常见细菌的耐药趋势和控制修订稿

WEIHUAsystemofficeroom【WEIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】WEIHUAsystemofficeroom【WEIHUA16H-WEIHUAWEIHUA8Q8-WEIHUA1688】常见细菌的耐药趋势和控制常见细菌的耐药趋势和控制北京大学第三医院宁永忠细菌的耐药重要内容涉及三个方面：一种是有关的基本知识；第二个是国内常见细菌耐药的现状和趋势；第三是耐药的控制。一、有关的基本知识首先我们来看一下基本的知识。第一我们来看一下微生物，微生物它就是肉眼看不见的某些微小的生物，它在微观的世界里有一种真实的存在。它会造成人类的感染，因此我们会称之为病原。现在临床上重要有四类微生物：病毒、细菌、真菌、寄生虫。这四大类微生物都出现了我们今天的主题--耐药，只但是它们的严重程度不一致而已。下面一种概念我们来看一下感染性疾病，它指的是微生物造成的有临床证据的这样一种疾病，这个临床证据涉及症状、体征、免疫学反映和微生物学证据。在临床医学领域各个病种当中，感染性疾病的发病率最高。应当说我们全部的人都得过感染性疾病，感染性疾病诸多时候还会体现为中、重度一种临床体现。这个时候是必须治疗的，由于不治疗预后不良，甚至会出现死亡。感染性疾病尚有一种特点，就是有传输性，病原能够传输，感染性疾病的传输性甚至会影响到社会历史进程、影响到人类的行为和心理。这个是感染性疾病不同于其它临床医学病种的很重要的一种特性。刚刚提到感染性疾病需要治疗，我们治疗用的特异性的药品就是抗微生物药品，它指的就是特异性的克制、杀灭微生物的这样某些药品，在细菌领域里重要就是抗生素。现在抗微生物药品效力下降的重要的一种因素就是耐药，有些时候这个效力会完全消失。因此临床上治疗无效的时候，耐药是很重要的一种因素。另外耐药涉及到的概念也比较多，例如说生物学耐药和临床耐药，环境介导的耐药和微生物介导的耐药，天然耐药和获得性耐药，这里面天然耐药和获得性耐药这一对概念比较重要，给大家展开说一下。天然耐药指的是这个菌种在鉴定到种的时候就能够明确的耐药，也就是说一种菌种内全部的菌株都含有的耐药的特点。这一类耐药特点，普通是人类在应用抗生素之前就已经存在的，是纯自然的状况下形成的一种耐药的特点。而获得性耐药，指的是这个基因在菌种的层面是不能够拟定与否存在的，只有到具体的菌株的层面，同一种菌种内不同的菌株它的耐药性可能不同，有的菌株有这个耐药性，有的菌株没有这个耐药性。这一类耐药性基本上都是人类应用抗生素之后，在人类的抗生素使用的选择压力下产生的耐药。另外尚有原发性耐药和继发性耐药，表型耐药和基因型耐药，交叉耐药和多重耐药，低水平耐药和高水平耐药，异质耐药性等等这些概念。我们看一下耐药性的产品和播散。这个和背面我们提到的控制亲密有关。产生涉及一是天然耐药，也就是说跟人类无关的自然存在的这一类耐药。尚有一种就是基因突变，或者是直接获得了耐药性的一种基因，这些因素的背后都是选择性的压力，绝大多数都是由于人类使用抗生素造成的一种选择性压力。播散，播散涉及两个层面，一种是随基因进行播散，这个在基础医学领域里有一种专有名词叫水平基因转移Horizontalgenetransfer。另外还能够随着菌株播散，这个我们叫克隆播散。这两种播散背后的因素首先是人类使用抗生素的一种选择性的压力，另外就是和人的行为亲密有关。细菌的耐药机制我们简朴提一下。涉及细菌产生酶，这样就能够钝化或者是灭活抗生素。第二的话是靶位变化，就是抗生素和它结合的位点的结合能力下降了，例如说我们一会儿会提到的MRSA，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，就是由于它的细胞壁的蛋白青霉素结合蛋白2a和β-内酰胺类，涉及青霉素在内的抗生素的结合能力大幅度下降，造成这些药品无效。