喘证辨治浅析

喘证辨治浅析

哮喘综合征也被称为“上气”。轻者表现为咳嗽轻度哮喘、呼吸困难、“喉咙轻度声音”。如果严重，运动会导致哮喘、“咳嗽和依赖，短时间不躺”、“肩膀休息”等症状。张仲景在《伤寒杂病论》(后被一分为二成《伤寒论》和《金匮要略》)中论及喘证的因机证治颇为详细,并创造性地制定了许多治喘方法及方剂,至今仍有效地运用于临床,实有进一步探析之必要,故撰文将其辨治方法归纳为17个方面并浅析之,冀对指导临床有所裨益。1桂枝加核桃仁汤《伤寒论》18条云“喘家作,桂枝汤加厚朴杏仁佳”。43条云“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁汤主之”。无论是外感风寒而患太阳中风引起宿喘发作,还是太阳病下后致喘,皆为风寒迫肺、肺气上逆所致,故用桂枝加厚朴杏仁汤以解肌祛风,降气定喘。方中桂枝汤解肌祛风,调和营卫;厚朴、杏仁降气平喘,消痰导滞。如此表里同治,标本兼顾,喘疾乃愈。2“宜麻黄汤”组《伤寒论》35条云“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,故出现无汗而喘等太阳伤寒表实的证候。治以发汗解表,宣肺平喘,用麻黄汤。方中麻黄发汗宣肺平喘,桂枝解肌散寒以助麻黄发汗,杏仁宣降肺气以增麻黄平喘之力,炙甘草调和诸药。如此,则无汗而喘等太阳伤寒表实证自解。又《伤寒论》36条云“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。此虽是太阳与阳明合病,然病情仍以太阳伤寒表证为主,故出现“喘而胸满”一症,其治疗也就理所应当地以治表为主而“宜麻黄汤”。再《伤寒论》235条云“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。本条系太阳病初传阳明而太阳表实证还在(脉浮,无汗而喘),故仍用麻黄汤治疗以发汗解表,宣肺平喘。3“水逆倚息不得卧,小青龙汤主之”《伤寒论》40条云“伤寒表不解……小青龙汤主之”。41条云“伤寒心下有水气……小青龙汤主之”。“伤寒表不解”,言太阳伤寒表证仍在,“心下有水气”,说明水饮停蓄在心下胃脘部,若水随气上逆,则可出现“咳而微喘”、“喘’’等症,所以以上两条实言太阳伤寒兼水饮内停所致喘咳的证治,故用发汗解表、温化水饮之小青龙汤治疗,俾表解水饮化,则咳喘等症自愈。《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇云:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”“咳逆倚息不得卧”,是支饮的主症,由于上焦有停饮,又复感寒邪,内饮外寒,相互搏击,水饮壅闭肺气,因致咳喘气逆不能平卧等症,故用小青龙汤治之,意在温肺散寒,蠲饮止咳。4“无大热”当因热势不大,则血传热《伤寒论》63条云“发汗后……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。162条云“下后……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。太阳病发汗不得法或发汗太过,或误用,均可使邪热内传,热壅于肺,导致“汗出而喘”;“无大热”是指表无大热,实乃热壅于里,并非热势不甚。原文中未言恶寒,说明汗后病已由表入里,寒邪入里化热,故用麻杏甘石汤以清宣肺热,肺热清则喘而汗出自愈。此与麻黄汤证、小青龙汤证之因汗闭而致喘的病机不同,彼当发汗则喘自愈,此宜清宣肺热令喘止。5病邪入里化热,下利《伤寒论》34条云“太阳病……葛根黄芩黄连汤主之”。此条主要言太阳表证误下后,表证既未得解,病邪又入里化热,内迫大肠,从而导致下利的证治。其中“喘而汗出”是其兼症之一,因肺与大肠相表里,里热壅盛,上蒸于肺故喘,外蒸于体表则汗出,故治用表里双解之葛根芩连汤以清热透邪,坚阴止利,如是则利、喘等症自止。6“有典型证候”《伤寒论》212条云“伤寒……微喘直视……大承气汤主之”。242条云“病人小便不利……喘冒不能卧者,有燥屎,宜大承气汤”。208条“阳明病……腹满而喘……大承气汤主之”。以上3条,皆言阳明腑实兼有喘证的证治。阳明燥热与糟粕互结,腑气不通,故出现一派阳明腑实的证候(痞、满、燥、实、坚俱备)。肠腑阻滞不通,气机上逆于肺,故又出现“微喘”、“喘冒不得卧”、“腹满而喘”的证候。治应攻下实热,荡涤燥结,方用大承气汤下之,待腑气通,腑实喘冒之症自愈。7声声—散寒宣肺降逆化痰法《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。“咳而上气”,是指咳嗽气上逆而喘;“水鸡声”,是形容喉间痰鸣声连连不绝,好象田鸡的叫声。本条叙证简略,以方测知,本证系由水饮内发,兼感外寒,外寒引动痰饮,致肺气宣肃失常,咳、喘、痰鸣诸症乃作。