新生儿与新生儿疾病

新生儿与新生儿疾病（五）新生儿与新生儿疾病1.概述新生儿的分类办法2.新生儿特点及护理（1）正常足月儿和早产儿的特点（外观特点和生理特点）

（2）新生儿护理3.新生儿窒息4.新生儿缺氧缺血性脑病5.新生儿呼吸窘迫综合征（新生儿肺透明膜病）6.新生儿黄疸7.新生儿溶血病8.新生儿败血症9.新生儿严寒损伤综合征

一、概述

新生儿：从脐带结扎到出生后28天内的婴儿。

新生儿的分类办法：

1.根据胎龄

2.根据出生体重

3.根据胎龄与出生体重的关系

4.按出生后周龄分类1.根据胎龄（GA）

足月儿：37周≤胎龄＜42周的新生儿

早产儿：胎龄＜37周的新生儿

过期儿：胎龄≥42周的新生儿

2.根据出生体重（BW）

正常出生体重儿：2500g≤出生体重＜4000g

低出生体重儿：出生体重＜2500g

极低出生体重儿：出生体重＜1500g

超极低出生体重儿：出生体重＜1000g

巨大儿：出生体重＞4000g

3.根据胎龄（GA）与出生体重（BW）的关系

——分类参考：同胎龄儿平均出生体重

不大于胎龄儿（SGA）：出身体重＜第10百分位

适于胎龄儿（AGA）：第10百分位＜出身体重＜第90百分位

不不大于胎龄儿（LGA）：出生体重＞第90百分位

4.按出生后胎龄分

早期新生儿：

晚期新生儿：

生后一周以内的新生儿

生后第2～4周的新生儿

5.高危儿：

已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。【例题】男婴，胎龄291天，出生体重3850g，其体重位于同胎龄原则体重的第80百分位，下列诊疗哪个是对的而全方面的

A.过期产儿，巨大儿

B.过期产儿，不不大于胎龄儿

C.足月儿，适于胎龄儿

D.足月儿，不不大于胎龄儿

E.足月儿，巨大儿

『对的答案』C

二、新生儿特点及护理

1.正常足月儿和早产儿的外观特点

2.正常足月儿和早产儿的生理特点

3.新生儿护理

1.正常足月儿和早产儿的外观特点

正常足月儿和早产儿的外观特点比较早产儿足月儿皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头头更大，占全身的1/3头大，占全身的1/4头发细而乱，如绒线头分条清晰耳廓软，缺少软骨，耳舟不清晰软骨发育良好，耳舟成形，直挺乳腺无结节或结节＜4mm结节＞4mm，平均7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂指/趾甲未达指（趾）尖达成或超出指（趾）尖跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外观

皮肤

耳壳

乳腺

外生殖器（男）

外生殖器（女）

跖纹

2.正常足月儿和早产儿的生理特点

（1）呼吸系统：

（2）循环系统：

（3）消化系统：

（4）泌尿系统

（5）血液系统

（6）神经系统

（7）体温调节

（8）能量和体液代谢

（9）免疫系统

（10）常见的几个特殊生理状态

（1）呼吸系统：

胎儿肺内充满液体，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其它由肺间质内毛细血管和淋巴管吸取，如吸取延迟会出现湿肺症状。

肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现，35周时快速增加，作用为减少肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。

足月儿：生后第1小时内呼吸率可达60～80次/分，1小时后呼吸率降至40～50次/分，后来维持在40次/分左右。如持续超出60～70次/分称呼吸急促。

早产儿：呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则易出现呼吸暂停（呼吸停止在20秒以上，伴心率＜100次／分及发绀）。

肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。（2）循环系统：

足月儿：睡眠时平均心率为120次/分，血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。

早产儿：心率安静时平均为120～140次/分，血压较低。部分早产儿可伴有动脉导管开放。

（3）消化系统：正常足月儿早产儿吞咽功效出生时吞咽功效已完善，易溢乳吸吮能力差、吞咽反射弱，易发生哺乳困难及误吸消化酶除胰淀粉酶外，其它足够消化蛋白质及脂肪多个消化酶局限性，特别脂肪消化吸取较差胎便排出生后24h内排出胎便，3～4d排完胎粪形成少、肠蠕动无力，胎便排出常延迟黄疸肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的重要因素肝功效更不成熟，黄疸重，且持续时间长，易发生胆红素脑病肝功效对多个药品的解决能力低，易发生药品蓄积肝内糖原储存少，合成蛋白质能力差，易发生低血糖和低蛋白血症【例题】新生儿消化系统特点中，下列哪项是错误的

A.贲门括约肌发达

B.幽门括约肌较发达

C.下食管括约肌压力低

D.胃底发育差，呈水平位

E.肠管壁较薄，通透性高

『对的答案』A（4）泌尿系统

新生儿：出生时肾小球滤过率低，浓缩功效差，不能快速有效地解决过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。

早产儿：由于排钠分数高，易产生低钠血症。

葡萄糖阈值低，易出现糖尿（低血糖）。

新生儿：肾脏解决酸负荷能力局限性，易发生代谢性酸中毒。

早产儿：肾小管排酸能力更有限，普通牛奶人工喂养时，产酸过多，常发生晚期代谢性酸中毒。（5）血液系统

足月儿：出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，生后数小时由于不显性失水等，血红蛋白值上升，后来逐步下降，约于第1周恢复至脐血水平。

早产儿：下降幅度大而快速。

足月儿：白细胞计数为（15～20）×109/L，3～10天降为（10～12）×109/L。

早产儿：较低为（6～8）×109/L。

足月儿：血容量平均为85ml/kg（50～100ml/kg）。

早产儿：血容量范畴为85～110ml/kg。（6）神经系统

新生儿脑重占体重10%～20%（成人仅2%），但脑沟、脑回尚未完全形成。

脊髓末端约在L3～4腰椎下缘，故腰椎穿刺应在L4～5腰椎间隙进针。

头围每月长1.1cm

由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息状况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。

足月儿：出生时含有的原始反射有觅食反射、吸吮反射、握持反映、拥抱反射，如患神经系统疾病时这些反射可消失。正常状况下，原始反射在生后数月应自然消失。

早产儿：神经系统发育不成熟，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。

在新生儿期：某些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反映，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。

（7）体温调节

新生儿体温调节功效差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚。

产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，易发生低体温，甚至体温不升。

中性温度——是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。

新生儿正常体表温度36.0～36.5℃，核心（直肠）温度36.5～37.5℃。适宜的环境湿度为50%～60%。

室温过高时——早产儿因汗腺发育差，体温易升高；足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供应局限性时即可发生脱水热。（8）能量和体液代谢

新生儿每日基础热能消耗为50kcal/kg（209kJ/kg），每天共需热量约100～120kcal/kg（418～502kJ/kg）。

需水量与其体重和日龄有关。

足月儿：每天钠、钾需要量各1～2mmol/kg。

但生后10d内不需补充钾。

＜32周早产儿：需钠约3～4mmol/kg

早产儿常有低钙血症。（9）免疫系统

新生儿的特异性和非特异性免疫功效均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤。

脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液。

血清补体含量低，缺少趋化因子，白细胞吞噬作用差。

IgG是唯一可通过胎盘的免疫球蛋白（6个月后用完），早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘。

新生儿分泌型IgA缺少，使新生儿特别易患呼吸道及消化道感染。（10）常见的几个特殊生理状态

①生理性黄疸

②乳腺肿大

男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因出生后母体雌激素影响中断所致，不需解决，多数于2～3周后消退。

③假月经：见于女性新生儿，机制同上

④“马牙”和“螳螂嘴”

