第一组病例一

康复一班第一组岑捷晓陈加钱陈晓红陈依含樊开鹏胡安乐黄颖病例一.患者，陈某某，男性，55岁。主要症状：左侧肢体活动受限10天基本情况：患者入院前10天，无明显诱因突发左侧肢体活动不利，不伴有头痛、头晕、意识不清等症。当时就诊于“浙二医院”，行头颅MRI示：右侧基底节区新近脑梗塞。予以调脂，控制血压等治疗后症状好转出院，遗留有左侧肢体活动不便。为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“脑梗塞恢复期”收入我科。既往有“高血压病”史1年余，血压最高至173/104mmHg，口服“施慧达2.5mgqd、安博维150mgqd”治疗，血压控制可。神志清，精神可，胃纳佳，大小便可。中医辨病辨证：四诊：患者，老年男性，以左侧肢体活动不利为主症，神志清，精神可，胃纳佳，大小便可，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。辨证分析：四诊合参，患者为老年男性，年老体弱，久病耗伤元气，气虚则血液运行无力，久而成淤，痹阻脉络，可见肢体活动不利，舌质暗淡体胖，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀之象，故本病属祖国医学“中风病恢复期”范畴，属“气虚血瘀证”。诊断：中医：中风恢复期气虚血瘀证西医诊断：患者，陈某某，男，55岁，因“左侧肢体活动不利10天”入院；入院查体：神志清，精神软，查体合作，言语欠流利；双侧额纹对称，双眼睑无下垂，瞳孔双侧等大同圆直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心率：60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音无亢进。右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌张力无增高，改良Ashworth肌痉挛评定：左侧肢体0级。徒手肌力测定：左上肢3+级，左手1级。左下肢3级。双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+），双侧深浅感觉无减退。Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅲ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ级；Barthel指数评定量表评分：48分。简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢20分，下肢24分。左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分。洼田饮水试验Ⅱ级。辅助检查：颅脑MRI（浙二医院，2015-10-28）示：右侧基底节新近脑梗塞。心电图（浙二医院，2015-10-28）示：窦性心动过缓。腹部B超：胆囊息肉样改变。生化（浙二医院，2015-10-28）：同型半胱氨酸：37.0μmol/h。既往有“高血压病”1年余，血压最高至173/104mmHg，口服“施慧达2.5mgqd、安博维150mgqd”治疗，血压控制可。诊断：1.脑梗塞恢复期2.高血压病3级（很高危）3.窦性心动过缓4.高同型半胱氨酸血症康复问题：言语含糊。鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。改良Ashworth肌痉挛评定：左侧肢体0级。徒手肌力测定：左上肢3+级，左手1级。左下肢3级。双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+）。Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅲ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ级。Barthel指数评定量表评分：48分。简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢20分，下肢24分。左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分。洼田饮水试验Ⅱ级。进一步康复评定：平衡与协调评定手功能评定关节活动度的评定辅具评估作业需求评估言语功能评定心肺功能评定步态分析物理治疗诊断：右侧基底节新近脑梗鼻唇沟左侧变浅、颈软无抵抗、言语障碍改良Ashworth：左侧肢体0级肌力测定：左上肢3+级，左手1级，左下肢3级Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅲ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ级Barthel指数评定量表评分：48分简化Fugl