高钙血症的病因、临床表现和治疗

高钙血症一、定义和分类高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高。成人血清钙正常值为2.25～2.75mmo1/L，高于2.75mmol/L即为高钙血症。

当血钙水平≥3.75mmol/L时称为高钙危象，属于内科急症，处理不及时可危及生命。

二、病因和发病机制‍‍‍‍‍‍‍高钙血症的最常见病因为原发性甲状旁腺功能亢进症和恶性肿瘤（约占90%）。(1)甲状旁腺功能亢进：原发性常见于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌，这是高血钙的主要原因。继发性见于维生素D缺乏或慢性肾衰等所致的长期低血钙，刺激甲状旁腺代偿性增生。PTH过多，促进溶骨、肾重吸收钙和维生素D活化，引起高钙血症。

甲状旁腺分泌甲状旁腺素，甲状旁腺素调节钙和磷的代谢，它的分泌主要受血钙水平的调节，不受其它内分泌腺和神经的直接影响。血钙↓→甲状旁腺激素↑，作用于骨细胞和破骨细胞，促使吸收骨中的钙，将它释放入血。血钙↑→激素↓。甲状旁腺素促使肾排出磷，使血磷下降。它还能促进胃肠道吸收钙。甲状旁腺机能亢进时，血磷减少而钙增多，骨的钙盐被过分吸收，而致骨质疏松；同时并致钙盐沉积于别的器官。甲状旁腺功能减退时，血磷增多而钙减少，骨质变得致密和过分钙化。

(2)恶性肿瘤：恶性肿瘤(白血病、多发性骨髓瘤等)和恶性肿瘤骨转移是引起血钙升高的最常见原因。在所有肿瘤中，多发性骨髓瘤引起的高钙血症居于首位。在实体肿瘤中，最常引起高钙血症的肿瘤分别为乳腺癌、肾癌、非小细胞肺癌、不同部位来源的鳞状细胞癌等。‍‍‍‍‍‍‍(3)维生素D中毒：治疗甲状旁腺功能低下或预防佝偻病而长期服用大量维生素D可造成维生素D中毒，所致高钙高磷血症可引起头痛恶心等一系列症状及软组织和肾的钙化。(4)甲状腺功能亢进：甲状腺素具有溶骨作用，中度甲亢病人约20%伴高钙血症。(5)其他：肾上腺功能不全(如艾迪生病)、维生素A摄入过量，类肉瘤病、应用使肾对钙重吸收增多的噻嗪类药物等。

三、临床表现‍‍‍‍‍‍‍高钙血症临床表现差异很大，可以涉及多个系统，轻者可以无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可导致昏迷甚至危及生命。１、消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘等；便秘可能与平滑肌张力降低和/或自主神经功能异常有关。高浓度钙离子可刺激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增多，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡;高浓度钙离子还可激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化，导致急性胰腺炎。

‍‍‍‍‍‍‍２、泌尿系统：常见多尿(远端小管浓缩能力降低所致)、烦渴、多饮，甲状旁腺功能亢进症常见高钙血症，同时也常伴有尿磷排出增加，尿钙和尿磷排出的增加会使得磷酸钙、酸钙等钙盐沉积而形成肾结石、肾钙化，易有尿路感染、肾功能损害；晚期可发展为尿毒症。肾对高钙血症敏感，主要损伤肾小管，表现为肾小管水肿、坏死、基底膜钙化，晚期可见肾小管纤维化、肾钙化、肾结石。３、骨骼系统：骨骼疼痛，椎体压缩、骨骼畸形，易发生病理性骨折。血钙过高导致迁移性钙化，钙在软组织沉积，引起关节痛等症状。

４、神经肌肉系统：高钙血症可使神经、肌肉兴奋性降低，表现为乏力、表情淡漠、腱反射减弱，严重病人可出现精神障碍、木僵和昏迷。５、心血管系统：高钙血症可促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高，还可见Q-T间期缩短、心动过速或心动过缓、传导阻滞、心脏骤停等。Ca2+对心肌细胞Na+内流具有竞争抑制作用，称为膜屏障作用。高血钙时膜屏障作用增强，心肌兴奋性和传导性降低。Ca2+内流加速，致动作电位平台期缩短，复极加速。心电图表现为Q-T间期缩短，房室传导阻滞。