3.新生儿护理

（1）保暖

（2）喂养

（3）呼吸管理

（4）防止感染

（5）皮肤黏膜护理

（6）防止接种

（7）新生儿筛查

（1）保暖

保暖时注意事项：

①新生儿头部占体表面积20.8%，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽。

②体温低或不稳定的婴儿不适宜淋浴。

③使用热水袋时应注意避免烫伤。

④放置母亲胸前保暖时应注意避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。（2）喂养

VK：新生儿生后应立刻肌注维生素K11mg。

早产儿维生素K1持续用3d。

VC：早产儿生后4天加维生素C。

VA/VD：10天后补充维生素A500～1000IU/d，

维生素D400～1000IU/d。

铁：4周后添加铁剂。

早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。喂养办法

正常足月儿喂养

1.母乳

生后半小时哺乳

倡导按需哺乳

2.配方乳（无母乳者）

办法3小时1次，每日7～8次

奶量根据所需热量及婴儿耐

受状况计算，从小量渐增

原则奶后安静、无腹胀

体重增加抱负（15～30g∕d，生理性体重下降期除外）

早产儿喂养

方式母乳、早产儿配方乳（无母乳者）

办法哺乳

经口

管饲（吸吮力差、吞咽功效不协调的小早产儿）

乳量胎龄愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，间隔时间愈短

标准奶后无腹胀、呕吐、胃内残留（管饲喂养）

及体重增加抱负（每天增加10～15g/kg）

哺乳量局限性以供应所需热量者，辅以静脉营养（3）呼吸管理

保持呼吸道畅通——早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部波折。

出现青紫——则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。

呼吸暂停早产儿——可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药品治疗，惯用氨茶碱、枸橼酸咖啡因。

严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。

（4）防止感染

严格执行新生儿室的消毒隔离制度

加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理

有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离

（5）皮肤黏膜护理

（6）防止接种

（7）新生儿筛查

有条件地区应开展先天性甲状腺功效减低症、苯丙酮尿症的筛查。

【例题】正常足月儿生后可抱至母亲处予以吸吮的时间是

A.生后半小时左右

B.生后1小时左右

C.生后2小时左右

D.生后4小时左右

E.生后8小时左右

『对的答案』A三、新生儿窒息

婴儿出生时无自主呼吸或呼吸克制而造成低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒者。

窒息的本质是缺氧！

新生儿窒息是造成围产儿死亡或伤残的重要因素之一。【临床体现】

新生儿Apgar评分原则体征出生后一分钟内评分（一评）0分1分2分心率（P）0＜100次/分≥100次/分呼吸（R）无呼吸表浅，哭声弱呼吸佳，哭声响肌张力（A）松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反映（G）无反映有些动作反映好皮肤颜色（A）青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红总分10分0～3分为重度窒息

4～7分为轻度窒息

8～10分无窒息

5分钟评分仍低于6分者神经系统受损可能性较大。3.各器官受损体现及并发症中枢神经系统缺氧缺血性脑病、颅内出血呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征、肺出血、持续性肺动脉高压、急性肺损伤、呼吸窘迫综合征心血管系统缺氧缺血性心肌损害（多个心律失常、心衰、心源性休克）泌尿系统肾功效不全、肾衰竭、肾静脉血栓形成代谢方面低血糖或高血糖、低血钙、低钠血钠、低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒血液系统DIC、血小板减少等【诊疗】

病史+Apgar评分+血气分析

【治疗】

1.复苏方案（ABCDE方案）

A（airway）：尽快洗净呼吸道粘液——是根本！

B（breathing）：建立呼吸，增加通气——是核心！

C（circulation）：维持正常循环，确保足够心排出量

D（drug）：药品治疗

E（evaluation）：评价——贯穿整个过程！注意事项：

分秒必争，产、儿科医生共同进行；

严格执行A→B→C→D→E方案；

呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大致征。

2.复苏程序

（1）最初复苏环节——规定在生后15～20秒内完毕。

3.复苏时惯用药品及剂量

略！

4.复苏后解决

（1）亲密监护；

（2）新生儿转运；

（3）呼吸平稳、面色转红半小时后停止给氧，并吸净胃内容物；

（4）凡进行气管插管或脐血管插管可疑有感染者，需给抗生素防治感染；

（5）重度窒息儿应推迟喂养，予以静脉补液50～60ml/（kg·d）。【例题】（1～3题共用题干）新生儿出生时，身体红，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不规则，四肢能活动，弹足底有皱眉。