第三是摄入减少或者是增加外排，这个重要是细菌体内的药品浓度要么吸取的少了，要么即使是吸取进来，也被细菌很快的排除出去，起不到一种应有的一种作用。第四是代谢途径变化，相对影响要小某些。重要是前三类是重要的机制。耐药性用什么来检查？这个对应的一种实验叫药品敏感实验，它英文叫AntimicrobialSusceptibilityTEST，缩写是AST。做了这个实验，我们就能够判断耐药性，就可觉得临床的治疗提供辅助性的证据。首先，药敏实验是靶向治疗的前提。另首先，它是经验治疗的流行病学的根据。是临床微生物学不同于临床实验室医学其它分支的一种很重要的一种特点，因此这个特点值得我们大家重视。具体的办法涉及：稀释法、琼脂扩散法、E-test实验、联合药敏实验、简化稀释法、直接药敏实验等等，这个办法种类诸多。稀释法是参考办法，常规的时候普通不做，常规重要的办法是琼脂扩散法和简化的稀释法手工或者是仪器的一种稀释法。这些办法它的执行原则，现在我们执行的是美国CLSI文献，这个文献规定实验的药品、折点、解释原则等等。我们用图式来看重要的两种办法：第一种叫肉汤稀释法brothdilutiontest。我们看画面上是一排试管，试管当中有相似体积的肉汤，相似浓度的细菌悬液，汤中数的浓度不同，是一种倍比稀释，这样通过孵育过夜之后，低浓度抗生素的试管当中有细菌生长，高浓度的试管当中没有细菌生长。我们把没有细菌生长的一排试管当中，浓度最低的这一管所对应的浓度叫最低抑菌浓度。第二个办法叫琼脂扩散法，也就是我们的常规办法，叫diskagardiffusiontest。这个我们把细菌的纯菌落形成菌悬液，然后把这个菌悬液均匀的涂在药敏专用培养基上，再贴上纸片，孵育过夜。第二天我们用游标卡尺来量这个抑菌环的直径，这个抑菌环的直径越大表达这个药品越敏感。它的成果的解释，我们来看一下最低抑菌浓度，叫Minimalinhibitoryconcentration，缩写是MIC。它指的是克制特定微生物生长的最低药品浓度。这个概念非常重要，它是我们临床微生物学的实验成果，是临床药效学、临床药师工作的起点，因此它是我们和临床药师和临床医生合作的一种基础，因此这个概念是我们这个药敏实验里面最重要的一种概念。另外我们还要对成果进行解释，涉及敏感、中介、耐药。敏感是susceptible，缩写是S。指测试菌株能够被测试药品常规剂量给药后在感染部位达成的药品浓度所克制。这个简朴的说，就是治疗可能是有效的。它对应的概念是耐药叫resistant，缩写是R。表达测试菌株不能够被体内感染部位可能达成的抗菌药品浓度所克制，临床治疗无效，或者是测试菌株有特殊耐药机制，临床治疗效果不明显。这个简朴的说就是治疗可能是无效的，特殊耐药机制我们背面会提。另外尚有一种概念叫中介，叫intermediate，缩写是I。表达测试菌株的MIC，就是最低抑菌浓度，靠近了普通达成的血药浓度或者是体液药品浓度，治疗的反映率低。这个时候我们怎么来做？要么我们能够主动的提高药品的剂量，或者我们看一下感染的部位是不是这个药品的生理浓集区，在生理浓集区治疗效果可能是比较抱负。(ppt11)刚刚提到的特殊耐药机制、特殊耐药性，这个现在实际能够检测的特殊耐药机制非常多，这里给大家列出来ESBL、MRSA、VRSA、PRSP、VRE、pan-resistantAcinetobacterandPseudomonas，或者CRE，D现象。第一叫产超广谱β-内酰胺酶的菌株。第二叫耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，这个下面会给大家简朴的介绍。