二区护理查房课件

护理查房缺血、缺氧性脑病致持续植物状态的护理病情介绍患者张兵兵，男，16岁，因右侧腕部切割伤于2021年10月6日晚入院。急诊入手术室在臂丛麻醉下行右侧腕部切割伤清创探查修复术，手术过程中患者突发口唇发绀，呼之不应，继而呼吸骤停，急行气管插管、心肺复苏术，5分钟后自主呼吸恢复，但意识未恢复，进一步脑复苏支持治疗16小时后送ICU加强监护。患者于10月7日16:30分入ICU，患者意识呈中度昏迷状态，双瞳等大等圆约3mm，对光反响迟钝。格拉斯评分5分；气管插管，自主呼吸弱，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV；全身强直-阵挛性发作频繁。生命体征观察心率118-145次/分。诊断为缺血、缺氧性脑病。经降颅压、抗癫痫、高压氧催醒治疗、脑神经营养保护综合治疗17天后，患者感觉、痛觉恢复，有伸舌吞咽动作，可转头，自动睁眼，保持睡眠-觉醒周期，但无语言、无思维、无指令动作，诊断为去大脑皮质状态，气管切开80天无并发症。80天后气管切开成功封闭，无肺部并发症。一月后开始进行坐立训练。经口可饮少量清水，大便规律，尿管拔除，带接尿器，未发生泌尿系感染。入院六月后情况：患者呈持续植物状态，以鼻饲饮食为主，经口可饮水及酸奶。家属要求自动出院。护理诊断清理呼吸道无效---与意识障碍有关。脑组织灌流异常---与脑水肿有关。营养失调---与疾病所致的代谢增加，不能由口进食有关。意识障碍---与脑代谢紊乱有关。潜在并发症---与长期卧床有关。四肢关节僵直---与四肢肌张力增高有关。一清理呼吸道无效-与意识障碍有关1气管插管的管理患者带气管插管4天，呼吸机辅助通气2天，自主呼吸弱，护理过程中需优先解决的护理问题：(1)保持呼吸道通畅；患者痰液较多，及时、有效的去除痰液，是保障有效通气的关键。吸痰时选择长于气插管2-3cm的拇指可控式吸痰管。吸痰前后给予2-3分钟纯氧，自主呼吸弱时每次吸痰时间不超过10秒。(2)保障呼吸机正常运转，及时发现并排除故障。检查各管路有无脱落、漏气、扭曲、闭塞，确保储水罐内足够水量，防止冷凝器内水量储留，调整螺纹管与气管插管的角度，以防止水倒流入气道。提出问题1：呼吸机报警示潮气量缺乏或每分通气量缺乏，应怎样处理。(3)气囊的管理。定时气囊充放气并记录时间及充气量，充气量适当，以3-5ml为宜，过少会漏气，过多会使气道粘膜受损，最好用听诊器检查有无漏气，或观察呼吸机有无潮气量缺乏。放气前吸尽气道及口咽部的痰液。(4)气道湿化。主要靠呼吸机恒温器实现，恒温器湿化可明显提高通气气流的湿度及温度，湿化效果评价可观察冷凝器内积水量，以及储水罐每日蒸发的水量。气道内滴药可作为辅助实施，滴药时速度要慢，因为机械通气过程中气道内滴药不当常发生刺激性咳嗽，增加了吸痰次数，甚至会导致血氧下降、血压升高。2气管切开后的护理患者于第5日行气管切开，完全自主呼吸，80天后拔管，气切后主要护理措施如下:〔1〕妥善固定气管套管，患者咳嗽反射恢复后，有套管脱出的可能性，每班检查系带松紧度，以容纳一指为宜。防止外管脱出。更换内套管时一定要与外套管扣卡旋紧。系带污染后勤更换。提出问题2:怎样更换系带?〔2〕套管口覆盖单层无菌湿纱布。以防止异物进入起到湿化，过滤空气的作用。〔3〕气切口周围组织感染的预防。主要原因是痰液污染。患者痰液较多，随着咳嗽反射的恢复，吸痰时，经常有痰液喷出，污染切口敷料。切口处皮肤经常受潮湿刺激，增加了感染的时机。因此，各班随时更换污染，保持敷料的清洁、枯燥，同时切口处用碘伏棉球消毒。并用无菌敷料覆盖，防止塑料气管柄与皮肤的接触，减少皮肤受潮湿刺激，降低感染时机。患者行气切75天，切口无红肿、渗出等感染现象。

