妊娠期高血压护理查房

妊娠期高血压护理查房妇产科2020年11月26日目录

概述疾病分类及临床表现病史汇报及辅助检查护理评估护理诊断护理计划和实施健康指导概述妊娠期高血压疾病概念

妊娠期高血压疾病，是妊娠期特有的疾病。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系，多发于妊娠期20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿，严重时可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。分类妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg，产后12w内恢复，尿蛋白（－），少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期轻度：妊娠20周后BP≥140/90mmHg，尿蛋白（+）或蛋白尿≥0.3g/24h；可伴上腹部不适、头痛等症状。重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）

或蛋白尿≥2g/24h，血小板＜100*109/L；持续性上腹部不适、头痛、视觉障碍。分类子痫：子痫前期孕产妇抽搐、昏迷，且不能用其他原因解释。慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20w前无蛋白尿，若出现蛋白尿≥0.3g/24h；或突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100*109/L。妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90mmHg妊前、妊20w前或后首次诊断高血压并持续到产后12w。基本病理变化

血管管腔狭窄血管内皮损伤多器官缺血缺氧周围阻力↑血压↑通透性增加水肿、血液浓缩心肝肾脑胎盘胎儿缺血缺氧蛋白尿头痛头晕、昏迷心衰全身小动脉痉挛病史朱雯雯，女，26岁，G1P0G39+5w。患者两周前产检提示血压略高（140/90mmHg左右），并出现下肢浮肿，一直在门诊监测，尿蛋白阴性。于11月22日到我院检查，血压升高（154/106mmHg），查尿蛋白2+，无头昏、头痛，无视物模糊，无发热，于11月22日收入本区。家族史：否认高血压、糖尿病家族史。体格检查：T36.9℃，P86次/分，R19次/分，

BP154/106mmHg，身高154cm，入院体重

83kg，孕前体重65kg，BMI指数27.4神志清，精神尚可。专科情况：腹部呈妊娠型隆起，宫高37cm，腹围106cm（腹壁水肿），胎先露：头，胎方位LOT，胎心音140次/分，宫缩无，内诊：宫颈长0.5cm，宫口闭，先露：S-3，胎膜未破，水囊未及，羊水颜色不详。辅助检查彩超检查：呈头位，双顶径93mm，胎心率136次/分，股骨径69mm，胎盘位于子宫后壁，厚约34mm，成熟度Ⅲ级。尿常规：尿蛋白（＋＋）初步诊断：轻度子痫前期、高危妊娠监督（孕1产0孕39+5周左枕横未临产）护理评估健康史：于我院产检首次发现血压高、双下肢浮肿。血压140/90mmHg，一直在门诊监测。于11月22日检查发现血压升高，血压154/106mmHg，尿蛋白2+，入院。身心状况：孕妇情绪紧张，血压不稳定。无头痛，无视物模糊，无上腹部不适等自觉症状。颜面部及下肢水肿（＋）。护理诊断及相应的护理措施

1、护理诊断：恐惧与焦虑与担心疾病发展或病情危及母儿生命有关护理目标：主诉焦虑减轻护理措施：（1）引导患者说出焦虑恐惧的感受和原因，耐心倾听，并对其表示理解。（2）治疗过程中给予患者适当的信息，如：病情得到控制、血压稳定、胎心正常等，增加信任感。

（3）向患者解释采取的治疗及护理措施的理由和目的。（4）允许家属陪伴，消除孤独感，提供倾诉的环境和机会。（5）帮助稳定孕妇的情绪，介绍与患者有关的医护人员、介绍环境，减少陌生感。保持身心平静。（6）嘱患者听轻音乐，多与人交流，减轻焦虑情绪。（7）提供安静舒适的环境，有利于增加安全感，减轻焦虑。评价：患者主诉心理舒适度增加

2、护理诊断：体液过多与下腔静脉回流受阻或营养不良性低蛋白血症有关护理目标：控制水肿。护理措施：

（1）密切观察病情及水肿程度。（2）指导患者高维生素、高蛋白饮食，补充铁剂、钙剂，适当限制食盐摄入。（3）嘱患者每日定时测体重并记录，根据数据及出入量判断体液潴留情况。（4）记出入量评价：患者水肿未加重。