VRSA是万古霉素耐药金黄色葡萄球菌，PRSP是青霉素耐药肺炎链球菌，VRE是万古霉素耐药肠球菌，下一种是泛耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，CRE是碳氢霉烯耐药的肠杆菌科细菌，D-zone，D现象，就是右下角这个图当中，它指的是一种红霉素诱导克林霉素耐药的一种现象。下面我们来看一下ESBL，英文是extended-spectrumβ-lactamases。它指的是超广谱β-内酰胺酶产生ESBL的菌株，就是产生超广谱β-内酰胺酶的菌株。表型实验很简朴。它的临床意义是什么？如果产生了这个酶，就意味着对青霉素组、头孢菌素组或者是单环类这样某些β-内酰胺类抗生素可能是耐药的。治疗国际上推荐首选是碳氢霉烯类。第二个是MRSA，它是methicillinresistancestaphylococcusaureus的缩写，中文名称叫耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。表型实验也非常简朴。它的含义是什么？指的是对β-内酰胺类（β-lactam）这一类药品都耐药，涉及碳氢霉烯类都是耐药的。治疗国际上首选是糖肽类万古霉素、替考拉宁这些药品。实际工作当中我们测试耐药性药敏实验，刚刚说的特殊耐药性，它的临床意义是什么？我们为什么会花精力来做这件事情？就是由于在微生物耐药之后，使用这个已经耐药的这个药品来治疗的话，要么会造成治疗失败，要是治疗疗程会延长。它的不良的后果体现为病死率升高，患者迁延不愈，不良反映增加，住院日延长，住院费用增加。因此正由于耐药会造成这样多不好的后果，我们实际工作当中才要测试耐药，给医生提供耐药的这些证据，让医生使用药品的时候避开已经耐药的这样某些药品。从实际的临床治疗的角度我们怎么来看待耐药和耐药率？首先我们看临床治疗分成经验治疗和靶向治疗。固然看微生物药品治疗尚有其它的方式，但是经验治疗和靶向治疗无疑是最重要的两种方式。首先我们来看具体分离株对具体药品是敏感还是耐药？这个重要影响是靶向治疗。这个时候在多数状况下，患者事实上已经启动了经验治疗，因此我们要结合经验治疗效果，结合药敏实验是敏感还是耐药这样一种成果进行综合的判断。这块儿我们不展开了。尚有一种就是对一类，例如说一种菌属，或者是一种菌种的诸多菌株的分离株，做某些药品的一种耐药的状况，会形成一种耐药率。例如说100株大肠埃希菌有70%对于三代头孢菌素是耐药的，这个70%就是这个耐药率，它重要影响什么？重要影响经验治疗。这里面有一种阈值，大概是10-25左右，这个国际上没有统一。也就是说耐药率低于10%的时候，经验治疗是能够选用这种药品的，这意味着你治疗失败的可能性低，能够接受。高的时候我们要尽量避开/避免这个药品，由于这意味着你经验治疗的失败率升高了，尽量选择其它低于10%的药品。同时这个阈值也为我们观察耐药率提供了一种衡量原则，由于现在耐药这件事情越来越引发大家的重视，国家的、地区的、医院的，甚至病房的各个层面的耐药监测能够说是此起彼伏、层出不穷。这样大量的数据摆在我们面前，我们就能够简朴的用这样一种阈值来判断。例如说耐药率在50%和80%，从临床的角度有无区别？没有区别，由于它们都超出了25%。我们在经验治疗的时候应当尽量不选择这样某些药品。实际当中从耐药的严重性的角度讲，50%和80%还是有区别的，80%必定是严重性更加严重的，但是从临床治疗的角度没有区别。二、国内常见细菌耐药的现状和趋势这里面常见细菌指的就是这样某些链球菌、肠球菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等等这些细菌。