王婷护理查房 2016.1.8

脑梗塞护理查房内一科王婷

查房目的进一步了解和掌握脑梗塞疾病的相关知识，保证护理质量。

共同探讨分析解决问题的能力，提高综合素质。脑梗塞疾病介绍1护理诊断3护理措施及评价4下阶段护理重点下阶段护理重点5２病例介绍

概念

各种原因所致脑部血液供应障碍，引起的缺血缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，出现相应神经功能缺损。12脑动脉炎等引起的感染性血管炎

最常见的是AS，其次为高血压3药物滥用及偏头痛等病因发病机制正常光滑的血管内皮细胞血管内皮损伤血小板黏附白色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止临床表现1.多见于50－60岁以上的病人2.起病较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰3.部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史4.三偏症、失语、失认、声音嘶哑、饮水呛咳等5.多数病人无意识障碍及生命体征的改变

床号：21床姓名：朱友芳性别/年龄：女/86岁入院时间：2015.12.16初步诊断：脑梗死入院方式：卧床神志：清楚大小便：失禁吸烟饮酒：否饮食：清淡

文化程度：中学自理能力：完全受限既往史：高血压，冠心病病史家族史：无过敏史：青霉素压疮风险评分：13坠床跌倒风险评分：50

案例分析基本信息主诉：因"头晕,视物旋转1月,加重伴呕吐1周"入院。病史：患者1月前因小脑梗死在我科就诊，经过对症治疗后头晕好转，出院，1周前家属代诉头晕加重，并伴有视物旋转，伴恶心，呕吐数次胃内容物，因头晕不敢睁眼，无肢体抽搐及活动障碍，无意识障碍，无耳鸣听力下降，无复视。经休息症状无明显缓解，患者为，拟诊“脑梗塞”收住我科进一步诊疗。病程中患者无意识丧失，无肢体抽搐，无饮水呛咳，吞咽困难，无腰痛，二便正常。近期无上感、发热等。体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分Bp:172/94mmHg，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸平稳，对答尚切题，查体欠配合，营养发育正常。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR80次/分，律齐，无杂音。腹（-）神经系统查体：双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双眼球运动正常，可见水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，四肢肌张力正常，四肢肌力5-级，双侧指鼻、跟膝胫试验阳性。闭目难立征不合作。双侧生理反射存在，双侧病理征未引出。浅痛觉对称存在。颈软，克氏征阴性。辅助检查：新区CT-2015/12/16:检查结论1.多发性脑梗死伴软化灶2.考虑皮质下动脉硬化性脑病3.脑萎缩;新区CT-2015/12/16:检查结论1.考虑两肺炎症，建议治疗后复查2.两肺多发结节灶，建议随访3.左心室稍大。病情介绍病情介绍目前诊断：诊断：1.多发性脑梗塞；

2.高血压3级

3.冠心病病情进展及诊疗经过2015.12.16入院第2天，患者现仍诉头晕，有饮水呛咳，予以置胃管。

2015.12.17入院第3天，患者神志嗜睡，呼吸道分泌物较多，胃管通畅，病情较重，吴主任查视病人后分析：该患者诊断明确：1.多发性脑梗塞2.小脑梗死3.高血压病3级（极高危）4.冠心病患者血电解质提示：血钾低，故治疗上加用氯化钾补钾，余继续予以活血化瘀、抗感染、化痰、营养支持等对症处理，

2015.12.18出现发热体温38.5。

护士长查房指示：加强病情观察，监测体温，做好胃管护理，加强皮肤护理。病情进展及诊疗经过12.21今日查房，患者昨夜无明显诱因下出现烦躁，家属代诉其上腹部不适、呼吸急促、胸闷气喘，考虑肺部感染加重可能，予以呋塞米减轻心脏负荷后症状好转，安静入睡，今日查体：神志嗜睡，呼吸道分泌物较多，胃管通畅，查体：Bp:134/70mmHg，双瞳孔等大等圆，直径3mm患者现病情危重，故治疗上抗生素提档，改头孢替安为美罗培南，减少静脉入量，下病重，告知患者家属病情，密观。病情进展及诊疗经过12.25患者胸闷气喘症状好转，今日查体：神志嗜睡，呼吸道分泌物较前减少，胃管通畅，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，查体：Bp:144/92mmHg，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，辅助检查：血常规-2015/12/23:血红蛋白124.0g/L;淋巴细胞数1.53*10^9/L;淋巴细胞%8.90%↓;单核细胞%4.6%;血小板248.0*10^9/L;红细胞4.47*10^12/L;白细胞17.15*10^9/L↑;治疗上改头孢替安为头孢哌酮他唑巴坦，并加用多索茶碱解痉平喘，余不变，密观病情变化。

护士长查房指示：加强病情观察，协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。病情进展及诊疗经过2016.1.4病情平稳，停病重。2016.1.6患者胸闷气喘症状好转，无腹泻，血压偏低，余无特殊病情变化，今日查体：神志清楚，胃管通畅，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音，查体：双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏.血常规-2016/01/05:血红蛋白110.0g/L↓;中性粒细胞%74.40%↑;血小板199.0*10^9/L;红细胞3.98*10^12/L;白细胞9.29*10^9/L;治疗上停用呋塞米，非洛地平减量.

2015.12.16P.躯体移动障碍：与脑梗塞引起的偏瘫有关I1.安置舒适体位，患肢保持功能位2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢的被动功能锻炼3.肢体被动功能锻炼是从小到大，循序渐进O:目标：未发肌肉萎缩（2016.1.8）2015.12.16P.皮肤完整性受损的危险：长期卧床,肢体偏瘫有关I1．保持床单位整洁平整、保持皮肤清洁干燥及时更换污染床单及衣物2.加强翻身拍背，翻身时避免拖,拉,拽,温水擦洗皮肤3.进食高蛋白维生素丰富及高热量的食物4.每天温水擦浴一次O目标：无皮肤受损及压疮的出现（2016.1.8）2015.12.16P低效型呼吸形态：与肺部感染有关。I1.严密监测神志、瞳孔、生命体征变化；2.抬高床头，头偏向一侧，及时清理呼吸道,保持呼吸道畅；3