超71甲状腺癌甲亢—火海征7273CT74细针穿刺细胞学检查75甲状腺手术腔镜手术、传统开放式手术7677787980手术并发症呼吸困难:出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤喉返神经损伤

单侧—声嘶，双侧—窒息喉上神经损伤

外支—音低，内支—呛咳甲状旁腺功能减低手足麻木、抽搐甲亢危象81喉返神经82

甲亢手术、巨大甲状腺肿术后，放置皮管引流。83第二节原发性甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺分上下两对共四个腺体。上甲状旁腺由第四对腮囊发育而成；而第三对腮囊随胸腺下降发育成下甲状旁腺。甲状旁腺通常位于甲状腺的外科囊内，紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆开、质软。每个甲状旁腺的体积长5～6㎜，宽3～4㎜，厚约2㎜，重30～45㎎，总重量约150～200㎎。甲状旁腺的血液供应80%来自甲状腺下动脉，静脉回流至甲状腺下静脉，其神经支配和淋巴回流同甲状腺。84

甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺对血钙的调节主要是通过骨骼和肾，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当它们在血中的浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH能通过加强远端肾小管对钙的回吸收但抑制近端肾小管对磷的回吸收，致尿磷排出增多，血磷降低，因此当发生甲状旁腺功能亢进时，临床上表现为高血钙、高尿钙、低血磷和高尿磷。相反，在动物或人体切除甲状旁腺后，血钙即降低，血磷随之增高；同时，尿钙和尿磷的排出量都降低。甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生一种拮抗甲状旁腺素的“降钙素”，能抑制破骨细胞活动和骨质溶解，同时作用于肾，增加尿中钙、磷排出量，而使血钙降低。85

PTH和降钙素都为受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系。血钙过低可刺激甲状旁腺素释放和抑制降钙素合成，使血钙增高、血磷降低；反之，血钙过高，则抑制甲状旁腺素释放和刺激降钙素合成，血钙转向骨骼，从而调节钙、磷代谢的动态平衡。原发性甲状旁腺功能亢进（primaryhyperparathyroidism）中，约80%由单发甲状旁腺腺瘤引起，约12%由于多发的腺瘤或甲状旁腺增生，约1%由于腺癌。约30%病例是Ⅰ型多发性内分泌腺瘤综合征（MENS-I）的表现之一。当甲状旁腺分泌过多PTH，骨钙溶解入血，引起血钙增高时，因肾小管对磷的回吸收减少，使尿磷增加、血磷降低。由于腺瘤的自主性，使血钙对PTH释放的反馈调节丧失，致血钙持续增高（图）。86图原发性甲状旁腺功能

亢进的病理生理甲状旁腺腺瘤尿路87甲状旁腺功能亢进在临床上，可分为三种类型1、肾型：约占70%，主要表现为尿路结石。与甲状旁腺功能亢进时尿中磷酸盐排出增多、碱性增强、有利于钙盐成石有关。在系统检查尿路结石病的患者中，约4%发现有甲状旁腺腺瘤。

2、骨型：约占10%，表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收。严重者称为全身性纤维性骨炎（vonRecklinghausen病）。X线片显示骨质稀疏、变薄、变形及骨内多数透明的囊肿影。病变骨如股骨、胫骨、盆骨、腰椎常感疼痛，呈结节状增厚、凹凸不平或弯曲；容易发生病理性骨折。

3、肾骨型：约20%，为二者的混合型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。88

病人中，约10%因血钙过高刺激胃泌素分泌而合并胃十二指肠溃疡，部分病人可因胰石梗阻继发胰腺炎。诊断：上述临床表现加血钙＞3.0mmol/L，血磷＜0.65～0.97

mmol/L，血中碱性磷酸酶增高；尿钙排出量增高。作低钙试验，限制钙入量3.75mmol/d，3～5天，尿钙排出量高于5mmol/24h便可确诊。还可行PTH测定帮助诊断。治疗：早期病例及时手术切除甲状旁腺腺瘤，疗效良好；对晚期病例，由于钙盐沉积引起肾严重损害，疗效较差。术中B型超声检查有助于定位。89第三节颈淋巴结结核