我们按社区或者是医院耐药率低、中、高，按菌种做一下简朴的分类，依次我们来看一下。首先是低，也就是说耐药率不大于10%，耐药率不大于10%意味着耐药率低，意味着耐药的形势还能够。它涉及什么？例如说像社区的或者是医院里的化脓链球菌，化脓链球菌对青霉素基本都是敏感的，极少碰到耐药或者是几乎没有耐药。第二个是社区里面的黄色葡萄球菌和β-内酰胺类抗生素，就是刚刚提到的MRSA的比例，MRSA的比例在社区获得性的黄色葡萄球菌当中比例非常低。第三个就是不管是社区还是医院里的黄色葡萄球菌和万古霉素，万古霉素在美国或者是在某些伊斯兰世界或者是印度会有少量的耐药，但是这个在国内到现在为止还没有发现对万古霉素耐药的黄色葡萄球菌，因此这个耐药率是0，比较好。尚有就是社区或者是医院当中的大肠埃希菌和碳氢霉烯类，社区当中的或者是医院当中的大肠埃希菌对碳氢霉烯类基本都是敏感的。尚有就是医院当中的铜绿假单胞菌或者是鲍曼不动杆菌和粘菌素。我们懂得，现在临床一线治疗铜绿假单胞菌或者是鲍曼不动杆菌泛耐药株很头疼，由于它已经泛耐药了。国际上推荐的药品首选就是多粘菌素，而国内没有多粘菌素这个药，由于没有在实际当中应用，因此这两个菌对粘菌素类抗生素的耐药率还非常低。第二个就是高，耐药率超出了25%，这里面甚至最高的能够达成百分之八九十，这意味着这个耐药的形势非常严峻，要么完全没有缓和的趋势，要么很难有缓和的趋势，只是有轻度的、小幅度的下降或者是变化，这个比较多。例如说社区当中的肺炎链球菌和青霉素，中国的耐药率很高。社区的肺炎链球菌和大环内酯类，中国的耐药率很高，这一点我们和北美地区不同，北美地区肺炎链球菌对大环内酯类基本还都是敏感的，耐药率并不高。医院里面黄色葡萄球菌和β-内酰胺类，这个体现为MRSA的比例超出了25%。医院当中的大肠埃希菌和三代头孢菌素体现为ESBL超出25%。社区当中的大肠埃希菌和氟喹诺酮类，这是中国的特点，我们社区当中的大肠埃希菌对于氟喹诺酮类的耐药率就很高了，这点也不同于北美地区。医院当中的肺炎克雷伯菌和三代头孢菌素，这个和大肠埃希菌同样，体现为ESBL的比例超出25%。尚有医院当中的铜绿假单胞菌和碳氢霉烯类，或者是氨基糖苷类当中的阿米卡星，这个耐药率比较高。医院当中的鲍曼不动杆菌和碳氢霉烯、舒巴坦制剂、四环素类、氨基糖苷类，这些的耐药率也很高，这都是很令我们头疼的某些问题，有某些时候会使临床的治疗束手无措。除了刚刚的低和高之外，我们来看一下中，中其实就是剩余的这些部分。要么耐药率在10-25%，要么增高的趋势很明显，要么我们完全不懂得，预计比较低，由于高的话，大家可能就会主动去监测。例如说医院当中的屎肠球菌和万古霉素，这也就是说耐万古霉素的屎肠球菌它的一种比例，部分医院超出10%，我们医院就是这样，部分医院低于10%，这是一种状况。再例如说医院当中的肺炎克雷伯菌和碳氢霉烯类，这也就是我们平时说的耐碳氢霉烯类的肠杆菌科细菌，重要是肺炎克雷伯菌，个别医院甚至会高达10%以上，绝大多数医院不到10%，但是增高的趋势很明显。再例如说阴沟肠杆菌和四代头孢菌素头孢吡肟，耐药率在10-25%。粪肠球菌和青霉素耐药率在10-25%。这些是多少懂得某些，尚有就是不懂得的，例如说社区当中的大肠埃希菌和三代头孢菌素，重要例如说ESBL的比例，这个我们不懂得。这个国内有对应的这方面的研究，但是成果不是太可信，真实的数值应当说还是不懂得。下面我们看一下按菌种分的一种耐药率，这个重要是看一下我所在的医院。例如说肺炎链球菌对青霉素、对红霉素耐药率很高。MRSA，我们医院平均已经达成了60%这样一种比例，VRSA现在中国没有，我们医院也没有，我们的VRE耐万古霉素的肠球菌10%以上，这个比北京市其它的三甲医院要高某些。