1.Apgar评分为

A.3分B.4分

C.5分D.6分

E.7分

『对的答案』D2.诊疗可能为

A.新生儿重度窒息

B.新生儿轻度窒息

C.新生儿颅内出血

D.新生儿缺氧缺血性脑病

E.新生儿败血症

『对的答案』B3.解决中最重要的是

A.清理呼吸道

B.维持正常循环

C.防止感染

D.母乳喂养

E.统计尿量

『对的答案』A

四、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）

围生期多个因素引发的缺氧和脑血流减少或暂停而造成胎儿和新生儿的脑损伤称为缺氧缺血性脑病。

是新生儿窒息后的严重并发症，病死率高，可产生永久性神经功效障碍，如智力低下、癫痫、脑瘫、共济失调等。

（一）临床体现

生后1周内特别12小时内，出现过分兴奋、嗜睡、甚至昏迷等意识障碍，肌张力及原始反射和脑干功效（瞳孔变化、眼球震颤、呼吸节律）的变化及惊厥、脑水肿、颅内高压等体现。

临床可分为轻、中、重三型。新生儿缺氧缺血性脑病临床分度项目轻度中度重度意识兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射活跃削弱消失吸吮反射正常削弱消失惊厥无常有多见或频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻度严重瞳孔变化无常缩小不对称或扩大，对光反射消失EEG正常低电压，可有痫样放电暴发克制，等电位病程及预后症状持续72h以内，预后好，少有后遗症大多数2周内症状消失，不消失者如存活，可能有后遗症病死率高，多在1周内死亡，存活者症状持续数周多有后遗症（二）辅助检查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）

——正常值＜10U／L，脑组织受损时升高。

2.神经元特异性烯醇化酶（NSE）

——正常值＜6μg／L，神经元受损时此酶活性升高。

3.脑电图

——可出现异常棘波，有助于拟定脑病变严重程度，判断预后和对惊厥的鉴别，为首选检查。

4.头颅B超——本检查简便价廉，能在床边操作。

可发现脑室变窄或消失（提示有脑水肿），脑室周边损伤的诊疗敏感，但对矢状旁区损伤不敏感。

可在病程早期（72h内）进行，动态监测。

5.CT扫描——重要理解颅内出血的范畴和类型。对HIE的诊疗只能做参考。适宜检查时间生后4～7天。

6.磁共振成像（MRI）——对超声及CT不能检测的某些部位的病变（如大脑皮层矢状旁区、丘脑、基底节梗死等）有助于诊疗。弥散加权磁共振（DWI）对早期（1～2天）缺血脑组织的诊疗更敏感。注意：

若不考虑病程，诊疗首选脑电图；

HIE后1～2天首选MRI；

拟定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后首选脑电图；

对于矢状旁区损伤的HIE首选MRI检查。【例题】有助于拟定新生儿缺血缺氧性脑病损害严重程度和判断预后的检查首选

A.脑氢离子磁共振波普

B.头颅CT

C.头颅MRI

D.脑电图

E.颅脑超声检查

『对的答案』D【诊疗】

【治疗】

1.支持疗法

2.控制惊厥

3.治疗脑水肿

4.恢复脑功效

1.支持疗法

（1）供氧、纠正酸中毒：规定24小时血气恢复正常。

（2）纠正低血糖：按6～8mg/（kg·mim）输注葡萄糖，使血糖＞3.3mmol/L（60mg/dl）注意避免高血糖。

（3）纠正低血压：确保充足的脑血流灌注，可用血浆等纠正低血压，必要时可用多巴胺或多巴酚丁胺。

（4）补液：每天液量控制在60～80ml/kg。

（5）保持适宜的环境温度：维持正常体温。2.控制惊厥

（1）苯巴比妥钠：——首选！

负荷量为20mg/kg，15～30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥，1小时后加用10mg/kg；维持量每日为5mg/kg。也可用苯妥英钠，使用方法和用量相似。

