第二十四章 治疗充血性心力衰竭

第二十四章治疗慢性心功能不全（充血性心力衰竭）的药物慢性心功能不全又称慢性充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）是多种心脏疾病发展至终末阶段的归宿，在血流动力学表现为心脏不能射出足量的血液以满足全身组织的需要。传统的抗CHF药物目的是缓解症状现代的抗CHF药物的目标应能防止并逆转心肌肥厚，降低死亡率。第一节CHF的病理生理变化和治疗药物的分类一.CHF时机体的调节机制CHF心脏不能射出足量血液组织灌注不足反射性引起1.交感神经系统激活（+）β1心缩力

2.RAAS激活CHF时，肾血流量交感张力肾素分泌血管收缩ATⅡ醛固酮分泌水肿NA释放刺激心肌细胞c-fox、c-myc表达心脏重构加重（恶性循环）三.抗CHF药物分类

增强心缩力强心苷类:地高辛非苷类强心药：米力农

减轻心脏负荷抑制RAAS:ACEI、AT1拮抗药利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米β受体阻断药：普萘洛尔/美托洛尔钙拮抗药：氨氯地平其他扩血管药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠

第二节强心苷类一.来源和结构来源于紫花洋地黄和毛黄洋地黄，又称洋地黄药物（digitalis）常用地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（digitoxin）二.药理作用1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）特点为直接作用使收缩敏捷，压力容积环向左下移降低衰竭心脏的耗氧量增加衰竭心脏心输出量正性肌力的作用机制

收缩蛋白和调节蛋白心肌收缩物质代谢和能量供应兴奋收缩耦联的物质——Ca2+已证明强心苷对前二个过程无影响，但能增加心肌细胞内Ca2+量强心苷抑制Na+，K+-ATP酶（强心苷受体）活性约20%中毒机制：Na+，K+-ATP酶受到明显的抑制（60~80%），使胞内Na+、Ca2+增加，K+明显减少，使细胞膜电位负值变小，自律性Ca2+胞内过多，诱发迟后除极心律失常2.负性频率(negativechronotropicaction)抑制交感活性间接（反射性）兴奋迷走神经好处：A.心脏得到休息；B.心脏得到更多的血供；C.回流充分，心输出量增多。3.对心肌电生理特性的影响

强心苷对心肌电生理的作用电生理特性窦房结心房房室结浦氏纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期缩短缩短4.对心电图的影响治疗量T波降低甚至倒置S-T段降低呈鱼钩P-R间期延长P-P间期延长Q-T间期缩短中毒量可出现各种心律失常5.对其他系统的作用血管：直接作用是收缩；对衰竭心脏可通过消除交感反射而使血管扩张。对肾脏对CHF利尿明显肾血流量对Na+重吸收对正常人利尿不明显对神经系统中毒量（+）CTZ呕吐（+）交感张力四.体内过程洋地黄毒苷脂溶性高，易吸收，生物利用度高（近100%），作用持久。主要在肝内代谢。地高辛脂溶性相对小，可口服，生物利用度60~80%，个体差异大不同片剂、不同批号，生物利用度差异更大，主要以原形经肾排泄。

两种强心苷的药动学参数洋地黄毒苷地高辛口服吸收（%）90~10060~85蛋白结合（%）9725肝-肠循环（%）277经肝代谢（%）7020经肾排泄（%）1060~90分布容积（L）0.55.1~8.1半衰期（h）5~7天36CHF房颤强心苷抑制房室传导，使心室率减慢，改善心排血。房扑强心苷缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再发挥减慢心室率的作用。阵发性室上性心动过速五.临床应用六.不良反应及防治安全范围较小。诱发因素：低血钾/低血镁/高钙/心肌缺血缺氧等。毒性反应1.胃肠道反应厌食、恶心、呕吐应与强心苷不足鉴别2.神经系统症状黄视、绿视等视觉障碍，头痛、眩晕、疲乏等。3.心脏毒性为最严重的毒性反应，可出现各种心律失常。室性心律失常，室早最常见房室传导阻滞抑制窦房结，窦性心动过缓毒性预防1.消除诱因2.停药指征：室早、心率<60次/分、视觉障碍中毒的治疗1.补K