多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龋齿侵入，少数继发于肺或支气管的结核病变。但只有在人体抗病能力低下时，才能引起发病。病期常为1～3月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。90结核性肿块为原发或继发的结核病灶病程较长淋巴结常呈串状肿大，质中，可活动，无压痛重时可粘连，坏死，甚至形成瘘管91临床表现

颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变继续发展，发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连；各个淋巴结也可相互粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。92

晚期，淋巴结发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后，流出豆渣样或稀米汤样脓液，最后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡；溃疡边缘皮肤暗红、潜行，肉芽组织苍白、水肿。上述不同阶段的病变，可同时出现于同一病人的各个淋巴结。病人抗病能力增强和经过恰当治疗后，淋巴结的结核病变可停止发展而钙化。93

少部分病人可有低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身中毒症状。94诊断

根据结核病接触史局部体征，特别是已形成寒性脓肿，或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时，多可作出明确诊断。必要时可作胸部透视，明确有无肺结构。对小儿病人，结核菌素试验能帮助诊断。如仅有颈淋巴结肿大，而无寒性脓肿或溃疡形成。95治疗措施1、全身治疗：加强营养，休息及用药。口服异烟肼半年至1年；合并全身症状或肺结核者，加服乙胺丁醇或利福平或阿米卡星肌肉注射。

2、局部治疗：

①对少数较大且能推动的淋巴结，结合用药可考虑手术切除。注意勿损伤副神经。

②寒性脓肿尚未穿破者，可从脓肿周围的正常皮肤处进针穿刺抽脓，然后向腔内注入5%异烟肼液作冲洗，并留适量于脓腔内，每周2次。

③对慢性溃疡或窦道，如无明显感染，可行刮除术，伤口开放引流、不予缝合。

④寒性脓肿继发化脓性感染者，先行切开引流，感染控制后，必要时再行刮除术。

96第四节颈部肿块

颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤。因此，颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。引起颈部肿块常见的疾病有以下几种：97（一）肿瘤

原发性：良性：甲状腺腺瘤、舌下囊肿、血管瘤恶性：甲状腺癌、恶性淋巴瘤（霍杰金、非霍杰金氏淋巴瘤）转移性：继发于口腔、鼻咽部、甲状腺、乳腺、肺、纵隔、胃肠、胰腺的恶性肿瘤。98（二）炎性和先天性畸形炎性：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核涎腺炎软组织化脓性感染等先天性畸形：甲状舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘腮裂囊肿或瘘、囊性淋巴管瘤、

皮样囊肿99诊断

诊断：应根据肿块的部位（表1、下图），结合病史和检查发现，再选择有关的实验室及影像学的诊断手段进一步查清病变、确定诊断。遇到困难时，还应设法通过穿刺、切除或切开行活组织病理检查以确诊。诊断过程中应注意以下几点：100表1颈部各区常见肿块部位单发性肿块多发性肿块颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎颈前正中区甲状腺舌管囊肿、各种甲状腺疾病颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤锁骨上窝转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌101102颈部肿块特征4个80%:

80％是肿瘤，其中80％是恶性，恶性中80%是淋巴结转移，原发癌中80％来自锁骨以上。3个7:

7天者多为炎症，7个月者多为肿瘤，7年者多为先天性肿块103颈部淋巴结转移104（一）病史要详细询问肿块发现时病人的年龄、肿块发生的部位、发展速度和全身症状等。先天性畸形常见于10岁以下小儿，病程较长，可多年无明显变化；而恶性肿瘤则病程较短，常仅数周或数月，除肿块生长较快外，还可能出现体重减轻、发热、厌食、乏力等体质消耗表现。急性炎性肿块则病程更短，常仅数天并可合并全身感染的症状。105（二）体格检查