大肠埃希菌产生ESBL的菌株，我们已经高达了60%。肺炎克雷伯菌产ESBL菌株高达40%。耐碳氢霉烯类的肠杆菌科细菌，我们个例，我们现在逐月在增加。碳氢霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌超出半数，碳氢霉烯类耐药的铜绿假单胞菌超出了三成以上。我们来看一下变化的趋势。院内的MRSA，这个大概是在90年代就出现了拐点，拐点指的是由少变成多于25%以上。当时我们的监测体系还很不完善，只是个别的医院，做的较好的某些医院，像北京协和医院进行了监测。因此当时在我们还没故意识到这个问题，这个事情的严重性的时候，这个事情就已经发生了。现在大型医院，涉及我们医院ICU内的分离株的比例甚至会高达80%，也就是说几乎各个都是，我们已经完全丧失了控制它的计划。尚有就是社区肺炎链球菌对青霉素的耐药，我看到部分文献显示是在、左右出现了拐点。尚有就是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌它的一种变化的一种趋势，大概是左右，大肠埃希菌要早某些，肺炎克雷伯菌要晚某些。鲍曼不动杆菌对于碳氢霉烯类，我们医院是在、左右由少到多。现在我们医院正在面临着碳氢霉烯类肠杆菌科的细菌的一种增加，如果控制不力，在或者可能会出现拐点。同时我们医院的万古霉素耐药肠球菌也比较多，如果控制不力也会增加，甚至可能出现聚集性事件。三、耐药的控制首先我们来看一下前提，前提就是基本的检测要完备，例如说人员、办法等等这些信息要比较完备，这样给我们提供充足的数据、充足的信息。为什么要做这个很简朴？就是知己知彼才干够有取胜的可能，如果我们连基本的信息都完全不懂得的话，我们该怎么做必定是不懂得。第二个话，就应当是对控制产生和控制播散要双管齐下，不能只顾其一，只顾其一的话效果是不可能好的。第三的话，一会儿我们提到，涉及到的手段比较多，但现在为止还没有单一手段能够奏效的状况，都得使用综合手段，就是多个手段同时进行。要靠一种系统工程长久坚持，才有获得耐药的控制胜利的这样一种可能。首先我们来看一下检测和监测。这个我们尚有很大的改善空间，这也就意味着我们实际当中尚有诸多漏洞，我们具体来看一下。首先就是人力配备普遍不够，这个不管是临床微生物学实验室，还是感染控制部门、感控部门配备的人力普遍都是不够，这是一种很难解决的一种问题。第二的话就是从业者的素质，部分从业人员的素质尚有待提高，我们部分临床微生物学人员、部分感控人员，或者说绝大多数的临床医生还不懂得CLSI文献，这是一种很大的遗憾，由于CLSI文献是我们全部这些工作，涉及监测和控制的一种基础，不懂得这样一种文献，你就意味着我们完全没有这方面的意识。第三就是检测的技术条件。我们规定有快速精确的某些办法，但是现实当中要么没有，要么有的办法或者不够快、或者不够准，这个比较遗憾，和西方发达国家的方式我们还是有某些距离的。第四，就是统计的办法、软件、信息系统的支持这些，这个我们现实当中也还会有某些局限性，甚至缺如，例如说统计办法，我们对于SPSS的软件，对于耐药专用的统计是不是很熟悉，应用是不是很流畅。再例如说我们的信息系统，各个医院都有医师信息工作站，或者是实验室信息工作系统，这些系统能不能够和我们的耐药监测的系统直接对接上。实际当中我看到的不乐观，诸多系统不能直接对接，对接的系统提取出来的信息效果也不好，有时候会有信息的丢失。再有一种，就是配套的这些选项不够完善，我们不能够很精确、很精炼的提炼出一种数据，因此这个不抱负。现在已经进入到一种信息的一种时代，这方面的局限性或者是缺如的话，会严重影响我们的迈进的步伐。最后就是总的来讲这个监测的体系，我们要建立完善某些监测体系。