3、护理诊断：有受伤的危险与发生子痫抽搐有关护理目标：病情有效控制，未发生子痫抽搐和外伤。护理措施：（1）首选硫酸镁注射液(防抽止抽)

（2）解释可能发生意外的危险因素及预防措施。

（3）加强安全指导，允许家属陪伴，如厕有人陪同，床旁备保护器具（棉垫、开口器、舌钳、压舌板、纱布等）（4）改变体位时动作缓慢。减少刺激以免诱发抽搐。

（5）监测、控制血压。评价：未发生抽搐和外伤。

4、护理诊断：有胎儿窒息的危险与抽搐有关护理目标：能自我监测胎儿，如有异常及时汇报处理。护理措施：（1）患者左侧卧位，缓解胎儿窘迫。（2）胎心监护，密观胎心，教会患者自数胎动。（3）指导孕妇多卧床休息，减少活动，保持心情愉快。评价：未出现子痫抽搐与胎儿窘迫。

5、护理诊断知识缺乏：缺乏对疾病的预防、处理的相关知识护理目标：接受疾病，配合治疗。护理措施：（1）告知患者该疾病的相关症状及发展与转归，让患者及家属对疾病知识有所认识，有不适症状及时与医护沟通。

（2）向患者解释所用药物名称、用途及不良反应。eg：MgSO4

（3）嘱患者精神放松，积极配合治疗。评价：患者了解疾病，主动配合治疗。

6、护理诊断：潜在并发症：子痫护理目标：控制血压并维持稳定，不出现抽搐。护理措施：（1）积极治疗原发病，正确及时的应用解痉、降压、镇静、利尿药物。

（2）密切观察生命体征变化及患者主诉，如头痛、眼花、恶心、呕吐等。

（3）治疗及护理操作动作轻柔，相对集中，减少对患者的干扰。（4）完善术前准备，为终止妊娠做好准备。评价：血压得到控制，未出现抽搐。手术及术后护理产妇于11月23日在连硬外麻下行剖宫产术，顺利娩出一女婴，胎盘、胎膜娩出完整。术程顺利，生命体征平稳。术后宫底脐下一指，术后血压145/89mmHg，脉搏91次/分，呼吸19次/分。术后按剖宫产常规护理，密切观察生命体征，计24小时尿量。1、护理诊断：疼痛与子宫收缩及手术切口有关护理目标：减轻疼痛护理措施：（1）减轻心理压力，关心体贴病人，以安慰、鼓励的语言和举止消除病人紧张的情绪，减轻病人的心理压力。（2）转移注意力，让家属多陪伴，与产妇聊天，听轻柔音乐。（3）改善环境，保持病史通风良好、光线柔和，避免噪音，保持床单被褥整洁干燥。（4）术后去枕平卧6小时后，采取舒适卧位，避免关节肌肉疲劳，保持尿管通畅。（5）指导病人正确使用镇痛泵。评价：疼痛缓解。2、护理诊断：潜在术后大出血可能与子宫收缩不良有关护理目标：未发生大出血护理措施：（1）密切观察生命体征，正确按压子宫，了解子宫高度、硬度，伤口有无渗血、阴道流血等情况。（2）遵医嘱使用促进子宫收缩药物，腹部压沙袋10小时。（3）巡视病房，检查尿管、镇痛泵、静脉输液管道通畅情况。评价：未发生大出血。3、护理诊断：潜在并发症—下肢静脉血栓与活动受限有关护理目标：术后24小时下床活动

护理措施：（1）术后6小时鼓励病人翻身。（2）留置导尿管24小时拔除后鼓励病人尽早下床活动。（3）指导家属清洁会阴，更换产褥垫。评价：未发生下肢静脉血栓。4、护理诊断：母乳喂养不足与术后疼痛不能有效哺乳有关护理目标：母乳喂养

护理措施：（1）做好母乳喂养指导，将母乳喂养的优点高度产妇及其家属，。（2）指导产妇注意个人