肿块检查：应在光线充足的环境中让病人端坐在无靠背的凳子上，敞开衣领检查。

①视诊：注意颈部外形是否双侧对称、有无肿物隆起、肿块部位、形状、大小、表面皮肤颜色、肿块周围血管充盈情况，活动颈部、吞咽及伸舌时对肿块的影响等

106（二）体格检查②触诊：检查者可站在病人前面及后面，用平坦的手指掌面进一步检查肿块的部位、大小、形状以及硬度、表面光滑度、活动度，注意发现有无压痛、搏动或震颤及肿块与颈总动脉位置的关系等。恶性肿瘤一般质硬，固定，表面多不光滑而呈结节状，无压痛。炎性肿块可有不同程度的红、肿、痛、热。动脉瘤有扩张性搏动和震颤。血管瘤质软，加压后体积缩小，减压后又能恢复原来大小。囊肿质软而表面光滑，加压后不能使体积缩小。来自甲状腺的肿块多可随吞咽上下移动。107（二）体格检查

头颈部其他器官检查：发现颈部肿块，特别是怀疑为转移性肿瘤时，应细查其原发灶如甲状腺、鼻咽部、口腔，并注意有无气管、食管、喉返神经和颈交感神经节受压表现。108（二）体格检查

全身检查：很多颈部肿块是全身性疾病在颈部的表现，故应进行必要的系统检查。如发现颈部寒性脓肿，应检查颈椎有无结核性病变。发现颈部多个淋巴结肿大，应检查周身淋巴结以及肝、脾，以排除恶性淋巴瘤的可能。发现锁骨上窝坚硬淋巴结，应警惕肺、乳房或胃肠道、胰腺癌肿的转移。而有发热、脉率增快等全身症状时则是急性炎性肿块的特点。109（三）化验及影像学检查

常规血象检查及肿瘤标志物测定，有助于恶性肿瘤和炎性肿块的诊断。胸部X线检查对肺结核、肺癌、纵隔肿瘤诊断有价值，B超，CT，动脉造影及MRI检查对胸、腹腔肿瘤的发现能提供直接的证据；各种纤维内镜如胃镜、结肠镜、腹腔镜则不但能早期发现各脏器的肿瘤，还可同时获取组织标本进行细胞学和组织学检查以确诊。110（四）病理检查

若诊断不明，特别当疑为恶性肿瘤时，应作细针穿刺或切开活组织病理检查，在切取活组织时，如遇质地较韧的肿块，应先作诊断性穿刺，观察有无血液抽出，以免误切血管性肿瘤而导致严重出血。111二、几种常见的颈部肿块

慢性淋巴结炎：多继发于头、面、颈部的炎症病灶。淋巴结不同程度的肿大，散见于颈侧区或颌下、颏下区。可略硬但表面光滑，能活动，可有轻度压痛或不适。慢性淋巴结炎本身不需治疗，检查时应注意寻找原发炎症灶。除颈部各区外，还应仔细检查头皮、外耳及口腔、扁桃体、牙龈等隐藏部位。还可按肿大淋巴结的淋巴接纳区找寻原发病灶。如颏下淋巴结肿大时，应检查舌尖和下颌切牙；颌下淋巴结肿大时，应检查扁桃体等。若仍未找到原发灶，是需要随访，观察。此外，慢性淋巴结炎常须与颈淋巴结结核、恶性淋巴瘤及肿瘤的颈部转移灶等进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大的淋巴结进行病理检查。112

转移性肿瘤：约占颈部恶性肿瘤的3/4；在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分（85%）在头颈部，尤以鼻咽部和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部（肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等）；胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。这种肿瘤转移性淋巴结质地较硬，初起常为单发、无痛，尚可被推动；以后迅速增多，肿块呈结节状、固定，并可出现局部或放射性疼痛。晚期，肿块可发生坏死、破溃、感染、出血，外观呈菜花样，分泌带有恶臭的分泌物等。此外，不少头颈部恶性肿瘤（如鼻咽癌、甲状腺癌）是以颈部的转移灶作为最初就医的原因，而其原发癌灶往