这个比较乐观的，这个监测体系我们多少还是有某些国家层面的、地区层面的，面对三级医院的，面对二级医院的，这些体系现在基本有了。但是这个体系里面的人力、素质、技术、软件信息还不好，尚有诸多的漏洞，尚有诸多值得我们改善这样某些地方。现在面临的这样一种现实，造成我们国内的数据缺如或者是质量差。像刚刚我们提到我们社区获得性的大肠埃希菌对于三代头孢菌素，例如说头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟这些它的耐药率终究有多少不懂得，不懂得的话，我们就很难从这个角度得出某些结论，进而采用某些控制的方法。其实我们对于病原学本身，诸多数据我们也不懂得。例如说我们分离出来的血浆凝固酶阴性葡萄球菌血培养的分离株，在菌血症当中它真正的致病的比例是多少？国际上说80%是污染，10%是感染。国内有的文献说30%是污染，国内这些文献不是特别可信，这个数据我们不懂得。再例如说VAP，VAP是呼吸机有关肺炎它的病原谱，这个病原谱我们也不懂得，国内也有这方面的研究文献，结论不是特别可信。有人说你不是今天谈耐药吗，这个和病原谱有什么关系？其实病原谱和耐药性息息有关，由于病原谱涉及到我们经验治疗的药品选择，病原谱不懂得你的选择就不可能很准，必然有某些药品选择是不适宜的，不适宜的抗生素治疗的一种长久后果，就会造成耐药。从产生和播散的角度，我们看产生，例如说基因、选择压力、基因的播散、菌株的播散这些，我们看我们的对策有哪些？首先就是对耐药和天然耐药这件事情，临床医生一定要懂得，这个不光是感染科医生，由于全部的临床医生都会碰到感染的病人，都要使用抗生素，因此几乎全部的临床医生都要懂得耐药和天然耐药，以及它们的影响。对于耐药或者是天然耐药的药品不能够再使用它们进行治疗。实际工作当中我们会不停地碰到临床医生要么咨询、要么坚持使用已经天然耐药的一种药品，这个很遗憾，由于这个是不会有治疗效果的。第二的话，就是面对这样某些抗生素的选择的压力。我们懂得抗生素要么是在医疗领域里，要么是在非医疗领域里，在医疗领域里我们强调的是合理用药，在非医疗领域里我们强调的是减少甚至完全停止它的一种使用。尚有一种就是播散，这重要是控制人的行为，例如说控制传染源，切断传输途径，保护易动人群。这三条相信大家都很熟悉，这是感控领域里非常典型的或者是流行病学领域里非常典型的三条原则，我们一会儿会简朴地给大家介绍一下。从耐药率的角度控制，例如说高和不高这两种状况，高的话也就意味着这个局面已经相称严峻了，我们想完全消亡它已经不可能了，我们只能通过控制来逐步的减少，并且大幅度减少也很难做到。我们现在唯一能做的就是把它控制局限在一种范畴之内，不让它播散。这个是现在我们的核心，是把它限制一种范畴之内，不让它播散。也就是说不让它播散到耐药率还低的这样某些地区，这个是核心。不高这样一种状况，也就意味着我们减少药品的选择压力是核心。我们停止某些药品、合理使用药品的时候，表达我们尚有机会进行控制。这个提示大家，我们不要错失良机，不管是临床还是我们实验室感染控制专职人员，都要予以足够的一种重视，由于错失了机会，就再也等不到这个机会了。我们具体来看，首先我们来看一下非医疗领域里的一种应用。非医疗领域指的就是农林牧渔，农业、畜牧业，特别是养殖渔业，渔业当中的一种大量的一种应用。这个里面抗生素除了一部分是治疗之外，重要是作为促生长激。也就是说，使用了这样的抗生素之后，这里面例如说鱼它的这个产量，它的这个体重会增加。使得渔民的收入会有对应的一种提高。事实上，通过统计我们发现非医疗领域里的用量远不不大于医疗领域。我看到的最极端的数据是非医疗领域里使用了那个地区生产的抗生素的90%的一种比例，也就是医疗领域里仅仅用到10%。