（2）地西洋（安定）：——后备军！

在上述药品效果不明显时可加用，剂量为每次0.1～0.3mg/kg，直接静脉推入。

3.治疗脑水肿

（1）限制液体入量为重要方法。——基础！

（2）呋塞米（速尿）：剂量每次1mg/kg，必要时4～6小时可重复应用。——首选！

（3）甘露醇：每次可用0.25～0.5g/kg静注，每4～6小时一次。——严重者可选！

（3）地塞米松：剂量每日0.5～1mg/kg，分次静滴，48小时后减量，普通仅用3～5天。现在对与否使用尚有争议。——普通不主张使用！【例题】足月女婴，自然分娩，出生体重3kg，娩出时Apgar评分4分，急救10分钟后评9分。生后2小时出现凝视、哭声单调，继而全身抽搐，肌张力偏高，为控制惊厥，应首先采用

A.肌注呋塞米（速尿）3mg

B.肌注地塞米松15mg

C.20%甘露醇10ml静脉推注

D.苯巴比妥60mg15～30分钟内静滴

E.肌注维生素K11mg

『对的答案』D五、新生儿呼吸窘迫综合征-RDS（新生儿肺透明膜病）

新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿肺透明膜病，其临床特点为生后很快即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。

其病理特性为：肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。

大多为早产儿，胎龄愈小发病率愈高。（一）病因和发病机制

肺泡表明活性物质缺少→肺不张→肺透明膜形成。

【发病高危因素】

易发因素

早产

肺泡表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞产生，妊娠28周出现于羊水，35周时快速增加，作用为减少肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷。

糖尿病母亲婴儿

剖宫产

窒息（二）临床体现——呼吸窘迫进行性加重最特性！

时间：出生时多无症状，生后1～3h（6h内）开始，第2天死亡率最高，能活3天以上则“大吉”

