糖尿病患者围手术期血糖管理

围手术期血糖管理

严峻的现实全球患者：3亿我国：1.14亿糖尿病患病率：城市已经高达11.6%合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5～6倍我们的应对术前严格控制血糖充足的营养支持严密的术中和术后监测防止发生急性代谢紊乱糖尿病与外科手术的相互影响

---手术相关因素加重糖代谢紊乱

胰岛素拮抗激素（手术及创伤使交感神经兴奋和肾上腺素儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重炎症因子（白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高糖原分解增多、肝糖元输出增加及糖异生作用增强禁食水、肠道准备，以及不恰当的降糖治疗可使糖尿病患者低血糖发生率升高

糖尿病与外科手术的相互影响

---合并糖尿病增加手术危险高血糖是多种疾病的危险因素危重患者死亡率心肌梗死中风糖尿病患者术后的主要并发症酮症酸中毒高渗性脱水感染伤口愈合延迟糖尿病与外科手术的相互影响

---合并糖尿病增加术后并发症风险

严格术前评估

---发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险伴有糖尿病但未经诊断者围手术期死亡率非糖尿病者的18倍已确诊糖尿病患者的5倍对所有接受手术治疗者进行糖代谢水平检测严格术前评估

---评估已确诊糖尿病患者的手术风险年龄＞65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间＞90min全身麻醉严格术前评估

---评估未确诊糖尿病患者的手术风险无糖尿病病史年龄≧45岁或体重指数≧25kg/m2（18.5-24.99）合并有高血压、高血脂、心血管疾病有糖尿病家族史推荐筛查HbA1C（糖化血红蛋白A1）HbA1C≧6.5%,诊断糖尿病；HbA1C<6.5%,合并血糖升高者，提示应激性高血糖.术前血糖管理

---血糖控制的目标择期手术：FBS(150-200mg/dl)8.3-11.1mmol/l，餐后血糖<(250mg/dl)13.9mmol/l---现代麻醉学空腹血糖(140-180mg/dl)7.8-10mmol/l(8.6mmol/l)餐后血糖<(250mg/dl)13.9mmol/l---2014专家共识尿糖阴性，24小时尿糖<0.5g/dl；尿酮体阴性。眼科,整形科，器官移植手术：更加严格（108-144mg/dl)6.0-8.0mmol/l血糖长期升高的患者：≦(214mg/dl)12.0mmol/l急诊手术：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷必须纠正，随机血糖<14mmol/l术前血糖管理

---术前维持原降糖方案不变对象单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/lHbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间<1小时、局麻、不需禁食方法术前维持原口服降糖治疗，手术当日停用口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时1（U）:4（g）胰岛素拮抗进食后恢复原治疗术前血糖管理

---术前应用胰岛素控制血糖方案对象1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术时间>1小时椎管内麻醉或全麻的中大型手术需行急诊手术的所有糖尿病患者胰岛素

作用：使糖和钾离子转运至细胞膜内，加速组织细胞对葡萄糖的吸收利用；促进肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原异生；抑制脂类分解；促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解。

R=正规胰岛素

S=半慢胰岛素

N=NPH胰岛素，即中性鱼精蛋白胰岛素

L=慢效胰岛素

U=特慢胰岛素

R,S是短效胰岛素，N,L是中效胰岛素，U是长效胰岛素方法术前3天改用胰岛素3餐前短效胰岛素＋睡前中长效胰岛素3餐前短效胰岛素＋睡前NPH胰岛素泵监测指血糖3-4次/天目标：空腹血糖7.8-10mmol/l餐后血糖<13.9mmol/l术前血糖管理

---术前应用胰岛素控制血糖方案术中血糖管理目标：术中血糖5.6-11.1mmol/l方法：生理盐水＋胰岛素葡萄糖液＋胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素液(GIK液)葡萄糖液(5%或10%)短效胰岛素(胰岛素:葡萄糖为1u:3-4g)氯化钾1.5g/1000ml术中血糖管理

---围术期静脉胰岛素泵使用剂量初始血糖mg/dlmmol/l负荷静推量（U)持续静脉输注速度（U/h）血糖不降或升高2h血糖降低>50%181-22010-12.22-41.5-3泵速增加25%-50%泵速减少50%221-30012.3-16.74-62-4泵速增加