这是最极端的。平均的状况，非医疗领域里也超出了50%，医疗领域不到50%。因此我们能够看到这样一种因素就造成这样一种现象，也就是说耐药这个难题它体现在哪里？体现在医疗领域里，体现在临床患者的感染治疗无效。但它的重要的因素却在医疗领域之外。因此根据这样一种分析，我个人认为非医疗领域里的有效的控制才是控制耐药这件事情的核心。非医疗领域里的有效控制是核心。非医疗领域里涉及到的东西就太多了，我们只能是通过一种社会整体的系统工程来进行控制，这个我们很难在短期内奏效，要坚持长久的这些系统工程，把它坚持下去。这个例如说在国际层面需要多个国家统一采用行动，这个较好理解，例如说邻国两个国家，这个A国它在坚持使用抗生素，在农林牧渔里大量使用抗生素，B国说我严禁，那你觉得B国的严禁有效果吗？应当说要么没有效果，要么效果非常有限，由于邻国的大量使用，会自然而然的把这个抗生素和耐药菌播散到邻国当中。每一种国家内部要通过立法，这个一定要高到法律这个层面，通过立法来减少、来严禁使用抗生素。政府需要做的，在没有立法的时候推动立法，有立法的时候一定执法到位、管理到位。公司要恪守这样某些法律，要奉公遵法，对环境、对人类、对自己的子孙后裔负责。同时要主动地研制和使用替代的这样某些促生长剂，我相信，如果替代的促生长剂它的效果非常良好的话，抗生素在非医疗领域里的应用就会大幅度减少，这个是很重要的一种方式。然后就是我们每一种社会里面的公民，我们每一种人的意识和素质要提高，我们要意识到这件事情的严重性，它的危害性，我们要主动抵制随意使用抗生素，例如说个人生病，不能随意使用抗生素，要遵从医嘱。我们所在的工作岗位如果随意使用抗生素，我们要加以控制或回绝。涉及这些抗生素催生起来的这样某些食物，我们如果能够主动地抵制。因此在这个非医疗领域里非常重要。医疗领域里我们看一下管理的层面，例如说针对药品，我们能够采用限制使用、授权使用、轮转使用，甚至停用某些。这方面国际上已经通过了诸多的尝试，积累了诸多经验，切实就需要国内的医院，采用切实可行的某些环节来限制、授权、轮转使用。授权使用是很重要的一种方式，授予不同级别医生他的这这个使用的权限。然后把药品也进行分类，这种特殊使用级，这个限制级这种药品进行一下分类。这个事实上我们国家的卫生部从开始就在不停地推动这件事情的一种实现。针对人，涉及处方点评、宣传、培训等等不同的方式。处方点评，现在实际的大型医院和二级医院已经在开始展开了。我个人认为这是非常好的一种方式，也就是说把全部，固然这在大型医院里全部不太容易做到，或者是抽查一部分处方，应当说抽查的量要多某些，抽查一部分处方进行点评，你用的药合理不合理，该不该用，该用的状况下你用的剂量、方式适宜不适宜，我们要一张一张处方进行点评。这个点评之后，最重要的是要把点评的成果反馈给这个人本身，让他来意识到他这张处方的问题，然后在后续的治疗当中进行调节、进行改善，这种方式长久坚持下去是一定会有效果。如果要是配套还能够有某些轻度的或者是重度的处罚方法。对于屡教不改这样某些医生有某些反馈的处分的方法，这个更加好。宣传这和培训这重要是针对众人的，因此效果不如处方点评针对个人的这种方式好。但是对于新工作的一种职工培训和宣传是最重要的这个时候要把对的的知识、观念、行为灌输给他，这个非常重要。在抗生素的具体使用方面，它的原则就是两点：第一是该不该用；第二是用得对不对。该不该用的决定性因素就是适应症和病原，推测的或者是拟定的病原。用得对不对就比较多，十几个角度，涉及种类、强弱、穿透力、剂量、方式、疗程、途径、安全性等等这些。总的来讲这个话题很复杂，我们今天限于时间不展开了，我们就把它归纳成一句话。