治以宣肺散寒,降逆化痰,方用射干麻黄汤。方中射干、紫菀、款冬花降逆平喘,麻黄、细辛、生姜解表散寒,半夏消痰饮,大枣、五味子安中敛正气。合而用之,散中有收,开中有合,颇合病机,故为历代医家极为推崇的治喘之方。8除痰除浊—涤痰除浊法《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之”。痰浊壅滞胸中过盛,膈上胶固之痰难解,故“时时吐浊”、“咳逆上气”。痰壅气闭之重证,虽然时时吐浊,亦微不足道,卧则气逆更甚,故“但坐不得眠”。如此痰浊壅盛、形气又未虚之重证,故用皂荚丸以涤痰除浊。方中皂荚味辛,除痰之力最猛;酥炙蜜丸,以润其燥烈;佐以枣膏和服,使除痰而不伤正。9病机三:病位和病机《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。本条叙证简略,用“咳”字冠首,当是咳嗽上气无疑。“咳而脉浮者”之“浮”字,既是指脉象,亦是对其病位和病机的概括。脉浮言其病偏于表、邪偏于上,咳嗽、上气则为风寒挟饮上迫,肺气阻闭所致。以方测症,除咳而脉浮外,当还有喘逆胸满、咽喉不利、痰声漉漉、但头汗出、倚息难卧、舌苔白滑等,故用厚朴麻黄汤以散饮降逆。方中干姜、细辛、五味子、半夏祛寒化饮而止咳,石膏清热除烦,小麦安中养正。10泽漆汤、甘草街边、阴血阴,阴血气阴上气之病《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“脉沉者,泽漆汤主之”。“脉沉”是紧承上条“咳而脉浮”的对偶之文。此条虽未言“咳”,但意在“脉沉者”之中,故咳嗽上气之症,亦与前条无异。咳而脉沉之“沉”,意谓其病在里,亦为有水之征,故也是对水饮内停、咳喘身肿之病机的概括。水饮迫于肺,则为喘,为咳逆上气;溢于肌表,则为肿。对此之治,原文中指出用泽漆汤,旨在逐水通阳,止咳平喘。方中泽漆逐水,桂枝通阳,紫参合泽漆以通水利二便,半夏、生姜散水降逆,白前止咳平喘。水饮泛滥,中土必伤,故以人参、甘草扶正补脾,标本兼顾。水饮久留,每生郁热,故佐黄芩以清之。11“火逆”曰“则从也”,《备急嫌犯法》《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。“大逆”,《金匮要略论注》、《医宗金鉴》等均改作“火逆”。“止逆下气者”,《备急千金要方》、《外台秘要》无“者”字,当从。本条系肺胃津液损耗,虚火上炎,故曰“火逆上气”。虚热肺痿,久咳不愈,必会出现喘逆、“咽喉不利”等症。“止逆下气”是论其治法。肺胃阴伤,火热之气上逆,故法当清虚热,养肺胃之阴,以达“止逆下气”之目的,方投麦门冬汤。如此,则可使津液复,虚火降,逆气平,咳喘诸症自能向愈。本方之用,是培土生金之法。12肺蚤不和则卧不安《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”。还曰“肺痈胸满胀……喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之”。以上两条,皆言肺痈初期邪实壅滞而脓未成的证治。前条既言肺痈,必赅“口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数”(《金匮要略》语),今又见“喘不得卧”,说明风热之实邪壅阻于肺,吸气不纳,呼气不出,气机受阻,喘咳交加,欲卧不能(不能平卧),此属肺实气闭已极之证。后条是继前条之后补述肺痈其证,因邪在于肺,故胸满而胀;肺气壅滞,通调失职,水气不行,故“一身面目浮肿”;肺窍不利,失其清和,故“鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛”;肺气不降,则“咳逆上气,喘鸣迫塞”。以上所述“喘鸣”等症,亦属肺痈脓未成阶段,比前条“喘不得卧”之证为甚。由于两条均属肺实气闭,故皆用葶苈大枣泻肺汤治之。方中葶苈子泻肺开结而平喘,佐以大枣健脾,并缓和葶苈子峻烈之性,使驱邪而不伤正。这与皂荚丸之用枣膏之意无异。13肺胀上气用经方《金匮要略·肺瘘肺痈咳嗽上气病》篇云“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤主之”。咳嗽上气是肺胀的主症,其辨证关键在于脉象浮大,脉浮为外有表邪,脉大为内蓄饮热,内外合邪,壅塞胸中,以致肺气胀满,气逆不降,故“其人喘,目如脱状”。治用越婢加半夏汤。方中越婢汤辛凉解表,发越水气,清热除烦,但越婢汤散邪之力虽大,而逐饮之力则小,故加半夏补其未逮,全方共奏宣肺泄热,降逆化饮之功。14心下有水,小青龙汤主《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇云“肺胀咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之”。