缺血、缺氧性脑病早期病理改变主要表现为脑水肿。关于脑水肿的护理措施：1头部低温，以降低脑细胞耗氧量，从而减轻脑水肿。给予头戴冰帽，注意冰帽内垫小毛巾，防止冻伤耳垂，每4~6小时更换冰水，保持头部温度低于35℃，体温控制在35-36℃，每2~3小时按摩头皮，促进头皮血液循环，防止脱发。2抬高床头15~30℃，以利颅内静脉回流从而减轻脑水肿。3脱水治疗中注意应用甘露醇脱水药时，一定要快速滴入，同时严格执行脱水药间隔时间。4高压氧治疗高压氧可改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒；可降低颅内压，减轻脑水肿，从而打断了颅内压和脑水肿之间的恶性循环。治疗前要保持呼吸道通畅，吸尽痰液，将尿液倒尽。5癫痫的控制及观察：预防和治疗癫痫的发作可维持颅内压的稳定。患者前两周癫痫主要表现为全身强直-阵挛性发作，每日3~4次，每次1小时左右。密切观察发作的类型、持续时间、频率，以及瞳孔变化，尽量减小不必要的刺激和搬动。按时按量经鼻饲给予卡马西平、丙戊酸钠，经静脉泵注射咪唑达伦、肌肉注射冬非合剂、冬眠合剂时注意观察生命体征的变化。6意识、瞳孔、生命体征的动态观察：脑水肿急性期有颅内压增高的危险，假设患者昏迷程度加深，一侧瞳孔变大，血压升高，脉搏变慢，呼吸不规那么，常是颅内压增高和即将发生脑疝的先兆。应及时通知医生处理。

二脑组织灌流异常—与脑水肿有关三营养失调—与疾病所致的代谢增加，不能由口进食有关。危重患者能量消耗增加，胃肠外营养不能满足机体需要，进行胃肠内营养支持，可保障水电解质平衡，应早期给予鼻饲饮食。1胃管留置时间硅胶胃管多数学者认为每月更换一次，可实践中该患者每月更换一次都发现胃管头部变黑，后改为每两周更换一次，未发生上述现象。2鼻饲时的体位鼻饲前将床头抬高30度，可减小返流、误吸；鼻饲后保持该体位30分钟，可促进胃排空。3鼻饲温度及量温度在38~40度，温度过高，易烫伤食道粘膜，温度过低，可引起腹泻。鼻饲开始时量应少而清淡，以混合奶或肠内营养剂〔如：能全力、瑞素〕为主，进食前两天，每次50~100ML,每4小时一次，以后逐渐增多，每次包括注水在内应在200~400ML。以匀浆膳为主〔即：米饭、馒头、面条、鸡蛋、各类肉食、蔬菜、油、盐等用搅拌机打匀〕。每日进食总量为3000~4000ML.因为持续植物状态患者的能量消耗是正常人的140%~250%，足够的营养支持是患者康复的根本条件。4鼻饲本卷须知a鼻饲前后注意观察胃管是否在胃中，鼻饲前吸尽痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳，使腹内压增高引起食物返流。b鼻饲前应先回抽，观察胃液颜色及量，有无消化道出血或胃储留，〔如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000ml),应停止鼻饲。C鼻饲时速度应缓慢。D鼻饲后用温开水冲洗胃管，末端返折，用纱布包裹。E鼻饲液呈浓汁样，不能有渣滓。5长期鼻饲患者，应定期检查肝肾功能、血糖、电解质等。调整鼻饲饮食结构，纠正营养不良及电解质平衡。四意识障碍—与脑代谢紊乱有关意识的变化是危重患者病情变化的先兆，是病情观察中的重要内容。意识有两个组成局部，即意识的内容和“开关〞系统，意识的内容即大脑皮质功能活动，包括语言、记忆、思维、情感、定向力等高级思维活动；意识的开关系统即脑干网状激活系统。意识的内容及“开关系统〞任何一种受到损害，意识就会发生障碍。患者虽心肺复苏成功，但脑细胞长时间缺血、缺氧导致大脑皮质广泛受损。其功能减退或丧失。但脑干功能相对保存，经一系列综合治疗17天后表现为一种特殊类型的意识障碍，即-去皮质状态，它与昏迷不同，有睡眠和觉醒周期，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反响。脑干反射〔如光反射、角膜反射，吸允、咀嚼、吞咽、防御反射〕均存在，排便功能恢复。四肢张力增高，双上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。昏迷与几种特殊类型意识障碍的鉴别由脑器质性病变引起的特殊意识障碍分为1去皮质综合征2无动性默症3持续性植物状态。

