胰腺癌血管侵犯的CT术前评估完整版

胰腺癌血管侵犯的CT术前评估前言

胰腺癌(Pc)近年来在世界范围内呈明显上升趋势，是引发我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。新技术汇报目前,手术切除仍是惟一可能治愈胰腺癌的手段,早期患者经过根治性手术切除后5年生存率可达25％.但胰腺癌易侵犯胰周血管.而胰周血管又常存在变异,因此手术难度大,切除率尤其是根治性切除率较低.随着胰腺外科手术的发展,越来越多的胰周血管受侵胰腺癌都可以进行切除术.因此,通过术前影像学检查了解胰腺癌侵犯周围血管的程度及胰周血管的变异对于是否进行手术、制定手术计划及术中操作都是相当重要的。对胰腺癌多种影像学检查方法(超声、CT、MRI及PET-CT)的荟萃分析认为多层螺旋CT(MSCT)是判断胰腺癌可切除性的最佳影像学方法。胰腺（胰周）动静脉新技术汇报胰腺（胰周）血管变异胰腺的动、静脉系统存在较多的发育变异，如胰背动脉起源的变化、胃结肠干构成的变化等。最常见的胰周血管变异是肠系膜上动脉发出替代肝右动脉，走行于胰头后方门静脉旁，进入肝十二指肠韧带右份，因此胰头发生肿瘤时可能会侵犯此血管。肠系膜上动脉也可能发出副肝右动脉或替代肝总动脉沿此路径走行。而胰十二指肠下动脉也可直接由肠系膜上动脉发出，走行相似的路径，因此这些变异血管须与胰十二指肠下动脉相鉴别。新技术汇报因此，术前评估是否有血管变异对于手术计划的制定相当关键。如果发生替代肝总动脉或替代肝右动脉被误伤或误切除，就会导致肝缺血以及胆肠吻合失败。检查方法

采用64层螺旋CT扫描，扫描范围从肝上缘至肾下极平面。平扫及增强扫描探测器为0.5X64层，管电压120kV，管电流250mAs，扫描时间5～7S，增强扫描经右侧肘前静脉以3．5～4．0mL／s流率，应用高压注射器注射碘海醇1.0-1.2ml/kg，注射完后以相同流率注射生理盐水40mL，触发阈值为150HU，将扫描者感兴趣区置于肺膈上胸主动脉下段平面，进行吸气后屏气扫描，胰腺期在动脉期扫描结束后延迟5.0s扫描，门脉期为胰腺期扫描结束后延迟40s扫描。新技术汇报图像后处理将重建数据传送至philips64排（或256排）iCT工作站血管分析软件包进行容积再现重建、多平面重建，曲面重建、最大密度投影重建，显示肿瘤血管的走行情况以及相邻结构的解剖关系。口服对比剂CT扫描前患者口服低密度或中性对比剂可以使胃肠道有良好的扩张,又不影响血管的显示，推荐的方法是扫描前20min患者饮750ml,检查时再饮水250ml。

新技术汇报MSCT技术优势较高的时间分辨率，扫描速度快，减少了因呼吸运动和胃肠道蠕动形成的伪影；较高的空间分辨率，层厚薄，可达亚毫米级，有利于肠管及系膜的连续追踪和判断病变部位；较高的密度分辨率，图像信噪比高，细微解剖显示好；有强大的图像后处理功能，常用者包括多平面重组(MPR)、最大密度投影MIP)、容积再现VR)技术等。MPR和MIP技术可以多层面多角度地放大显示血管的浸润程度和范围，结合原始图片，达到准确判断的目的，并能为手术提供很好的依据。新技术汇报原始图像由于层面和方位的限制，展现的结构不够直观。而以病变为中心进行三维重建，对病变结构以及病变和周围组织的关系显示得较为清楚，斜矢状位重建对于病变范围的显示更加直观，MPR和MIP技术对于肿瘤浸润范围的评估有着较高的价值新技术汇报注意三维重建在诊断方面一定要结合原始图像综合考虑，防止假阳性的发生。VR技术可以较好地全面显示病变的全貌，但是对于血管侵犯的评估帮助不大。注意MPR和MIP所重建的图像均能显示主要胰周血管，MIP图像对血管结构和肿瘤全貌的显示优于MPR，缺点是无法区分前后重叠的血管，难以精确地反映胰腺癌与血管的关系。MPR虽不能完整显示肿瘤和血管的形态，但能较精细地显示胰腺癌与局部相邻血管的关系，结合多角度旋转和多层次重建，有利于清晰显示肿瘤累及胰周血管的部位、范围及程度。胰周血管受侵犯征象血管包埋、血管形态变化（变细、毛糙）走行异常（僵硬、拉直、移位）；管腔狭窄或栓塞，特异性近100％；代偿性的静脉侧枝循环建立等血管受累率：最常见为肠系膜上动脉、肠系膜上静脉根据血管受侵分级A型：肿瘤和/或正常胰腺组织与血管之间的脂肪层仍存在B型：肿瘤与血管之间有正常胰腺组织分隔C型：肿瘤与血管以凸面相接触D型：肿瘤与血管以凹面相接触或肿瘤部分包绕血管E型：肿瘤完全包绕血管，肿瘤和血管之间不存在脂肪间隙F型：肿瘤栓子形成新技术汇报福州总医院医学影像中心FEC根据血管狭窄程度分级0级：管腔无狭窄；1级：管腔变扁；2级：管腔狭窄；3级：管腔阻塞；向心性狭窄提示血管受累而不可切除，而血管变扁并不能认为肿瘤不可切除。此分级标准对评估静脉受累及程度的准确性较好，但对评估动脉受累程度的准确性较低。新技术汇报福州总医院医学影像中心胰体部恶性肿瘤伴脾动脉受侵福州总医院医学影像中心门静脉栓子MIP脾动脉受侵犯福州总医院医学影像中心门静脉MIP门静脉MPR福州总医院医学影像中心CPRMPRMIP门静脉受累福州总医院医学影像中心三维动态血管成像有专家认为胰腺癌时由于主胰管阻塞常常继发慢性胰腺炎，因此血管受侵的CT征象是由肿瘤引起的，还是由继发的慢性胰腺炎引起的，有时很难鉴别；另外，大多数胰腺癌呈浸润性生长伴有周围的纤维组织增生，所以在CT图像上很难明确肿瘤边界，部分肿瘤包绕动脉的程度达3级(≥1／2周径)，或许并非肿瘤侵犯所致，而是血管周围的炎性浸润或动脉粥样硬化等改变的表现。认为在诊断时需注意非肿瘤性血管包绕的假阳性情况，这种假阳性会使可手术的患者丧失手术机会。目前临床判断血管受侵的主要标准是术中所见，实际上，可能术中发现肿瘤和血管轻微粘连，可以分离，但在显微镜下却发现肿瘤已经浸润血管壁；也可能术中发现肿瘤和血管粘连较严重,但在显微镜下却没有肿瘤侵犯的迹象，因此最好的判断标准仍是病理结果。但很多胰腺癌在术中被手术医生根据经验判断为无法切除而放弃手术，并没有获得病理标本，这也是到目前为止仅有极少数的研究中将血管侵犯的CT影像与病理结果进行对照研究的原因。小结影像检查在腹部疾病中所发挥的作用已经超越了单纯的定位与定性诊断，其在选择治疗方案及制定详细的手术计划中发挥着巨大的作用。胰腺外科技术的发展,给过去许多无法手术的胰腺癌患者带来了延长