最全癌痛指南分解

不怕疼史上最全癌痛控制指南-12-3120:25来源：丁香园作者：rio字体大小-|+癌症有关疼痛（cancerpain）是指肿瘤直接引发的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症有关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。近期，AnnalsofOncology公布了最新的《癌症疼痛临床控制指南》，该指南从癌症疼痛的病因、分级评定、药品和治疗手段选择等多角度进行了全方面介绍。癌症疼痛的病因统计显示，治愈性癌症幸存者的疼痛患病率为33%，抗肿瘤治疗中患者的患病率为59%，转移性、晚期或末期癌症患者的疼痛患病率为64%。癌症幸存者慢性疼痛进展的重要影响因素，涉及化疗源的周边神经性病变、辐射诱导性神经丛病变、放射治疗后继发性慢性盆腔痛和术后疼痛。某些特定类型癌症患者的疼痛患病率特别高，例如胰腺癌（44%）、头颈癌（40%）。另外，最新研究显示，任何阶段（早期或转移）癌症患者均伴有不同类型的疼痛或疼痛综合症（表1），并且56-82.3%患者的病情无法得到有效治疗。表1.癌症患者的疼痛因素最新研究显示淋巴瘤和白血病患者的疼痛症状并非仅存在生存期的最后几个月（83%），而是在诊疗和急性治疗过程中就出现了，这与先前报道不符。尽管现在有诸多用于评定和治疗癌症有关疼痛的指南，但是疼痛仍然是一种全球性公众健康问题，严重影响实体瘤和血癌患者的生活质量。癌症疼痛的等级评定患者的疼痛评定需要根据诊疗和治疗方案的需要进行分类。表2是患者疼痛全方面评定的指南。定时进行疼痛自我报告，是疼痛症状有效性、个性化治疗的第一步。最惯用的疼痛评级原则如图1所示，视觉模拟评分（VAS）、口述描绘评分法（VRS）和数值评定量表(NRS)。表2.癌症患者的疼痛全方面评定指南图1.最惯用的疼痛评预计表。疼痛的评定成果会影响患者的治疗方案。疼痛普通指患者由于进行性组织损伤而产生的痛觉反映，例如躯体性、脏器性或神经性。研究发现，大多数晚期癌症患者普通伴有两种以上病因不同的癌症有关疼痛。69%患者的疼痛症状甚至会影响机体的正常功效。癌症疼痛的临床控制原则（1）应事先告知患者，在疾病进展或治疗的哪些阶段可能会出现何种程度的疼痛。应激励患者与医生或护士沟通他们的疼痛症状、治疗效果和副作用。患者参加疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治疗成果。（2）避免出现「按点服药」的状况，在治疗中应充足考虑药品的半衰期、生物运用度和作用时间。（3）药品处方必须简朴易行，能够由患者或家眷独立完毕，特别是患者在家治疗时。口服药品是最适宜的治疗途径，应将其作为首选方案。（4）暴发性疼痛（BTP）评定和治疗的定义是「可控制基线疼痛水平之上的短期暴发」。典型的暴发性疼痛涉及中度到重度，发病快速（几分钟）和持续期短（平均30分钟）。（5）根据患者需要，调节药品的剂量、类型和给药途径。受患者疼痛强度的影响，需及时调节镇痛药品的剂量和类型以平衡疼痛缓和和副作用。患者的药品剂量应当是常规的一日剂量。阿片类药品应避免口服摄入，由于它会引发呕吐、肠阻塞、吞咽困难等。癌症疼痛的三级控制1986年，世界卫生组织（WTO）公布了一项癌症疼痛治疗方略，该方略基于非阿片类药品、阿片类药品、强阿片类药品的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经公布了20年，WTO癌症疼痛缓和方案仍旧是疼痛控制的重要参考根据。