去皮层综合症同上介绍。上肢屈曲，下肢伸直称为去皮层强直；上下肢均为伸性强直者称为去脑强直。无动性缄默症表现为脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，病人能够注视周围环境及人物，眼睛能随物体及声音的刺激而转到，貌似清醒但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，存在觉醒－睡眠周期。也叫睁眼昏迷

或最小意识状态。

持续性植物状态大面积脑损害后仅保存局部脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。脑外伤导致严重意识障碍6个月以上为持续植物状态。患者大脑低级中枢活动〔呼吸、心跳、胃肠、排泄功能〕正常，而高级中枢活动〔语言、思维、记忆、情感空白〕。植物状态的诊断标准1，有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力。

2，检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流。

3，患者无视觉、听觉反响。

4，不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形。

5，存在睡眠－觉醒周期。

6，脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在。

7，没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为。

8，血压和心肺功能良好。对意识障碍的促醒治疗也就是对缺血缺氧性脑病的病因治疗。对意识障碍的患者在高压氧及药物促醒治疗〔如纳洛酮、醒脑静、依达拉奉〕的根底上辅助给予听觉、触觉、及日常生活中各种刺激，可帮助促醒。1听觉刺激术后生命体征平稳即开始，给患者带上耳机，播放患者平时最喜欢的音乐；通过家属呼唤、陪聊，读报纸、杂志与患者沟通。据学者研究，音乐刺激不但能增强脑血流，也可使脑干网状激活系统受到刺激而促进意识水平的改变。2触觉刺激家属每日对皮肤持续性抚摸和耳垂较敏感区的按压，温水擦浴并按摩全身，热水泡脚并按压足底。后期，触摸患者可刺激睡眠觉醒及上肢不自主屈曲。3吞咽训练先向患者口中喂几滴冷开水，观察患者有吞咽动作并无呛咳时，增加喂入量，但以清水为主，待吞咽功能恢复一段时间后再喂酸奶或果汁。后期，患者吞咽功能恢复。每日可饮300~400ml液体。五潜在并发症—与长期卧床有关肺部感染.患者行人工气道75天，我们注重气道内外的感染控制，合理气道湿化，加强口腔护理。早期体位引流，肺部未发生感染。褥疮：患者从手术开始到入ICU共17小时，一直在紧张抢救中，而入ICU后又处于持续震颤中，且生命体征不平稳，使褥疮的预防护理处于次要问题，虽然预防性使用了充气式气垫床，但患者40多个小时未改变体位，致使骶尾部出现大面积水泡。泌尿系感染:患者留置导尿管50天，每日会阴护理2次，隔日膀胱冲洗1次，每周更换尿袋1次，每月更换尿管1次，每日定时夹闭尿管，每2~3小时开放，用脱水药时注意先开放尿管。留置期间未发生泌尿系感染。后改用接尿器排尿。六四肢关节僵直--与肌张力增高有关肌张力增高(常用于描述