概括地讲，指的就是基于患者的临床体现，获得的微生物学证据和医生掌握的循证医学证据，在临床药师的指导下，由医生启动持续进行治疗，并且及时、动态的、规律的、实事求是的来评价治疗的效果，当停的时候适宜的就是停止，当调节的时候进行适宜的调节。同时我们要分辨经验治疗和靶向治疗。因此这个话题比较大，今天我们限于时间不能一一展开，我们只能把原则性的、概括性的告诉大家。这个更重要的应当是由临床医生和临床药师就诸多细节进行进一步探讨，把抗生素的使用逐步合理优化，做到最优，然后来减少耐药性的一种产生。我自己看到的国内面临的问题，例如说医生可能不能精确的把握适应证，不该用的时候用了。然后有某些药品用得偏强，使用的时间偏长，当停不停，尚有就是随意联合应用。这个我们看到的可能要触目惊心某些。在国际上欧美国家三联用药其实就很谨慎了，我们实际工作当中三联用药其实就诸多，甚至会有五联用药、六联用药这样某些状况。这个能够说做的要过分某些。尚有就是不送检微生物学的标本，这个就造成这个患者的治疗永远是经验治疗，不能转为靶向治疗，我们懂得靶向治疗就能够做得比较精细，用得就会恰到好处。经验治疗往往会大而无大。不送检微生物学标本，我们就丧失了从经验治疗向靶向治疗转换的这样某些贵重的机会。尚有就是有某些医生不太会判断治疗效果。尚有就是分不清经验治疗和靶向治疗。另外我们要懂得，不要只关注抗生素，我们一定要超越抗生素，叫beyondantibiotics。为什么？就是诸多患者的感染性疾病的治疗，它一定是一种综合性的方法。例如说患者为什么会得这个感染性疾病？正是由于患者有诸多时候会有基础性的疾病。基础性疾病的治疗、改善和治愈非常重要。再例如这个患者有无感染灶，例如说血管内的插管、假体关节，体内的某些脓肿、脓灶这些控制非常重要，这个时候要适宜的有某些外科的一种介入。例如说脓腔是不是把它切除，把它切开引流。再例如说像免疫调节、像益生菌的使用，像疫苗的使用，这些都非常重要。只有当我们能够充足地运用多个手段，综合的来控制一种感染的时候，也就是说我们不单单依靠抗生素的时候，抗生素的使用强度就会下降，耐药的现象也就会随之进行改善。下面我们来看一下传输。传输重要是控制传染源，切断传输途径，保护易动人群，这三大块。我们具体来展开一下，看看在耐药方面我们能够做什么。首先是控制传染源，传染源我们分析一下，首先这个传染源如果是环境，是某些物品，也就是非人的某些状况的话，我们最佳的方式是把它消亡掉。例如说一种物品能用酸炮就用酸泡，能去高压消毒、高压灭菌，我们就去高压灭菌。把它作为传染源完全消亡掉，我们就不用再紧张它的影响。传染源如果是人，我们就能够分析一下，如果是已经感染的这样某些患者，我们就能够把他隔离，同时对他的感染进行治疗，只有这个患者隔离了，他的感染性疾病治疗好了，他作为一种传染源的一种影响就会很小，甚至是完全不存在了。如果是定植的人，这可能要复杂一点，由于这个面对的对象群体要大某些，我们能不能筛查，筛查之后能不能隔离，能不能采用适宜的去定植的一种手段，把这样某些人携带的这样某些病原消亡掉，这个就很重。这个作为原则，这些说起来可能较好说，但是现实当中执行起来还是有诸多的难题。例如说像患者的隔离，这就要考虑诸多具体的某些条件了，例如说你有无隔离的空间，我ICU病房就这样几张床，我怎么隔离。尚有隔离之后配套的人员能不能跟得上，是不是有专门的配套人员、医生、护士跟上。然后这些人的行为能不能跟上？就是说即使隔离了，但是这些人的行为如果还能够造成菌株随意的播散的话那和不隔离又没有不同。因此这些配套人员的数量、素质要有一种对应的提高。然后定植的人就更难某些，例如说某一种岗位的医生或者护士，他定植了一类我们需要传输的、需要控制的这样一种耐药菌株的话，能不能让他临时脱离这样某些临床的岗位，这个就很难。第二就是切断传输途径。感染性疾病或者是某些传染病病原的