根据WTO指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓和能力将其划分为轻度、轻度-中度、中度-严重三个级别。阿片类止痛药能够与非阿片类药品联合使用，如扑热息痛或非甾体类抗炎药（NSAIDs）（图2）。图2.癌症疼痛的治疗1.轻度疼痛治疗轻度疼痛治疗的止痛药品涉及非阿片类止痛药品（对乙酰氨基酚/扑热息痛）或非甾体抗炎药。单剂量研究显示，非甾体抗炎药的癌症疼痛控制效果优于安慰剂。扑热息痛和非甾体抗炎药是公认的癌症疼痛治疗药品，无论是WTO指南划定下何种程度的疼痛。现在，尚无证据显示某种非甾体抗炎药的安全性或有效性优于其它药品。一项随机临床实验显示，扑热息痛能够改善癌症患者的疼痛症状和生活质量。另外，非甾体抗炎药与WHO疼痛三阶梯治疗阿片类药品联合能够提高疼痛缓和效果或减少阿片类药品的剂量规定。如果长久使用非甾体类抗炎药或环氧化酶-2（COX-2）选择性克制剂药品，需要进行定时的监测和给药方案调节，由于该类型会引发严重的毒性反映，例如胃肠道出血、血小板功效障碍和肾功效衰竭。另外，选择性COX-2克制剂还可能会增加血栓性心血管不良反映的风险。2.轻度-中度疼痛治疗普通，轻度-中度疼痛患者治疗普通采用联合给药方案，涉及对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药品（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。WTO疼痛阶梯治疗的第二步药品使用方案有几个争议的方面。首先，弱阿片类药品的功效没有一种明确证据，由于临床随机对照实验成果显示，单独用药时弱阿片类药品与非阿片类止痛剂的药效没有明显差别。现有的临床数据并局限性以支持WTO梯度第一步和第二步治疗效果的差别。研究显示，对大多数患者WTO梯度第二步治疗的药效普通仅能持续30～40天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不抱负，而非副作用的出现。另首先，另一种限制弱阿片类药品使用的因素是「天花板效应」，即超出某个阈值剂量后不仅无法增加药品的有效性，反而会促使副作用的出现。因此，大量医务工作者建议废除WTO梯度第二步治疗，方便治疗时更早地引入低剂量吗啡。亟需开展一项临床随机对照研究，分析解决WTO第二步治疗的有关问题，由于现在数据局限性以支持用修正的「梯度二步治疗」或口服曲马多替代可待因/扑热息痛，用作癌症患者轻度-中度疼痛治疗的常规药品。3.中度-重度疼痛治疗强阿片类药品重要用于治疗中度-重度癌症有关疼痛。在某些国家，患者由于法规而无法使用阿片类止痛药缓和疼痛。吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最惯用的阿片类药品。近年来，有些国家奥施康定、芬太尼、丁丙诺啡的用量逐年增加。然而，从有效性和耐受性角度考虑，数据并局限性以支持其它的阿片类药品优于吗啡。研究证明，有些新型阿片类止痛药（如羟考酮/纳洛酮组合）在临床应用中更有效、潜在副作用更少，但与否合用于肿瘤患者仍需研究。自1977年来，口服吗啡成为慢性癌症相似中度-重度疼痛治疗的首选药品，由于它的止痛效果好、耐受性好、使用简朴并且便宜。另外，吗啡是WTO基本药品目录中唯一用于成人和小朋友疼痛控制的阿片类镇痛药。4.