从“脉浮者,心下有水”可知,是因外有表邪,内有水饮所致。此与《伤寒论》太阳病篇40条所谓“伤寒表不解,心下有水气,小青龙汤主之”之理相似。然本条主症为“咳而上气,烦躁而喘”,因多“烦躁”一症,故为饮热互结所致,因此用小青龙汤加石膏解表涤饮,兼清郁热。15气调泻热治泻满,消滞三言胸痹之证常用此法。由于胸痹证的病情有轻、重、实、虚、急的不同,故本法常与豁痰下气、逐饮降逆、泄满降逆、补中助阳、除湿解痛等法并用。通阳散结,豁痰下气:《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇指出“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之”。本条指出胸痹的主症主脉及主方。由于上焦阳虚,胸阳不振,痰浊壅塞,肺失宣降,故喘息咳嗽;阳虚邪闭,胸阳痹阻不通,故胸背痛而短气。此乃上焦之清阳不振,痰浊阻塞于胸中,故用栝蒌薤白白酒汤治疗。方中栝萎开胸中痰结,薤白通阳下气,白酒轻扬引药上行,共奏通阳散结,豁痰下气之功。阳气环转于周身,贯通于胸背,则胸痹咳喘豁然矣。通阳散结,逐饮降逆:《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇云“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝萎薤白半夏汤主之”。本条以“胸痹”二字冠首,必然具备上条“喘息咳唾,胸背痛,短气”的主症和“寸口脉沉而迟,关上小紧”的主脉。“不得卧,心痛彻背”是由于痰浊壅盛、闭塞心肺、肺气不降所致,是痹阻进一步加重的结果,故治方是在通阳散结、豁痰下气的栝萎薤白白酒汤中加半夏一味,以降逆逐饮。通阳开结,泄满降逆及补中助阳:《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇云“胸痹心中痞,留气结在胸、胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。本条冠以“胸痹”必赅胸痹的主症,今又见“心中痞”、“胸满,胁下逆抢心”等症,说明病势已由胸膺部扩展到胃脘、两胁之间,故胁下之气逆而上冲,较前两条之证为重。胸痹病属本虚标实之病,而本条所言又有虚实之分。偏于实者,因痰浊壅阻,气滞不通,阴寒之邪羁留于胸中,因致胸中痞满;痰饮水气乘阴寒太盛之际而上逆,故“胁下逆抢心”。斯时心中痞满,气逆不降,治宜急通其痞结之气,故用枳实薤白桂枝汤。本方系栝蒌薤白白酒汤去白酒加厚朴、枳实、桂枝组成。因白酒性上升,不利于降气,故去之;加厚朴、枳实者,旨在降胁下之逆气,开胸中之结气;加桂枝者,意在通阳化气以降冲逆;共奏通阳开结,泄满降逆之用。若属于虚者,乃因中焦虚寒、中气不运所致,属无形之气痞,法当补中助阳以培其本,方用人参汤(理中汤)。该方以参、术、草补益中气,干姜温中助阳。阳气振奋则阴寒自散,痞消喘平,故此疗法实为“塞因塞用”之典型治法。温阳散寒,除湿解痛:《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇云“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”。既云“胸痹”,则“喘息咳唾,胸背痛,短气”为必具之征。“缓急”二字是说明胸痹痛势剧烈,有时缓解,而有时又突然加剧,此乃阳气衰微,阴寒弥漫于胸中,使胸中阳气痹塞不化所致。阴邪盛则痛剧,阳气稍伸则痛缓,阴邪与阳气交相胜复,所以胸痛时缓时急。以药测证,既属寒湿胸痹,故用薏苡附子散以温阳散寒,除湿解痛。方中炮附子温阳散寒,薏苡仁除湿宣痹止痛,导浊阴下行而缓筋脉之拘挛,二药合用,使阳气通,寒湿去,则胸痛咳喘之症自解。16心下供热,消滞滞病。请看“心下材料”,以改善营卫之气《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇云“膈间支饮,其人喘满……木防己汤主之……木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。膈间停留有支饮,上迫于肺,肺气壅塞,故“其人喘满”;饮聚于胃,气机闭塞,故“心下痞坚”;饮聚于胃,营卫之气不能上荣于面,故“面色黧黑”;寒饮之邪留伏于中,结聚不散,故“脉沉紧”。病得之数十日,正气虚弱,故吐下之法皆不足以愈病,应扶正通阳,逐饮散结,用木防己汤。方中防己、桂枝苦辛相合,行水饮而散结气,以除心下痞坚;石膏辛凉沉降,以清郁热而镇上逆之饮邪。若病偏虚,服木防己汤后即可告愈。若偏实者,过几天后心下痞坚或喘满等症又复发,再与木防己汤又不能令愈,为药不胜病,当用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤治之。去石膏者,恐过于寒凉,不利于降