四、实验室检查1.血清钙、磷检查：原发性甲旁亢患者会出现高钙低磷；继发于肾功能衰竭的甲旁亢表现为高钙高磷。2.血浆磷酸盐、碱性磷酸酶测定：若血浆磷酸盐水平升高，碱性磷酸酶正常，则可考虑恶性肿瘤、艾迪生氏病及维生素D中毒；若碱性磷酸酶增加，可考虑恶性肿瘤、甲状腺功能亢进及肾功能衰竭。3.24小时尿钙/尿肌酐：尿钙低是维生素D缺乏的表现，也可用于鉴别家族性低尿钙性高钙血症（FHH）。4.甲状旁腺激素（PTH）测定：高钙血症能够抑制甲状旁腺激素，所以，如果血钙升高而PTH正常或未被抑制（PTH＞20ng/L）,则可能为轻度甲状旁腺功能亢进症或家族性低尿钙性高钙血症（FHH）。若PTH测定值低，则需根据需要筛查恶性肿瘤，以及其他少见原因导致的高钙血症，例如甲状腺功能亢进、结节病、维生素D中毒、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能减退等。5.血常规、甲功、肾功能、肿瘤标志物、25羟维生素D检查：维生素D缺乏（25-羟维生素D＜18.13ng/ml）可以导致继发性甲旁亢。6.血清白蛋白测定：血清白蛋白的浓度对血总钙有一定影响，粗略估计血清蛋白每增加约10g/L，血清钙约增加0.2mmol/L，因此测定白蛋白有利于排除白蛋白对血清钙的干扰。校正钙=实测钙+（40-实测白蛋白）×0.02，此公式有助于排除假性高钙血症。7.胸部、腹部和骨盆影像学检查以除外肿瘤、paget骨病等。怀疑甲旁亢患者应进行甲状旁腺超声、CT和核素扫描。

1.扩容、增加尿钙排泄：高钙危象患者会因为肾小管功能障碍引起多尿以及呕吐等，进而引起脱水，常规生理盐水水化可以增加尿钙排泄。（１）每日补充生理盐水3000-4000mL。（２）袢利尿剂呋塞米在临床上最常用，具体方法为40～60mg每4～6小时静脉注射1次，维持尿量在100ml/h以上

。用药说明：①每日补充生理盐水3000～4000ml可纠正脱水及增加尿钙排泄。（200-300mL/h的初始速度）②补液过程中要注意患者的心肾功能。③液体量补足之后再开始应用速尿，否则会有循环衰竭的风险。④注意监测电解质，合并低血钾者应同时补充钾盐。⑤理论上速尿可促进尿钙排泄，但最近的研究显示高钙血症患者应用袢利尿剂的效果有限或无证据。⑥噻嗪类利尿剂可增加肾小管对钙的重吸收使血钙升高，严重高血钙者应禁用。五、治疗２.应用抑制骨吸收药物此类药物的早期使用可显著降低血钙水平，并可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。（１）二磷酸盐类

静脉使用二磷酸盐是迄今为止最有效的治疗方法。高钙血症已经明确诊断，必须尽早开始使用，因为二磷酸盐起效需2～4d，达到最大效果需4～7d，60%～70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3周。

（２）降钙素：降钙素多适用于高钙危象者，短期内血钙水平降低,用于双磷酸盐药物起效前的过渡期。降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双磷酸盐显著。

降钙素2h内起效，每4～6h测定血钙，调整用药剂量。给药后在几小时后复测血清钙水平。如果观察到血钙降低，说明患者对降钙素敏感，可每6-12小时重复给予降钙素(4-8IU/kg)。通常对血钙水平⾼于14mg/dL且有症状的患者使用降钙素，同时给予双膦酸盐类药物。不良反应主要为恶心、呕吐、腹痛、面色潮红、皮疹等，一般均可耐受。３、糖皮质激素：可用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，也可用于治疗维生素D中毒或肉芽肿病导致的血钙升高。对于实性肿瘤或原发性甲旁亢所致的高钙血症无效。泼尼松口服每日20~40mg（也有说法是40-100mg)，或氢化可的松200～300mg每日静脉滴注，共用3～5d。４、地诺单抗：对于唑来膦酸治疗无效的⾼钙血症患者或因重度肾损害而禁用双膦酸盐类药物的患者，可选择地诺单抗：120mg，皮下给药，⼀周1次，持续4周，此后⼀月1次。在10日内，21例患者(6