调赔机制的再思考和江泰模式重构

调赔机制的再思考和江泰模式重构

——江泰保险经纪股份有限公司海口分公司陈兴明

二零一四年十二月目录

--全新的运作模式--借力给力形成合力科学的服务体系现有模式的提升和整合江泰模式的现有优势核心工作内容调赔机制中的江泰角色定位12

--“7师3总”--跨“3界”，破“五重天”--内核外壳

3

--保险

—调解

—综合责任评鉴

—应急处置

—经纪服务45

—经纪人服务网络

—第三方人民调解已有资源

·

机构及人员优势

·

已有品牌优势

·网络系统信息平台

·宣传平台

—现存难点难题—模式的统一性和标准化—亟需解决的优先事项

关于调赔机制：1、一个出发点：转移医疗风险&化解医患矛盾2、两大工作体系：第三方人民调解&医疗责任保险3、三重力量：公共服务（政府）、社会治理（社会组织）、市场机制（企业）4、四项结合：调赔、调援、调诉、调治（调调）5、五个第三方:、经纪人、医调委、赔处中心、应急中心、综合责任评鉴中心。6、六方满意：患方、医方、社会、政府、保险、第三方科学的服务体系调赔机制服务系统图全新的运作模式1科学的服务体系

1、调赔机制与以往纠纷化解方式不同·医院私了（医患）利：直接了当。条件：有事好商量；小事好打发。弊：公说公有理，婆说婆有理；当事双方情绪对抗；3、国有资产流失患方狮子大开口·行政调整（医→行管←患）利：行管对医方有威慑力。弊：行管不专业；行管的公正性（公立医院与行管存在特殊关系）受患方的质疑与不认可·诉讼利：公平公正弊：耗时长，费用高

人民调解（医→调解←患）利：简单、快捷、高效、省钱、充分参与弊：权威性、公信力欠佳，知名度低，影响面窄，传递给患方信息少，时间滞后。调赔结合后，医患之间的事变成了三方关系，三方发力，改变了游戏规则，相当于医院引入一个保证者，转移风险至保险公司，保险公司赔钱给患方。但实践证明，以上简单的组合力量难以真正转移风险，化解医患纠纷，为什么？

医院保险患者以往保险大多不管纠纷，矛盾难解；现有的保险公司自己直接参与调解，公正性质疑；有时第三方调解参与，但调和赔两张皮，调赔不结合，保险利益难解决，原有医患双方引入保险后变为三方，但其中任两方直接串连，都会有损另一方权益，特别是涉及经济利益时，三方各有主张，保险的理赔机制理算方法不利于医方，也不能满足患方要求，相当于原有双方矛盾基础上又多了一层矛盾。医院保险人保险经纪医调委赔付中心患方通过引入三个独立的第三方：保险经纪人、医调委和赔处中心，将调赔结合机制形成全新的服务体系。该体系实现如下目的和任务：1、将医患保三方工作转由保险经纪、医调委和赔处中心代理完成。从技术层面隔离了医患保三方直接的对抗性，避免任何双方合谋而损害另第一方利益；专业的人干专业的事，使复杂的医、患、保关系有足够的专业人才参与解决。2、保险经纪人的介入，使保险模式发生了巨大改变，风险专家让医院拥有自己的产品，保险价格通过竞争性谈判达成，调解协议成为理赔的依据，改变了赔不赔，赔多赔少由一家保险人说了算的问题；医调委专业调解，使矛盾的医患双方有独立公正的平台；赔处中心使得保险和患方在身体伤害经济损失赔偿方面获得足够的技术支持。3、经纪人、医调委和赔处中心主要是为医保、医患和患保三组关系中建立服务桥梁，为他们提供专业力量，保证任一双方之间的信息对等。医患关系中，医方为强势，医调委工作重心在实际运作上偏向患方，使患方得到说法；医保方面，保险较强势，经纪人为医院提供从投保到索赔的各项保险服务；保险和患方是保险责任赔偿关系，赔处中心的透明化运作，使患方的索赔始终处于合理的空间，也让保险人利益得到基本维护，实现保本微利原则。医保患三方引进了医调、经纪和赔处以后，构成了共同运作的科学体系，各方相互依存，互相制约，在不同的专业领域和技术层面，帮助医患打开法结、情结和心结，最终大事难事化小，化了。机遇5、社会监督：

医改研究会法学会医事法学研究会医患关系研究会医学会人大代表政协委员全国劳模·研究中心·人才培养基地7、行业各类研究机构6、校企合作10借力给力，形成合力21、法律援助3、律师协会2、医疗专业法庭4、司法鉴定、调解专家综治办司法厅保监局卫计委公安局宣传部财政厅法院检查院民政厅1、“7师3总”7师—保险设计师、采购师、营销师、索赔师、风险管理师、公共关系师、投资管理师3总—总设计师、总操盘手、总管家2、双跨“3界”跨保险、人民调