阿片类药品副作用的控制许多患者会出现不良反映，如便秘、恶心/呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统（CNS）毒性（嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药品诱导性痛觉过敏/触诱发痛）。有时，减少阿片类药品的用药剂量能够减少患者不良反映的发病率和严重程度。另外，能够通过使用共止痛药品或替代性疗法（神经阻滞或放射治疗）实现。其它方略涉及，服用止吐药治疗恶心、泻药治疗便秘、镇静剂治疗困惑、精神刺激剂治疗嗜睡等。然而，由于某些副作用可能由有毒代谢物积累引发，能够使用其它类型的阿片激动剂，从而达成充足止痛效果而不会产生相似的毒副作用。例如，由有毒代谢物积累引发的中枢神经系统毒性症状（如阿片类药品诱导性痛觉过敏/触诱发痛和肌肉阵挛性抽搐）。有证据表明，哌醋甲酯能够治疗阿片类药品有关中枢神经系统症状。现在不推荐其它的个体药品用于治疗中枢神经性副作用。减少用药剂量或更换阿片类药品类型是一种有效的方式，用于缓和精神错乱、幻觉、肌阵挛和痛觉过敏。阿片类药品有关便秘的治疗，建议定时服用泻药以防止和控制便秘。甲基纳曲酮皮下注射重要用于治疗传统泻药耐受性的阿片类药品有关的便秘。纳洛酮是一种短效的阿片类药品拮抗剂，通过静脉输液治疗逆转阿片类药品过量造成的严重不良反映。胃复安和抗多巴胺药品重要用于治疗阿片类药品有关的恶心/呕吐。何为暴发性疼痛（breakthroughpain，BTP）文献调研发现，暴发性疼痛尚无公认的定义、分类和评定手段。这是暴发性疼痛发病率从19%～95%大范畴波动的重要因素。暴发性疼痛可用药品治疗选择涉及：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡（IRMS），鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药品。某些随机临床对照实验，研究了口腔黏膜枸橼酸芬太尼（OTFC）给药、鼻内芬太尼喷雾（INFS）给药、芬太尼颊片给药、口服吗啡在暴发性疼痛治疗方面的疗效。近期，芬太尼果胶鼻喷雾剂（FPNS）的开发优化了芬太尼在鼻粘膜的吸取率。一项随机对照实验，相比安慰剂，芬太尼果胶鼻喷雾剂有更加好的止痛效果，5分钟后疼痛缓和，10分钟后疼痛缓和明显。速释性阿片类药品重要用于治疗加重期的可控暴发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的暴发性疼痛症状（例如运动疼痛、吞咽疼痛），服药需先于疼痛的发生最少20分钟。相比口服吗啡，静脉注射阿片类药品、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药重要用于缓和短期内的暴发性疼痛症状。癌症有关骨痛的治疗骨痛治疗应当参考算法1镇痛药品的使用原则。另外，骨痛控制还能够采用将止痛药品与放射治疗、放射性同位素和靶向治疗联合（图3）。图3.骨转移疼痛的治疗1.放射治疗放射治疗在治疗骨转移和转移性脊髓压迫症（MSCC）有关的疼痛领域有特殊的功效。随机前瞻性实验表明，放射治疗能够缓和60-80%患者的疼痛症状。美国放射肿瘤学协会（ASTRO）对骨转移有关疼痛治疗，根据疼痛级别给出了不同的方案，涉及10×3Gy、6×4Gy、5×4Gy和8-Gy单剂量。立体定向放射治疗已成为一种新的治疗选择，它普通采用单剂量（10～16Gy）或低分割（3×9或5×6-8Gy），避免过分照射肿瘤周边的正常组织，例如椎骨或脊髓。