呼吸窘迫：呼吸加紧＞60、青紫、三凹征、

呼气性呻吟

肺部体征（呼吸音削弱、叩诊实音）

循环功效不全：心音削弱、低血压、

动脉导管开放、休克（三）辅助检查

1.肺部X线片：——是现在确诊RDS的最佳手段！

（1）毛玻璃样变化：两肺呈普遍性的透过分减少，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影。

（2）支气管充气征：在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影。

（3）白肺：严重时双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。

（4）肺容量减少：非CPAP或机械通气条件下。

2.肺成熟度评定：

（1）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：

≥2提示肺已成熟；1.5～2为可疑；＜1.5提示肺未成熟

（2）胃液泡沫实验：

无泡沫为阴性，提示无表面活性物质（支持诊疗）；

+～++为可疑；

≥+++可排除新生儿呼吸窘迫综合征。

3.其它检查：

（1）血气分析：

PaO2↓、PaCO2↑、PH↓、BE↓

（2）血电解质胃液泡沫实验办法：

1.操作：取生后1小时内婴儿胃液1ml加无水乙醇1ml，置入直径约1cm的玻璃试管内，以拇指盖住管口用力振荡15秒钟后静置15分钟。

2.成果：

无泡沫者为阴性；

试管边沿1/3或局限性1/3周有泡沫为+；

液面周边不不大于1/3至整个管周有泡沫为++；

试管周边有两层或更多泡沫为+++。

3.原理：表面活性物质有助于泡沫的形成，而无水乙醇则制止泡沫的形成。（四）诊疗

（五）鉴别诊疗

（1）B组β溶血性链球菌（GBS）感染性肺炎：

国内少见，孕妇有羊膜早破史或妊娠后期感染史。

（2）湿肺：

多发生于足月小样儿或剖宫产儿。

病情较轻，病程较短，呈自限性，纠正缺氧后，大多数在24～48小时症状消失。

（3）胎粪吸入性肺炎：

有窒息史或胎粪吸入史，胸片有不规则斑片状阴影，肺气肿明显。（六）治疗

1.纠正缺氧，使PaO2维持在50～70mmHg。

鼻塞持续正压呼吸（CPAP）：压力在5～8cmH2O。

机械通气：经上治疗PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg，

或频发呼吸暂停，则应插管用呼吸机正压通气（IPPV）

2.肺泡表面活性物质替代疗法：如固尔苏，宜尽早用。

每次100～200mg/kg，经气管插管滴入肺中，无需更换体位，必要时间隔6～12小时可重复使用100mg/kg。

3.基本治疗：

纠正酸中毒、防止继发感染、能量供应、适宜入液量（60～80ml/kg）。

4.关闭动脉导管：

可用吲哚美辛（消炎痛），共用3剂，每剂间隔12小时，剂量分别为0.2、0.1、0.1mg/kg，以静脉滴注者效果较好。

也可选用布洛芬口服，首日剂量为10mg/（kg·d），之后24小时、48小时再重复1次，每次5mg/kg。【防止】

不可避免发生早产的孕妇，产前予以肾上腺皮质激素（如倍他米松或地塞米松），以防止早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征或减轻其症状。

防止均需在分娩前7天至24小时予以。六、新生儿黄疸

黄疸在其它任何年纪都常见，但在新生儿，血中未结合胆红素过高可引发胆红素脑病（核黄疸），常造成死亡和严重后遗症。

因此，对每个黄疸患儿均应尽快找出其因素，及时治疗。

（一）新生儿胆红素代谢特点

1.胆红素生成多

新生儿每天胆红素生成量约为成人的2倍多，因素以下：

①红细胞数量相对较多且破坏亦多

②红细胞寿命短

③其它来源的胆红素生成较多

2.转运胆红素能力局限性

白蛋白较低、酸中毒等影响胆红素与白蛋白联结。

3.肝功效发育不成熟

①肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低

②形成结合胆红素功效差，DUPGT量少、活性差

③排泄结合胆红素功效差，易致胆汁淤积4.肠肝循环增加

①由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆素原（尿胆原、粪胆原等）；

②新生儿肠内β葡萄糖醛酸苷酶的活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠壁吸取经门静脉而达肝脏，因此加重了肝脏的负担。

5.新生儿期多个因素可加重黄疸

缺氧、饥饿、低血糖、严寒、脱水、便秘、酸中毒、药品因素、多个疾病（头颅血肿或颅内出血）等出现时则更易发生黄疸或使原有黄疸加重。（二）新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿2～3天出现，4～5d达高峰，5～7d消退

早产儿3～5天出现，5～7d达高峰，7～9d消退早，可在生后24h内出现持续时间足月儿最迟2周消退；

早产儿最迟3～4周消退持续不退，足月儿＞2周，早产儿＞4周

黄疸退而复现，或进行性加重血清胆红素程度足月儿＜221μmol/L（12.9mg/dl）

早产儿＜257μmol/L（15mg/dl）足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl）

早产儿＞257μmol/L（15mg/dl）每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）＞85μmol/L（5mg/dl）血清结合胆红素＜34μmol/L（2mg/dl）＞34μmol/L（2mg/dl）普通状况良好，不伴有有其它症状引发病理性黄疸的疾病体现A.血清胆红素85≥μmol/L

