第24章-烧伤病人麻醉

第二十四章

烧伤病人的麻醉

在重大烧伤病人的多学科治疗团队中，麻醉医师发挥着极其重要的作用。急诊：救治患者非急诊：为烧伤患者实施麻醉。

前言烧伤的病理生理

一烧伤的分度

(一)皮肤的结构(三层)

表皮：角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层、基底层真皮层：乳头层、网状层、皮下组织：结缔组织、脂肪组织(二)烧伤的分度

Ⅰ°烧伤：损伤表皮的前四层，但基底层健在，再生能力强。浅Ⅱ°烧伤：伤及真皮乳头层，渗出明显、有水泡形成、剧列疼痛。深Ⅱ°烧伤：伤及全真皮层,愈合后留有瘢痕。

Ⅲ°烧伤：伤及皮肤全层。

二、烧伤病理生理变化及临床分期

临床上一般将烧伤分为三期，即急性体液渗出期、感染期和修复期。（一）急性体液渗出期

1、体液渗出：一般要持续36－48小时，烧伤早期的休克基本是低血容量休克。伤后2－3小时最为急剧，8小时达高峰，随后减缓。因此，积极的液体治疗，是烧伤后体液渗出期治疗的主要内容。

2、红细胞破坏3、烧伤毒素的生成：烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。

4、脂质过氧化氧自由基大量生成

5、疼痛：尤其是浅Ⅱ°烧伤，局部疼痛十分剧烈。疼痛导致交感兴奋，垂体－肾上腺皮质及髓质激素分泌增加，血中、皮质醇、醛固酮、抗利尿激素均增高。患者血压上升、心率增快，强烈疼痛可导致休克。强烈的应激反应消耗机体各脏器的贮备与代偿功能，促进机体走向衰竭。6、能量消耗增加：主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。及时对烧伤病人行营养支持十分重要。

7、酸碱平衡改变：严重烧伤时常见代谢性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒。主要原因为能量消耗增多、组织低灌流、肾功能障碍（H＋不能排出，消耗HCO3-）等。

8、免疫系统变化：主要是T淋巴细胞减少。严重烧伤后，补体水平下降、纤维结合蛋白含量与生物活性下降9、心血管系统改变：可发生心律失常、急性心力衰竭、心绞痛及毛细血管病变。主要原因为疼痛引起的应激反应、水与电解质紊乱、冠状动脉循环血量减少、心肌抑制因子的生成、严重感染与败血症、严重呼吸系统病变、并发心肌炎等。微循环改变主要是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。10、呼吸系统改变：主要病变是肺部病变，如充血性肺不张、肺炎、ARDS等。

11、急性肾功能衰竭：严重烧伤后，患者可因血容量减少、肾毒性物质生成、弥散性血管内凝血及严重感染等造成急性肾功能衰竭。

（二）、感染期烧伤水肿回收一开始，感染就上升为主要矛盾，并持续到创面愈合。（三）修复期修复贯穿烧伤全程，浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。

第一节

烧伤病人的早期救治

一、现场急救迅速终止烧伤过程用温水（15℃左右）冲洗

二、初步诊察及治疗（一）初步诊察1、气道和颈椎：注意烧伤原因、烧伤过程，判断气道和颈椎情况，并及时处理。2、人工和控制呼吸：注意检查呼吸道通畅度、呼吸频率和潮气量、及氧合情况（注意吸入CO对SpO2的干扰）。吸入损伤是患者早期死亡最常见原因。必要时应行气管插管控制呼吸道。关于插管：方式？方法？管径？药物？

3、控制出血和循环管理：控制出血，判断循环状况，建立有效静脉通路（股静脉、颈内静脉穿刺），必要时使用血管活性药物。4、判断意识水平5、烧伤面积估计：（1）：中国九分法头颈部：1个9