2.靶向治疗（1）二膦酸盐。二磷酸盐（BPs）是癌症患者高血钙症和骨有关事件（SREs）治疗的原则药品之一。数据显示，二磷酸盐能够有效缓和实体瘤和多发性黑色素瘤骨转移所带来的骨痛。然而，二磷酸盐治疗方案并不是一种疼痛缓和治疗的替代性方案。二磷酸盐第一次静脉注入后，疼痛出现、甚至会加强，止痛药品（如扑热息痛）剂量增加是有必要的。二磷酸盐治疗开始前有必要进行防止牙科检查。（2）狄诺塞麦。狄诺塞麦（denosumab）是一种靶向RANK配体的克制剂，重要用于防止癌症患者的骨有关事件。临床研究发现，相比唑来膦酸，狄诺塞麦能够延缓乳腺癌或去势治疗耐受性前列腺癌骨转移患者骨有关事件的出现。从疼痛治疗成果分析，相比唑来膦酸，狄诺塞麦能够延缓中度-中度疼痛的发生并减少止痛药的使用量。但是，狄诺塞麦治疗开始前也需要进行防止牙科检查。神经性疼痛（neuropathicpain）尽管神经性疼痛在癌症患者中较为常见且难以治疗，但是有关神经性疼痛发病率的文献并不多。神经性疼痛普通由肿瘤浸润和副癌或治疗诱导性多神经病造成，能够借助阿片类药品单独±辅助药品进行治疗。证据显示，非癌症患者神经性疼痛的病理机制可能与癌症患者神经性疼痛相似。有证据表明，三环类抗抑郁药和抗痉挛的药品能够有效治疗神经性疼痛。对伴有神经性疼痛的癌症患者来说，非阿片类药品和阿片类止痛药能够与三环类抗抑郁药或抗惊厥药品联合使用（图4）。图4.神经性疼痛的评定与治疗但是，在治疗过程中需要定时监测药品的的疗效和耐受性。在神经压迫状况下，患者应考虑使用类固醇。研究显示，相比安慰剂，成人静脉注射利多卡因和口服美西律能够有效克制神经性疼痛。顽固性疼痛的侵入性控制大概10%伴有疼痛的癌症患者无法通过口服或注射镇痛药品进行治疗。介入技术（神经阻滞和鞘内给药）能够有效控制常规方略无法治疗和受副作用剂量限制的顽固性疼痛，该技术普通以单一疗法进行或与其它系统性疗法结合。从口服到硬脊膜外或持续皮下给药，吗啡的药效和副作用均得到有效改善。1.鞘内药品输送脊髓阿片类药品重要通过与胶状质的μ受体结合发挥作用，能够通过硬脊膜外途径给药或鞘内经皮导管、植入性抽运器途径给药（图5）。图5.顽固性疼痛的鞘内注射治疗脊髓途径能够减少阿片类药品的用药剂量：如果阿片类药品通过硬脊膜外途径给药，20%～40%剂量就能够产生等效的止痛效果；如果采用囊内途径给药，10%剂量就能够产生等效的止痛效果。阿片类药品的鞘内给药需要考虑患者疼痛的解剖位置：头颈部、上下肢、躯干。完全植入性系统能够减少感染风险，但定位比较复杂。这些介入技术并不适合感染、凝血障碍或生存期短的患者。2.周边神经阻滞周边神经疼痛、病理性骨折或血管闭塞等并发症造成的疼痛，能够通过周边神经阻滞或神经丛阻滞进行治疗。然而，周边神经阻滞并不是疼痛的重要治疗方式，它经常与止痛药联合用来缓和是术后疼痛。靶向周边神经的神经崩解剂会升高神经炎的发病率，如果患者预后良好，神经炎比原先的疼痛更难治疗。3.神经崩解阻滞神经崩解阻滞仅合用于那些预期寿命短的患者，由于阻滞时间普通持续3～6月。对交感神经系统来说，神经崩解阻滞普通作为辅助治疗药品以减少口服或肠外止痛剂的用药剂量，由于内脏疼痛机制十分复杂且随疾病进展发生变化。上级下腹神经丛阻滞、奇神经节阻滞分别用来缓和骨盆疼痛或会阴部疼痛。腹腔神经丛阻滞术重要用治疗胰腺癌造成的内脏疼痛。4.腹腔神经丛神经松解术腹腔神经丛阻滞（CPB）重要用于因上腹部或胰腺癌症所造成的内脏疼痛；该技术能够有效控制疼痛并减少药品用量及其副作用。腹腔神经丛阻滞的操作技术可能会影响疼痛