B.血清胆红素≤171μmol/L

C.血清胆红素<221μmol/L

D.血清胆红素＞257μmol/L

E.血清胆红素＞342μmol/L

1早产儿病理性黄疸

『对的答案』D2足月儿生理性黄疸

『对的答案』C3当发生胆红素脑病

『对的答案』EA.出现

B.达高峰

C.自然消退

D.肝脏进行性增大

E.肝功效损害1新生儿生理性黄疸常在7～14d

『对的答案』C2新生儿生理性黄疸多在4～5d

『对的答案』B3新生儿生理性黄疸常在出生后2～3d

『对的答案』A（三）病理性黄疸病因分类病因分类常见疾病胆红素生成过多（1）红细胞增多症：如母-胎或胎-胎输血

（2）血管外溶血：如多个出血性疾病

（3）免疫性溶血病：如新生儿溶血病

（4）感染性疾病：如新生儿败血症

（5）肠肝循环增加：如母乳性黄疸

（6）红细胞酶缺点：如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺少症

（7）红细胞形态异常：如遗传性球形红细胞增多症

（8）血红蛋白病：如地中海贫血病因分类常见疾病胆红素代谢障碍（1）新生儿窒息

（2）先天性甲状腺功效减低症胆汁排泄障碍（1）新生儿肝炎

（2）先天性胆道闭锁

（3）胆汁黏稠综合征【例题】造成新生儿胆红素生成过多的疾病是

A.新生儿败血症

B.胆汁粘稠综合征

C.先天性胆道闭锁

D.新生儿窒息

E.先天性甲状腺功效减低症

『对的答案』A七、新生儿溶血病

新生儿溶血病系指母、婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，同时发生同族免疫反映而引发的溶血。

（一）发病机制ABO血型系统Rh血型系统抗原A/BD/E/C/d/e/c

D抗原性最强，另首先为E抗体产生胎儿RBC进入母体；

植物、寄生虫和其它病原体胎儿RBC第二次进入母体多见母亲是“O”型血，

胎儿为“A”或“B”型血母亲为Rh（-）

胎儿为Rh（+）发病多见

多见于第一胎少见

普通发生在第二胎病情轻，极少发生胆红素脑病重，极容易发展为胆红素脑病（二）临床体现

●早期出现黄疸（出现早/上升快）

●贫血（溶血）

●肝、脾大（髓外造血）

●胎儿水肿

●胆红素脑病胆红素脑病（核黄疸）——最严重的并发症

当未结合胆红素超出临界值：

足月儿＞342μmol/L（20mg/dl）

早产儿＞257μmol/L（15mg/dl）

即可通过血脑屏障与神经组织结合发生胆红素脑病。【Rh与ABO血型系统溶血的比较】临床特性Rh血型系统ABO血型系统贫血重、早轻、晚黄疸重、早，24h内轻、中度，2～3天胎儿水肿常见罕见肝、脾大明显少见胆红素

脑病高度危险极少【胆红素脑病的分期及临床体现】分期体现持续时间警告期嗜睡、反映低下、吸吮无力，拥抱反射削弱，肌张力减低12～24h痉挛期双眼凝视、肌张力增高、角弓反张，前卤隆起，惊厥，发热12～48h恢复期吃奶及反映好转，抽搐减少，呼吸好转，肌张力渐恢复2周后遗症期出现手足徐动，眼球运动障碍，听觉障碍，牙釉质发育不良（胆红素脑病四联症）。常遗留脑瘫、智能落后病后2月或更晚，持续终身（三）辅助检查

1.产前检查

常规检测母、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型。

Rh血型不合者于妊娠12～16周，28～32周和36周时检查母血抗体，如滴度增高，进一步检测羊水胆红素浓度，增高即可确诊。

胎儿水肿及并发腹水时B型超声波检查可协助诊疗。2.产后检查检查项目Rh血型系统ABO血型系统血型母亲Rh（-）

婴儿Rh（+）母亲“O”型

婴儿“A”或“B”贫血Hb↓，

网织红细胞↑

有核红细胞↑Hb↓免疫血清血改良Combs实验++抗体释放实验++游离抗体含量

（评价与否继续溶血）++注意：

改良直接抗人球蛋白实验（即改良Coombs实验）阳性与抗体释放实验阳性均表明患儿红细胞已致敏，故均为确诊实验。

游离抗体实验有助于预计与否继续溶血及换血后的效果，但不是确诊实验。（四）诊疗

病史：母儿血型不合、流产、死胎、输血史

+

临床体现：早期出现黄疸进行性加重、贫血、水肿

+

实验室检查：母儿血型不合、Coombs（+）（五）治疗

1.产前治疗——理解

（1）血浆置换：孕妇血中Rh抗体1：64时应考虑血浆置换术以去除Rh血型抗体。

（2）宫内输血：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g/L，而肺未成熟者可行宫内输血。

（3）苯巴比妥：孕妇分娩前1～2周口服苯巴比妥60mg/d，以诱导胎儿葡萄糖醛酸酶的产生。

（4）提前分娩：羊水中胆红素明显增高，且卵磷脂与鞘磷脂（L/S）之比不不大于2者可考虑提前分娩，以免进一步发展为胎儿水肿或死胎。

2.新生儿期治疗

（1）光照疗法

（2）药品治疗

（3）换血疗法（1）光照疗法：

波长：427～475nm

强度：160～320W

距离：20～40cm

注意事项：翻身、避免脱水、眼睛及生殖器遮盖保护

光疗指征：足月儿胆红素＞205μmol/L（12mg/dl）

早产儿胆红素＞171μmol/L（10mg/dl）

避免青铜症：结合胆红素＞68.4μmol/L（4mg/dl）时不予光疗。

（2）药品治疗：

肝药酶诱导剂：口服苯巴比妥；

输注白蛋白或血浆；

纠正缺氧、酸中毒；

静脉滴注丙种球蛋白；

肠道益生菌。

（3）换血疗法：

换血意义：

换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；

换出血中大量胆红素，避免发生胆红素脑病；

换入RBC，纠正贫血，改善携氧，避免心力衰竭。

换血指征：

①产前已明确诊疗，出生时脐血总胆红素＞68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者。

②生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L

（0.7mg/dl）者。

③总胆红素已达成342μmol/L（20mg/dl）者。

④不管血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期体现者。

⑤小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适宜放宽指征。

换血量：150～180ml/kg（约全血量的2倍）

血型选择：

Rh溶血→Rh系统与母亲同型、ABO系统同患儿；

ABO溶血→AB型血浆+O型红细胞（最佳）。（六）防止

Rh阴性孕妇：在流产或娩出Rh阳性婴儿3天内肌注抗D-IgG300μg，此剂量可中和10ml胎儿血，以避免产妇被致敏。

在流产、羊膜穿刺后，因产前出血或宫外孕输过Rh阳性血时，亦应采用同样剂量防止。【例题】新生儿出生体重3.2kg。生后48小时血清总胆红素257μmol/L（15mg/dl），结合胆红素34.2μmol/L（2mg/dl）。首选治疗方案是

A.光照治疗

B.抗生素疗法

C.肌注苯巴比妥钠

D.换血疗法

E.应用利尿剂

『对的答案』A【例题】足月婴，生后1天内出现黄疸，拒哺。查体：嗜睡，面色苍白，Hb90g/L，血清未结合胆红素342μmol/L。

1.此患婴的可能诊疗是

A.新生儿肝炎

B.新生儿胆管发育不佳

C.新生儿溶血病

D.新生儿败血症

E.新生儿硬肿症

『对的答案』C2.首选的检查是

A.肝功效

B.血常规

C.血培养

D.血型

E.肾功效

『对的答案』D3.首选的治疗是

A.输注葡萄糖液

B.应用抗生素

C.应用病毒唑

D.换血疗法

E.光照疗法

『对的答案』D八、新生儿败血症

新生儿败血症是指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素，造成的全身性严重的炎症反映。

发病率、死亡率均较高，特别是早产儿。

（一）病因

1.病原菌：

我国以葡萄球菌最常见，另首先为大肠杆菌等G-杆菌；

近年来表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌等机会致病菌所致感染有增加趋势。

2.感染途径→决定发病时间

（二）临床体现普通体现不吃、不哭、不动、体重不增、发热或体温不升、反映低下等非特异症状

——“五不一低下”各系统体现（较特异）黄疸生理性黄疸快速加重或退而复现（有时是唯一体现）肝脾大轻～中度大出血倾向皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼渗血，消化道出血、肺出血等休克面色苍灰、皮肤呈大理石样花纹，血压下降、尿少或无尿，硬肿等其它呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹；